社区卫生服务机构现况调查表

社区卫生服务机构现况调查表

社区卫生服务机构现况调查表编号

县中心卫生机构负责人（签字）：

负责人电话：负责人电子邮箱：

各机构负责同志：

您好！为了解我省社区卫生服务机构基本情况，为今后发展战略和管理政策的制定提供基础参考数据，我们开展本次调查。本次调查完全是研究的需要，请不必有任何顾虑。希望您根据本机构的实际情况填写各项内容，配合我们完成此项研究。选择题请在题目后面的括号中填写正确答案的题号；填空题请在横线上填上相应的数据。请按照调查表的要求，每一个指标必须填写，不得空项，没有的请划“/”。谢谢！

某省卫生与计划生育委员会基层卫生处1.基本情况

1.1本机构的注册名称是：

1.2是否取得医疗机构执业许可证？（）（1）是（2）否

1.3是否为独立法人？（）（1）是（2）否

1.4主办单位是：（）（1）政府（2）企业单位（3）事业单位（4）社会团体（5）其他社会组织（6）个人

1.5隶属单位：（）（1）一级医院（2）二级医院（3）三级医院（4）其他：

1.6经济类型是：（）（1）国有（2）集体（3）私有（4）其他：

1.7是否为城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构？（）（1）是（2）否

1.8本机构建立时间：年月日（以卫生行政部门批准时间为准）

1.92013年年底辖区内服务人口数为人。

1.102013年辖区内居民年平均收入元。

1.11服务半径：公里

2.房屋设备

2.1 2013年年底业务用房使用面积：平方米

2.2 业务用房来源是：（）

（1）政府免费提供（2）其他部门免费提供（3）租赁，政府提供全部租金（4）租赁，政府提供部分租金（5）租赁，享受到优惠政策，自筹全部租金（6）租赁，未享受到优惠政策，自筹全部租金（7）原来自有房屋（8）新购自有房屋（9）其他：

2.3 若业务用房是自购或租用，其资金来源是：（）

（1）政府全部提供（2）政府部分提供（3）本单位自筹

2.4 若业务用房是租用，2013年每平方米租金是：元

2.5 基本设备（请将具备的设备前的方框□用■置换，例如，如果具备心电图机，则■心电图机）

2.6 2013年共有药品种，其中中成药/藏药种，中药饮片种

2.7 2013年编制床位数张，实际开放床位数张

2.8 2013年观察床位数张

2.9 2013年年底固定资产总金额是万元

2.10 是否有设有独立工作区的诊室？（）（1）是（2）否

3. 人员和管理

3.1 参加过全科医师岗位培训的共有人；获得岗位培训合格证书的共有人3.2 参加社区护理培训的共有人；获得岗位培训合格证书的共有人

3.3 是否实行全员聘任制度？（）（1）是（2）否

3.4 是否实行公开招聘制度？（）（1）是（2）否

3.5是否实行竞争上岗制度？（）（1）是（2）否

4.2013年服务情况

其他工作及数量：

5.政策制度

5.1 是否实行国家基本药物制度？（）（1）是（2）否

5.2 是否实行药物零差率销售制度？（）

（1）全部实行（2）仅基本药物实行（3）没有实行选（2）、（3）项的原因：5.3 是否实行绩效工资制度？（）

（1）全部实行（2）部分实行（3）没有实行选（2）、（3）项的原因：

5.4 是否实行社区首诊制度？（）

（1）全部实行（2）部分实行（3）没有实行选（2）、（3）项的原因：

5.5 是否实行收支两条线管理？（）

（1）全部实行（2）部分实行（3）没有实行选（2）、（3）项的原因：

5.6 是否实行医药分开或药房托管制度？（）

（1）全部实行（2）部分实行（3）没有实行选（2）、（3）项的原因：