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个案护理报告模板

.护理专业生产实习个案护理报告学生姓名：指导老师：

实习医院：

临床科室：

完成时间：

文题：

高血压患者的护理

一、引言（简明阐述该疾病的特点及流行病学状况，说明完成此报告的目的及意义，字数不超过XXXX年上升，XXXX年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18. 8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万人，同时，高血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化。在这种情况下，高血压患者的护理就显得尤为重要，既可以为高血压患者的康复做出很大的帮助，同时还可以为我国提高防治、治愈高血压患者有所贡献。

二、评估Part 1 患者基本情况患者姓名：

年龄：

60 性别：

男入院时间：

XXXX年上升，XXXX年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18. 8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数

增加约7 000多万人，同时，高血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化。在这种情况下，高血压患者的护理就显得尤为重要，既可以为高血压患者的康复做出很大的帮助，同时还可以为我国提高防治、治愈高血压患者有所贡献。

二、评估Part 1 患者基本情况患者姓名：

年龄：

60 性别：

男入院时间：

XXXX年，再发加重1月当前医疗诊断和现病史：

诊断：

1高血压Ⅱ级，高危2高血压肾病3双下肢动脉粥样硬化现病史：

患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。

患者未予以重视，近日症状加重，XXXX年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。患者未予以重视，近日症状加重。Part 2 身体评估生命体征（时间：16:38:14）体温：

36.6℃脉搏：

57次/分呼吸：

XXXX年，再发加重1月当前医疗诊断和现病史：

诊断：

1高血压Ⅱ级，高危2高血压肾病3双下肢动脉粥样硬化现病史：

患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。

患者未予以重视，近日症状加重，XXXX年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。患者未予以重视，近日症状加重。Part 2 身体评估生命体征（时间：16:38:14）体温：

36.6℃脉搏：

57次/分呼吸：

20次/分血压：

138/86mmHg 以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打钩：

一般整体外观（）：

皮肤（）：

头颈部，包括眼、耳、鼻（）：

呼吸系统（）：

心血管系统（）：

升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能降低。

双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。神经系统（）：

内分泌系统（）：

甘油三酯1.89mmol/L泌尿系统（）：

尿蛋白（+++），24小时蛋白定量示：

160mg/dl：此外，在心理状况方面，要保持良好乐观的心态，避免各种各样的心理悲观；最后，患者出院后要积极进行各种各样的适当锻炼，根据病情可选择慢跑、健身操、太极拳等有氧运动，避免竞技性运动和力量型运动，提高身体素质。

八、护理体会如何做一名合格而优秀的护理人员？如何在患者复杂而又难以理解的需求中准确的把握患者的真正需求？如何与患者及其家属进行有效及时的沟通？这些，都是护理工作中无法回避的重要问题，也是护理中决定护理质量和效果的关键因素所在，一次成功的护理，必然是要兼顾这几各方面的。通过此次的护理，我由最初的手忙脚乱到最后的得心应手以及和患者及其家属良好而和谐的关系，都让我感触颇深。以往，我们流连于学校的殿堂中，对于实际中的问题缺乏理性的认识和解决能力，而通过这一次实习，我则真正的成为了一名护理人员。此次护理让我又一次深泺的感受到了护理人员责任心和细心的重要性，对于我们的工作而言，如果我们不能够具有高超的责任心和细致的耐性，那么，我们就无法为患者提供无微不至的服务，同时，我们就不能够在患者最需要的时候提供相应的服务。对于高血压患者来说，做好护理更是离不开责任心和细心，因为这一类患者往往会伴随着昏迷等其他症状，所以在入院的时候，我们要及时的帮助医生进行病床安排整理等，同时还要对患者的家属

进行安抚。此外，在入院后，我们更要投入巨大的精力去关心照顾患者，包括时刻注意患者的血压变化和服药状况，这种种付出虽然辛苦，但是当看到患者日益康复时；

当患者的感激之情溢于言表时，我们所有的付出都成为了应然，因为这是我们的责任，也是我们实现自我价值的一种方式。并且，此次护理也让我进一步认识到了自己的不足，虽然自己对于自己的专业知识有了牢固的掌握，但是自己的经验还是有些欠缺，在与患者进行沟通时有时无法准确的揣摩患者的意图，这为我的护理工作带了一定的干扰。因此，在今后的学习和工作中，我应该进一步加强实践经验的积累和总结，同时向老师和前辈们请教一些技巧，只有这样，在今后的工作中才能做一名优秀的护理人员。最重要的是，经过这次的护理，让我对于自我的能力和不足有了明确的走位和了解，也让我对于自己将来在护理工作方面的发展有了进一步明确的规划，‘实践出真知’这句话并不是一句刻板的教条，而是在实践中总结出来的一条真理，通过此次的护理实践，我进一步的领会了这句话参考文献：【1]刘国仗，马文君．高血压诊断和治疗研究进展中[J].华心血管病杂志，2003，31(8) ：

50-最后，患者出院后要积极进行各种各样的适当锻炼，根据病情可选择慢跑、健身操、太极拳等有氧运动，避免竞技性运动和力量型运动，提高身体素质。

八、护理体会如何做一名合格而优秀的护理人员？如何在患者复杂而又难以理解的需求中准确的把握患者的真正需求？如