臂丛神经损伤治疗进展----劳杰
臂丛神经损伤修复的治疗进展
臂丛神经损伤修复的治疗进展一、概述臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。
由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改良，神经的修复效果也更为理想。
但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治疗[1]。
但效果仍不太满意，故将目前的国内外的治疗进展作一简要总结，以期对临床治疗及其研究提供一些借鉴。
二、病因和病理1、牵拉损伤：直接或间接暴力作用于颈、肩、上肢使强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压从而使臂丛神经受到过度牵拉、断裂。
2、切割损伤：锐器直接切割神经、锁骨和第一肋骨骨折断端的刺入，造成神经的断裂。
3、压迫损害：骨折、脱位的压迫，及其出血、血肿的压迫，神经周围肿瘤的压迫。
三、分型说明以锁骨为界可将臂丛分为锁骨上部和锁骨下部。
锁骨上部主要为根干部，而锁骨下部主要为束枝部。
临床上区分此两部主要依据胸大肌及背阔肌的状况，此二肌受累为锁骨上部损伤，未受累为锁骨下部损伤。
对锁骨上部损伤又分根性与干部，临床上依据冈上下肌是否受累，区分上干与颈5、6根部；依据大圆肌是否受累区分中干与颈7根部；依据有无Horner征〔瞳孔缩小、眼睑变狭、眼球内陷、半脸出汗〕区分为下干与颈8胸1根部。
对根部损伤又应区分为孔内与孔外损伤，出现斜方肌萎缩，耸肩受限及Horner征孔内损伤较多见，依靠电生理检查，测定头皮体表诱发电位〔SEP〕及神经干感觉诱发电位〔SNAP〕可提供较可靠的结论。
SEP与SNAP均受限或消失为节后损伤。
SEP消失，而SNAP存在为节前损伤[2]。
四、临床表现(一)臂丛完全损伤运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。
感觉改变为手、前臂和上臂的一局部感觉消失。
颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳(Horner)氏综合征[3]。
(二)臂丛上部损伤(Erb-Duchence型) 此型较多见，为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。
臂丛神经损伤的治疗及进展概要
（二）手术方法：根据术中发现处理原则如下：
1、 臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫 者应去除粘连压迫因素，如疤痕化的斜角肌、血肿机 化组织，增生的骨膜、骨瘢及骨膜肌肉组织应予切除 或松解。由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液 渗出而形成神经内疤痕，因此不仅作神经外减压，尚 应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开，神 经内松解，使神经束充分暴露后减压，神经内松解一 定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则 将造成神经组织更大的创伤。松解的彻底程度的判断， 有时可通过神经损伤后神经近远端电剌激反应及电活 动波进行判断。手术结束时应在神经周围放置HCA5毫 升或在增厚的鞘膜内注射确炎舒松－A2－3毫升。
（8） 前臂内侧皮神经 由内侧束发出，由 C8T1神经根纤维组成。由于该神经支配 区无其它神经代偿在神经通道上又无骨 纤维结构，一旦该区感觉异常，常提示 C8T1神经在第一肋处受压，有较重要的 定位作用
二、臂丛神经损伤类型及表现
臂丛神经根损伤
臂丛神经根分上臂丛神经根及下臂丛神 经根，上臂丛神经根包括第5－7颈神经， 下臂丛神经根包括第C8神经根及T1神经 根。
干的分支
