臂丛神经阻滞ppt课件
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掌侧观
背侧观
.
包绕臂丛神经的组织
.
正中神经的分布
背侧观 掌侧观
.
正中神经和桡神经
背侧观 掌侧观
.
正中、桡神经和肌皮神经
背侧观 掌侧观
.
腋神经的分布
背侧观 掌侧观
.
上肢所有神经的分布
掌侧观
.
上肢运动的神经支配
.
臂丛神经阻滞的入路
1. 腋路 2. 锁骨下入路 3. 锁骨上入路
Kulenkampff
.
膈肌收缩 — 针尖位置过浅，且偏内侧
.
以下肌肉收缩说明针尖位置不好
.
超声引导：解剖示意图
.
不同进路超声探头放置的位置
1. 肌间沟入路 2. 锁骨上入路 3. 锁骨下入路 4. 腋窝入路 5. 肱骨中段入路
.
超声探头的位置
.
超声下臂丛神经的定位
.
平面内进针
.
注入局部麻醉药
短时间手术：1.5%利多卡因（含1:40万肾上腺素） 长时间手术
4. 锁骨上血管旁入路
Winnie & Collins
5. 肌间沟入路
Winnie
.
四种阻滞方法的比较
肌间沟入路 锁骨上入路 锁骨下入路 腋窝入路
适应症 缺点 并发症
肩部、锁骨和 上臂近端手术
臂丛神经置管
肱骨中段以下 上肢完全阻滞
肘部以下 臂丛神经置管
同锁骨下入路
尺神经支配区 域阻滞缺失
缺乏超声引导 阻滞较难
平卧，头转向对侧 穿刺点：C6 水平肌间沟 进针方向（Winnie） 神经刺激器的设置
初始：1 Hz，1 mA 降低：0.2 ~ 0.4 mA
明确目标肌肉的收缩 注药1mL，观察肌肉收缩消失 注药前回抽，分次注药法 掌握药物的浓度
.
神经刺激后应该获得的肌肉运动
肌皮神经 — 肱二头肌 桡神经 — 肱三头肌 腋神经 — 三角肌 胸神经成分 — 胸大肌
.
Classic Technique
体位
去枕平卧
进针点
锁骨中点上方1cm 锁骨下动脉外侧
进针方向
与中线平行 大致同侧足跟方
向
触及第一肋骨后
扇形扫描
.
Classic Technique
.
Classic Technique
.
经典锁骨上臂丛阻滞的进针方法
.
Perivascular Technique, Landmark
.
颈部
肌间沟：干（上、中、下） 锁骨上：干和股之间 分出：肩胛上神经
锁骨下
股（前、后） 束（内、外、后） 分出：腋神经、肌皮神经、肩
胛下神经、胸背神经、上臂内 侧皮神经和前臂内侧皮神经
腋窝
终末神经
正中神经 桡神经 尺神经 肌皮神经
上肢的感觉神经支配
.
上肢感觉的神经节段分布
.
Plumb – Bob Technique
.
Surface landmark Technique
斜方肌
胸锁乳突肌
.
锁骨上入路：Plumb – Bob法视频
操作要点
去枕平卧，头转向对侧 确认进针点
胸锁乳突肌后缘 锁骨上1cm
进针方向应与床垂直 获得理想的肌肉抽搐 如果没有异感或肌肉抽搐
超过94%，而且并发症发生率很低
.
锁骨上阻滞的部位：干、股之间
.
臂丛神经在锁骨下动脉 的后、外和上方
锁骨上臂丛神经阻滞的局部解剖
1. 前斜角肌 2. 中斜角肌 3. 锁骨下动脉 4. 肩胛舌骨肌 5. 血管神经鞘 6. 颈内静脉 7. 颈总动脉
.
锁骨上区域与臂丛神经相关的组织
.
锁骨上入路的最佳定位方法 — 超声引导
外科手术 放疗后 创伤
.
肌间沟臂丛神经阻滞 — 体位
去枕平卧位，头转向对侧。抬头，深吸气使肌肉标志更加清楚
.
扪摸肌间沟
.
第六颈椎水平的肌间沟为穿刺点
.
放置体位
定位肌间沟
定位肌间沟的下段
确定穿刺点
注意穿刺针的方向和角度
穿刺针向内，向尾侧30 ~ 40°同时略向后
.
肌间沟入路操作视频
操作要点
经包裹在筋膜鞘内 在下行过程中不断组合，形成干、股、束，
并不断发出终末神经纤维
.
臂丛神经的根、干、股和束结构
.
终末神经的来源
脊神经根C5 ~ T1组成
上干（C5 和 C6）：发出肩胛上神经（C5 ~ 6） 中干（C7） 下干（C8 和 T1） 每一个干都发出
前股
外侧束（上、中干的前股合并组成）
.
星状神经节阻滞
.
迷走神经和喉返神经阻滞
.
注意事项
肌间沟入路完成肩部和锁骨手术时联合颈浅丛 （锁骨上神经）阻滞效果更好
部分手术还应该阻滞肩胛上神经 即使臂丛神经阻滞十分完善
施行肩部手术时病人仍然会感到不适 臂丛神经阻滞复合全身麻醉是最佳选择！ 术后可采用置管后连续臂丛阻滞镇痛
.
肌间沟置管连续臂丛神经阻滞
.
超声引导喙突水平锁骨下入路
.
超声引导喙突水平锁骨下入路的影像
.
神经刺激器穿刺的解剖标志
.
锁骨下臂丛神经阻滞的穿刺点
喙 突 入 路 （ the coracoid approach first described by Whiffler in 1981 and later redefined by Wilson, Brown et al in 1998 ）
.
理想的肌肉运动
肌皮神经阻断后还需要重新定位，获取正中、桡神经或尺神经的刺激
.
改良的锁骨下入路臂丛神经阻滞
左图：1. 胸骨上切迹 2. 肩峰 3. 1和2连线的中点，即穿刺点 右图：1. 肩峰腹侧突 2. 喙突 3. 肱骨 4. 肩胛骨
.
垂直锁骨下臂丛神经阻滞
直接在锁骨下进针，进针方向必须绝对垂直手术床。进针深度2 ~ 4 cm。
.
锁骨下入路是臂丛置管的最佳途径
.
锁骨下臂丛神经阻滞的范围
.
并发症
Horner症 膈神经麻痹 刺破血管 气胸
.
腋路臂丛神经阻滞
.
适应证和禁忌证
适应证
肘部、前臂和手部的手术 臂丛神经置管镇痛
禁忌证
创伤病人，不能外展上肢
并发症
损伤腋动脉可引起血肿
.
腋窝神经的排列
1. 肌皮神经 2. 正中神经 3. 腋动脉 4. 尺神经 5. 外侧束
.
肱二头肌收缩 — 上干肌皮神经成分
.
肌皮神经在上干的位置
.
肱三头肌收缩 — 上干桡神经成分
.
桡神经成分在上干的位置
.
三角肌收缩 — 上干腋神经成分
.
臂丛神经上干 — 腋神经成分
.
胸大肌收缩 — 上干胸神经成分
.
刺激上干 — 胸大肌收缩
.
肩胛后肌肉群收缩 — 针尖过深，且偏外侧
.
斜方肌收缩 — 针尖过深
臂丛神经阻滞
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
交流内容
臂丛的解剖 肌间沟入路臂丛神经阻滞 锁骨上入路臂丛神经阻滞 锁骨下入路臂丛神经阻滞 腋路臂丛神经阻滞
.
臂丛神经的解剖
.
来源和组成
臂丛神经的变异很多 主要来源于C5 ~ T1的脊神经根前支
C4和T2也可以加入
出椎间孔后行走于前、中斜角肌之间 椎前筋膜包围前、中斜角肌，并将臂丛神
硬膜外或蛛网膜下腔阻滞 血压降低，心动过缓（Bezold-Jarisch reflex）
清醒坐位的肩关节手术病人 Beta受体阻滞剂可以预防
血管内误注
椎动脉或颈静脉
Horner’s 综合征和声音嘶哑 神经损伤：外科手术也容易损伤臂丛神经
.