（ 1） 肩胛上神经，从上干发出，其神经纤 维主要来自 C5 ，支配冈上下肌，冈上下肌有 无萎缩，可作为鉴别 C5、6神经根与上干损伤 的重要定位依据。即冈上下肌正常者为干以 下损伤，有肌萎缩成为根性损伤。 （ 2） 锁骨下肌支，常由臂丛上干前股发出， 其意义为当臂丛血管神经受压症（胸廓出口 综合症）受损时应将此神经支切断。使该肌 萎缩有利于肋锁间隙的增宽。
（四）全臂丛神经损伤
全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性 麻痹，各关节不能主动活动，但被动活动正常。 由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上 肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全 部丧失。上臂内侧皮肤感觉有臂内侧皮神经与 肋间臂神经共同支配，后者来自第二肋间神经， 故全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。 上肢腱反射全部消失，温度略低。肢体远端肿 胀，并可出现Horner氏综合征 在晚期，上肢肌肉明显萎缩，各关节常因关 节囊挛缩而被动活动受限，尤以肩关节及指关 节严重。
臂丛神经损伤
臂丛神经损伤直接外伤如刺伤、挫伤及锁骨和第一肋骨骨折均可引起臂丛损伤。
间接外伤见于强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压时，如重物打击或产伤等。
一、临床表现与诊断(一)臂丛完全损伤运动障碍表现为手，前臂和上臂肌肉全瘫。
感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。
颈8胸1近椎间孔处损伤，可出现霍纳(Horner)氏综合征。
(二)臂丛上部损伤(Erb-Duchence型) 此型较多见，为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。
该点在肩胛上神经近侧，胸长神经和肩胛背神经远侧。
前锯肌与菱形肌不受影响。
多因外伤使头肩分离、肩部下压或产伤等引起。
运动：三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌与胸大肌锁骨头瘫痪，上肢由于背阔肌和胸大肌胸骨头的作用呈内旋位。
二头肌和肱桡肌瘫痪，肱前肌减弱，肘关节因三头肌作用而伸直。
旋后肌和旋前圆肌瘫痪，前臂因旋前方肌的作用而旋前。
桡侧腕伸肌瘫痪，手向尺侧偏斜。
感觉：颈5前支损伤时感觉不受影响，如颈6受累则出现上臂及前臂外侧麻木。
无霍纳氏综合征。
(三)臂丛下部损伤(Klumpke型) 主要是颈8胸1神经根损伤，多因上肢过度上抬或伸展及臂位产时牵拉躯干过重等引起。
主要症状为手内肌瘫痪，有爪状畸形。
在臂丛下干损伤时，手指屈肌和伸肌瘫痪。
手和前臂尺侧麻木，上臂内侧有一小条麻木区。
可出现霍纳氏综合征。
(四)辅助诊断方法臂丛神经损伤的诊断，主要依靠病史和临床查体、X线摄片检查。
电生理学检查有助于臂丛神经损伤的定位诊断。
1.肌电图检查臂丛的脊神经后支支配颈后深部肌肉。
按照颈部肌肉的不同深浅位置，所受神经支配各不相同，浅层为斜方肌，受副神经支配；深部内侧部分受颈3-6脊神经后支支配；外侧部分受颈7-8脊神经后支支配；最深部颈后肌肉为脊横肌、脊间肌和横突间肌，受相应脊椎的神经纤维支配。
因此，肌电图检查颈后最深部肌肉是脊横肌和横突间肌。
凡肌电图显示去神经性纤维颤动电位，表示脊神经后支的运动神经纤维损伤，为椎间孔内臂丛损伤；凡显示无正常电位，表示椎间孔外臂丛损伤；凡受神经根支配的任何肌肉存在主动运动，即显示肌肉主动收缩电位，表示不完全性神经根损伤。
臂丛神经损伤的诊治
臂丛神经损伤的诊治复旦大学附属华山医院手外科徐建光顾玉东臂丛神经损伤根据其损伤的机理，可分为切割伤、牵拉伤、枪弹伤、压砸伤、产伤、手术伤等。
多年来，医师们曾做过许多努力，进行过各种治疗，但其最后结果往往令人不满意。
采用显微外科技术治疗后，疗效有所提高。
如臂丛根性撕脱伤，可分别采用膈神经移位、副神经移位、颈丛运动支移位、肋间神经移位、健侧或同侧颈7移位等手术方法。