阻滞膈神经：发生率接近100%
.
硬膜外或列
.
腋窝内神经变异很多！
.
超声引导腋路臂丛神经阻滞
.
超声图像
.
神经刺激器腋路定位和阻滞臂丛神经
.
神经刺激器定位放置导管镇痛
.
腋路臂丛神经阻滞范围
.
1. 穿刺针进针较深 2. 需要深度镇静 3. 肌皮神经可能遗漏
1. 受体位限制
2. 需要单独阻 滞肌皮神经
蛛网膜下腔注药
椎动脉注药
气胸
膈神经阻滞
刺伤锁骨下血管 刺伤腋血管
.
问题
1. 臂丛神经由哪些神经根组成？这些神经根又组成了哪些干？ 2. 最早从上干发出哪根神经？ 3. 每个神经干又发出几个股（divisions）？ 4. 有几个神经束？说出他们的组成来源。 5. 腋神经从哪个束发出？哪个进路不能阻滞腋神经？ 6. 肌皮神经从哪个束发出？哪个进路容易遗漏肌皮神经？ 7. 臂丛神经有纤维成分支配胸部肌肉吗？ 8. 说出桡神经、正中神经和尺神经分别来自于臂丛神经的哪些神经束？ 9. 支配上臂和前臂内侧感觉的神经是哪两根？ 10. 刺激桡神经、正中神经、尺神经、腋神经和肌皮神经后分别出现什么样的
▪ 肌皮神经（C4 ~ 7）和外侧胸神经
内侧束（下干的前股组成）
▪ 尺神经（C7, 8, T1）、内侧胸神经、前臂内侧皮神经和上臂内侧皮神经
外侧束和内侧束共同组成正中神经（C 5 ~ 8, T1）
后股
后束（上、中、下三干的后股合并组成） ▪ 后束：桡神经（C 5 ~ 8, T1） 、腋神经（C 5, 6）、肩胛下神经和胸背神经
.
锁骨下入路臂丛神经阻滞
.
适应证和禁忌证
适应证
肩关节以下的上肢手术（上臂远端、前臂和手部） 术后连续臂丛神经阻滞镇痛
禁忌证
胸廓畸形 局部解剖异常
锁骨和肩胛骨骨折或骨折后畸形愈合 锁骨外科手术后 胸部外伤
穿刺侧异物
起搏器 锁骨下静脉置管后等
.
超声引导下近端锁骨下入路
.
超声引导下锁骨下入路臂丛阻滞
运动反应？
.
肌间沟入路臂丛神经阻滞
神经刺激器定位 超声定位
.
肌间沟入路臂丛神经阻滞的适应证
适应证
肩部手术、上臂近端和锁骨外侧的手术 联合尺神经阻滞后可以行前臂和手部手术 置管后术后连续臂丛阻滞镇痛
主要阻滞水平
臂丛神经的上干和中干
.
肌间沟入路臂丛神经阻滞的禁忌证
1. 颈部感染 2. 对侧喉返神经麻痹 3. 对侧膈神经麻痹 4. 抗凝和溶栓治疗 5. 颈部解剖变异
.
肌间沟置管连续臂丛神经阻滞
.
锁骨上入路臂丛神经阻滞
神经刺激器定位 超声定位引导法
.
锁骨上入路臂丛神经阻滞的适应证
适应证
肩部以下的上肢手术 包括肱骨、肘部、上臂和手 肩部手术则首选肌间沟入路，或锁骨上＋颈浅丛
阻滞部位
臂丛神经干的远端和股的近端
阻滞十分完全，被称为是上肢的“腰麻” 在超声引导下成功率很高。即使在肥胖病人，成功率也
进针角度：45 ~ 60°，方向：对准腋窝之腋动脉
.
近端锁骨下定点和进针：影像
.
上述两种进针方法的问题
阻滞部位不是股而是神经束
肌皮神经已经离开血管神经鞘 腋神经也不在血管神经鞘内
多点刺激和注药可以获得更好的阻滞效果 获得以下神经的收缩，应注意
肌皮神经：注药5 ~ 10ml后重新定位，针尖应偏向尾侧 腋神经：重新定位，偏向尾侧 胸部神经：针尖太浅，继续前进
近端锁骨下入路（Proximal infraclavicular approach, Borgeat）
.
喙突入路（Coracoid approach）
.
仅仅获得肌皮神经的阻滞是不够的
.
喙突入路定点和进针
.
喙突入路定点和进针：影像
.
Proximal infraclavicular approach
布比卡因
麻醉：0.25 ~ 0.375% 镇痛：0.125 ~ 0.25%
罗哌卡因
麻醉：0.375 ~ 0.5% 镇痛：0.2%
可加入肾上腺素、地塞米松和吗啡
.
肌间沟入路 — 局部麻醉药的扩散
.
肌间沟臂丛神经阻滞的范围
.
肌间沟入路的并发症
膈神经阻滞
发生率几乎100% 肺功能差的病人可发生呼吸困难
向头侧和尾侧扇形探测 ±20°
如果碰到动脉，则应向外调 整进针方向
.
刺激桡神经后的肌肉运动
肱三肱头三肌头收肌缩收缩
上臂、前臂的伸肌收缩
.
刺激肌皮神经后肌肉运动
肱二头肌收缩
.
刺激正中神经的肌肉反应
.
刺激尺神经的肌肉反应
.
锁骨上入路局麻药的扩散
.
锁骨上入路臂丛神经阻滞效果
.
并发症
气胸 膈神经麻痹 Horner症 损伤血管，如锁骨下动脉 喉神经麻痹
.
锁骨上入路的最佳定位方法 — 超声引导
.
锁骨上入路的最佳定位方法 — 超声引导
.
锁骨上入路的最佳定位方法 — 超声引导
.
锁骨上入路 — 定位方法
Classic Technique Perivascular Technique ( Winnie ) Plumb-bob Technique（Brown） Surface Landmark Technique（Bupre）
背侧观
.
包绕臂丛神经的组织
.
正中神经的分布
背侧观 掌侧观
.
正中神经和桡神经
背侧观 掌侧观
.
正中、桡神经和肌皮神经
背侧观 掌侧观
.
腋神经的分布
背侧观 掌侧观
.
上肢所有神经的分布
掌侧观
.
上肢运动的神经支配
.
臂丛神经阻滞的入路
1. 腋路 2. 锁骨下入路 3. 锁骨上入路
Kulenkampff
.
膈肌收缩 — 针尖位置过浅，且偏内侧
.
以下肌肉收缩说明针尖位置不好
.
超声引导：解剖示意图
.
不同进路超声探头放置的位置
1. 肌间沟入路 2. 锁骨上入路 3. 锁骨下入路 4. 腋窝入路 5. 肱骨中段入路
.
超声探头的位置
.
超声下臂丛神经的定位
.
平面内进针
.
注入局部麻醉药
短时间手术：1.5%利多卡因（含1:40万肾上腺素） 长时间手术
4. 锁骨上血管旁入路
Winnie & Collins
5. 肌间沟入路
Winnie
.
四种阻滞方法的比较
肌间沟入路 锁骨上入路 锁骨下入路 腋窝入路
适应症 缺点 并发症
肩部、锁骨和 上臂近端手术
臂丛神经置管
肱骨中段以下 上肢完全阻滞
肘部以下 臂丛神经置管
同锁骨下入路
尺神经支配区 域阻滞缺失
缺乏超声引导 阻滞较难
平卧，头转向对侧 穿刺点：C6 水平肌间沟 进针方向（Winnie） 神经刺激器的设置
初始：1 Hz，1 mA 降低：0.2 ~ 0.4 mA
明确目标肌肉的收缩 注药1mL，观察肌肉收缩消失 注药前回抽，分次注药法 掌握药物的浓度
.
神经刺激后应该获得的肌肉运动
肌皮神经 — 肱二头肌 桡神经 — 肱三头肌 腋神经 — 三角肌 胸神经成分 — 胸大肌
.
Classic Technique
体位
去枕平卧
进针点
锁骨中点上方1cm 锁骨下动脉外侧
进针方向
与中线平行 大致同侧足跟方
向
触及第一肋骨后
扇形扫描
.
Classic Technique
.
Classic Technique
.
经典锁骨上臂丛阻滞的进针方法
.
Perivascular Technique, Landmark
.
颈部
肌间沟：干（上、中、下） 锁骨上：干和股之间 分出：肩胛上神经
锁骨下
股（前、后） 束（内、外、后） 分出：腋神经、肌皮神经、肩
胛下神经、胸背神经、上臂内 侧皮神经和前臂内侧皮神经
腋窝
终末神经
正中神经 桡神经 尺神经 肌皮神经
上肢的感觉神经支配
.
上肢感觉的神经节段分布
.
Plumb – Bob Technique
.
Surface landmark Technique
斜方肌
胸锁乳突肌
.
锁骨上入路：Plumb – Bob法视频
操作要点
去枕平卧，头转向对侧 确认进针点
胸锁乳突肌后缘 锁骨上1cm
进针方向应与床垂直 获得理想的肌肉抽搐 如果没有异感或肌肉抽搐
超过94%，而且并发症发生率很低
.
锁骨上阻滞的部位：干、股之间
.
臂丛神经在锁骨下动脉 的后、外和上方
锁骨上臂丛神经阻滞的局部解剖
1. 前斜角肌 2. 中斜角肌 3. 锁骨下动脉 4. 肩胛舌骨肌 5. 血管神经鞘 6. 颈内静脉 7. 颈总动脉
.
锁骨上区域与臂丛神经相关的组织
.
锁骨上入路的最佳定位方法 — 超声引导
外科手术 放疗后 创伤
.
肌间沟臂丛神经阻滞 — 体位
去枕平卧位，头转向对侧。抬头，深吸气使肌肉标志更加清楚
.
扪摸肌间沟
.
第六颈椎水平的肌间沟为穿刺点
.
放置体位
定位肌间沟
定位肌间沟的下段
确定穿刺点
注意穿刺针的方向和角度
穿刺针向内，向尾侧30 ~ 40°同时略向后
.
肌间沟入路操作视频
操作要点
经包裹在筋膜鞘内 在下行过程中不断组合，形成干、股、束，
并不断发出终末神经纤维
.
臂丛神经的根、干、股和束结构
.
终末神经的来源
脊神经根C5 ~ T1组成
上干（C5 和 C6）：发出肩胛上神经（C5 ~ 6） 中干（C7） 下干（C8 和 T1） 每一个干都发出
前股
外侧束（上、中干的前股合并组成）
.
星状神经节阻滞
.
迷走神经和喉返神经阻滞
.
注意事项
肌间沟入路完成肩部和锁骨手术时联合颈浅丛 （锁骨上神经）阻滞效果更好
部分手术还应该阻滞肩胛上神经 即使臂丛神经阻滞十分完善
施行肩部手术时病人仍然会感到不适 臂丛神经阻滞复合全身麻醉是最佳选择！ 术后可采用置管后连续臂丛阻滞镇痛
.
肌间沟置管连续臂丛神经阻滞
.
超声引导喙突水平锁骨下入路
.
超声引导喙突水平锁骨下入路的影像
.
神经刺激器穿刺的解剖标志
.
锁骨下臂丛神经阻滞的穿刺点
喙 突 入 路 （ the coracoid approach first described by Whiffler in 1981 and later redefined by Wilson, Brown et al in 1998 ）
.
理想的肌肉运动
肌皮神经阻断后还需要重新定位，获取正中、桡神经或尺神经的刺激
.
改良的锁骨下入路臂丛神经阻滞
左图：1. 胸骨上切迹 2. 肩峰 3. 1和2连线的中点，即穿刺点 右图：1. 肩峰腹侧突 2. 喙突 3. 肱骨 4. 肩胛骨
.
垂直锁骨下臂丛神经阻滞
直接在锁骨下进针，进针方向必须绝对垂直手术床。进针深度2 ~ 4 cm。
.
锁骨下入路是臂丛置管的最佳途径
.
锁骨下臂丛神经阻滞的范围
.
并发症
Horner症 膈神经麻痹 刺破血管 气胸
.
腋路臂丛神经阻滞
.
适应证和禁忌证
适应证
肘部、前臂和手部的手术 臂丛神经置管镇痛
禁忌证
创伤病人，不能外展上肢
并发症
损伤腋动脉可引起血肿
.
腋窝神经的排列
1. 肌皮神经 2. 正中神经 3. 腋动脉 4. 尺神经 5. 外侧束
.
肱二头肌收缩 — 上干肌皮神经成分
.
肌皮神经在上干的位置
.
肱三头肌收缩 — 上干桡神经成分
.
桡神经成分在上干的位置
.
三角肌收缩 — 上干腋神经成分
.
臂丛神经上干 — 腋神经成分
.
胸大肌收缩 — 上干胸神经成分
.
刺激上干 — 胸大肌收缩
.
肩胛后肌肉群收缩 — 针尖过深，且偏外侧
.
斜方肌收缩 — 针尖过深
臂丛神经阻滞
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
交流内容
臂丛的解剖 肌间沟入路臂丛神经阻滞 锁骨上入路臂丛神经阻滞 锁骨下入路臂丛神经阻滞 腋路臂丛神经阻滞
.
臂丛神经的解剖
.
来源和组成
臂丛神经的变异很多 主要来源于C5 ~ T1的脊神经根前支
C4和T2也可以加入
出椎间孔后行走于前、中斜角肌之间 椎前筋膜包围前、中斜角肌，并将臂丛神
硬膜外或蛛网膜下腔阻滞 血压降低，心动过缓（Bezold-Jarisch reflex）
清醒坐位的肩关节手术病人 Beta受体阻滞剂可以预防
血管内误注
椎动脉或颈静脉
Horner’s 综合征和声音嘶哑 神经损伤：外科手术也容易损伤臂丛神经
.
阻滞膈神经：发生率接近100%
.
硬膜外或列
.
腋窝内神经变异很多！
.
超声引导腋路臂丛神经阻滞
.
超声图像
.
神经刺激器腋路定位和阻滞臂丛神经
.
神经刺激器定位放置导管镇痛
.
腋路臂丛神经阻滞范围
.
1. 穿刺针进针较深 2. 需要深度镇静 3. 肌皮神经可能遗漏
1. 受体位限制
2. 需要单独阻 滞肌皮神经
蛛网膜下腔注药
椎动脉注药
气胸
膈神经阻滞
刺伤锁骨下血管 刺伤腋血管
.
问题
1. 臂丛神经由哪些神经根组成？这些神经根又组成了哪些干？ 2. 最早从上干发出哪根神经？ 3. 每个神经干又发出几个股（divisions）？ 4. 有几个神经束？说出他们的组成来源。 5. 腋神经从哪个束发出？哪个进路不能阻滞腋神经？ 6. 肌皮神经从哪个束发出？哪个进路容易遗漏肌皮神经？ 7. 臂丛神经有纤维成分支配胸部肌肉吗？ 8. 说出桡神经、正中神经和尺神经分别来自于臂丛神经的哪些神经束？ 9. 支配上臂和前臂内侧感觉的神经是哪两根？ 10. 刺激桡神经、正中神经、尺神经、腋神经和肌皮神经后分别出现什么样的
▪ 肌皮神经（C4 ~ 7）和外侧胸神经
内侧束（下干的前股组成）
▪ 尺神经（C7, 8, T1）、内侧胸神经、前臂内侧皮神经和上臂内侧皮神经
外侧束和内侧束共同组成正中神经（C 5 ~ 8, T1）
后股
后束（上、中、下三干的后股合并组成） ▪ 后束：桡神经（C 5 ~ 8, T1） 、腋神经（C 5, 6）、肩胛下神经和胸背神经
.
锁骨下入路臂丛神经阻滞
.
适应证和禁忌证
适应证
肩关节以下的上肢手术（上臂远端、前臂和手部） 术后连续臂丛神经阻滞镇痛
禁忌证
胸廓畸形 局部解剖异常
锁骨和肩胛骨骨折或骨折后畸形愈合 锁骨外科手术后 胸部外伤
穿刺侧异物
起搏器 锁骨下静脉置管后等
.
超声引导下近端锁骨下入路
.
超声引导下锁骨下入路臂丛阻滞
运动反应？
.
肌间沟入路臂丛神经阻滞
神经刺激器定位 超声定位
.
肌间沟入路臂丛神经阻滞的适应证
适应证
肩部手术、上臂近端和锁骨外侧的手术 联合尺神经阻滞后可以行前臂和手部手术 置管后术后连续臂丛阻滞镇痛
主要阻滞水平
臂丛神经的上干和中干
.
肌间沟入路臂丛神经阻滞的禁忌证
1. 颈部感染 2. 对侧喉返神经麻痹 3. 对侧膈神经麻痹 4. 抗凝和溶栓治疗 5. 颈部解剖变异
.
肌间沟置管连续臂丛神经阻滞
.
锁骨上入路臂丛神经阻滞
神经刺激器定位 超声定位引导法
.
锁骨上入路臂丛神经阻滞的适应证
适应证
肩部以下的上肢手术 包括肱骨、肘部、上臂和手 肩部手术则首选肌间沟入路，或锁骨上＋颈浅丛
阻滞部位
臂丛神经干的远端和股的近端
阻滞十分完全，被称为是上肢的“腰麻” 在超声引导下成功率很高。即使在肥胖病人，成功率也
进针角度：45 ~ 60°，方向：对准腋窝之腋动脉
.
近端锁骨下定点和进针：影像
.
上述两种进针方法的问题
阻滞部位不是股而是神经束
肌皮神经已经离开血管神经鞘 腋神经也不在血管神经鞘内
多点刺激和注药可以获得更好的阻滞效果 获得以下神经的收缩，应注意
肌皮神经：注药5 ~ 10ml后重新定位，针尖应偏向尾侧 腋神经：重新定位，偏向尾侧 胸部神经：针尖太浅，继续前进
近端锁骨下入路（Proximal infraclavicular approach, Borgeat）
.
喙突入路（Coracoid approach）
.
仅仅获得肌皮神经的阻滞是不够的
.
喙突入路定点和进针
.
喙突入路定点和进针：影像
.
Proximal infraclavicular approach
布比卡因
麻醉：0.25 ~ 0.375% 镇痛：0.125 ~ 0.25%
罗哌卡因
麻醉：0.375 ~ 0.5% 镇痛：0.2%
可加入肾上腺素、地塞米松和吗啡
.
肌间沟入路 — 局部麻醉药的扩散
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肌间沟臂丛神经阻滞的范围
.
肌间沟入路的并发症
膈神经阻滞
发生率几乎100% 肺功能差的病人可发生呼吸困难
向头侧和尾侧扇形探测 ±20°
如果碰到动脉，则应向外调 整进针方向
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刺激桡神经后的肌肉运动
肱三肱头三肌头收肌缩收缩
上臂、前臂的伸肌收缩
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刺激肌皮神经后肌肉运动
肱二头肌收缩
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刺激正中神经的肌肉反应
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刺激尺神经的肌肉反应
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锁骨上入路局麻药的扩散
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锁骨上入路臂丛神经阻滞效果
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并发症
气胸 膈神经麻痹 Horner症 损伤血管，如锁骨下动脉 喉神经麻痹
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锁骨上入路的最佳定位方法 — 超声引导
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锁骨上入路的最佳定位方法 — 超声引导
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锁骨上入路的最佳定位方法 — 超声引导
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锁骨上入路 — 定位方法
Classic Technique Perivascular Technique ( Winnie ) Plumb-bob Technique（Brown） Surface Landmark Technique（Bupre）