从作者随访结果初步看出膈神经移位疗效最佳，优良率达75％；其次为副神经55％；颈丛运动支50％；颈7移位70%。
疗效虽不理想，但对一个毫无功能的瘫痪上肢，恢复部分屈肘、屈指功能，对病人也是很大的收获。
一应用解剖（一）. 臂丛的组成臂丛由颈5、6、7、8神经根及第一胸神经根组成。
颈5、6神经根在前斜角肌的外缘处相合形成上干，颈7神经根独立形成中干，颈8胸1神经根相合形成下干。
每干仅行径0.5～1cm后，即分前后两股。
上干与中干的前股合成外侧束。
上、中、下三干的后股合成后侧束，下干的前股独立形成内侧束，三个束的命名以与腋动脉的位置关系而定。
在相当喙突水平处。
外侧束分为肌皮神经及正中神经外侧头，内侧束分为尺神经及正中神经内侧头，正中神经由内侧头与外侧头合并而成，后侧束分为腋神经及桡神经。
（二）. 臂丛的分支1臂丛神经根的分支有斜角肌肌支及颈长肌肌支；膈神经支；胸长神经；肩胛背神经。
2臂丛神经干的分支有肩胛上神经；锁骨下肌支。
3臂丛神经束的分支有胸前外侧神经；胸前内侧神经；肩胛下神经；胸背神经；前臂内侧皮神经。
(三)臂从神经根的机能分布1 颈5神经根：主要组成腋神经和肩胛上神经，部分纤维参与肌皮神经、肩胛背神经、桡神经和正中神经的组成。
单根颈5损伤临床主要出现岗上、下肌萎缩，表现出肩外展启动动作受限；对三角肌虽有较大影响，但因有颈6纤维代偿，对上肢各关节活动功能影响不明显。
2 颈6神经根：主要组成肌皮神经，部分纤维参与腋神经、桡神经、正中神经和胸前外侧神经(有颈5纤维参加)的组成。
臂丛神经根性撕脱伤治疗进展
臂丛神经损伤 是常见 严重损伤 ， 节后 损伤 预后 较好 ， 而节 前损伤或称根性撕 脱伤 预后较差 ， 如何提高节 前损伤的诊治水 平， 一直是国内外同道 共同关 注的难 霹 ， 现将 近期有 关治疗 的 经验报道如下 ， 供同道们参考。
一
岁者 ７ ， ４例 小于或等于 ｌ 岁者 ２ 例 ， ８ ２ 两组疗效 差异有显著性 ， 年轻组运动功能恢复 地 或 以上者达 ５ ％。 ０ 该作 者报道的结果 与我们报道 的疗 效相差 的原 因 与下列 因素有关 ： １我们 强调颈 （） 神经移位术应分 两期 手术为佳。第 １ 作健 侧颈 期 神经与 患侧尺神经缝 台 ， 待神经再生 到患侧 腋 部或上臂时再作第 Ⅱ期手术 ， 将再生 良好的尺神经 与受 区神 经 （ 通常为正中神经或 桡神经 ） 缝台。分两期 手术有利 于神经纤 维通过第 ２十吻台 口， 我们 的实验研 究也证 实立即的同期 移位
二、 同舅颈 神经根移位 术
１９ ９６年 ３ 一１９ 月 ９９年 ２月 ， 院 已开 展 同侧 颈 我 神经 移位 １ ， ３倒 均为男性 ， 龄为 拍 ～４ 岁 。其 中 ｌ 年 ８ ０例为臂 丛上千 撕 脱伤 ， 例为上干撕脱 合并中干部分 损伤 ． 例为臂丛神经下 干 ２ １ 撕脱伤 ； 左侧 ｌ髑 ， 侧 ５倒 。术 前体检 及肌 电检查 均证实 患 右 馕 上千及下 干支琶 区肌 群运动功 毖完 全丧失 ， Ｉ 肌力均 为 ０ ． 级 颈 ５ ６神经支配 区或颈 神经支配 区感觉 消失。２倒合并 中 胸 干部分损伤病例 ， 背阚肌肌力 ２级 ， 伸肘肌 肌力 ３级 ， 伸腕 伸指 功 扼基本正常 ， 肌力 ４ 。ｌ 级 ０倒肌 电及 ｘ线胸片证实膈神经 为 完全性损伤 ， ３例桶神经部 分损伤 。 手术方法 ： 全麻下锁骨上臂丛神经显露切 口。术中证 实为 臂丛神经上千或 下 干根性 撕 脱 ， 以电刺激 膈神 经 无任何反 并 应， 切断部分前 斜角肌 后显露同侧颈 神经 根 ， 在干股交 界处分 出前 、 后股 ， 选择切 断部 位为颈 神经 前股 ７例 ， 前股 外侧束 ６ 例， 移位于上干前股 １ 倒 ， １ 上千后股 １ ， 倒 下干 １ 。移位于上 倒 千前股 的 】 例 ， １ １ 经 年以上随访的 ８例中脓二头肌肌力恢复 达 ４级 的 １ ， 级 的 ４倒 ， 的 ３例。该 ８倒在 术后 ４周 内原 倒 ３ ２级
臂丛神经损伤后疼痛的治疗
臂丛损伤后神经病理性疼痛的治疗臂丛神经损伤可诱发难以忍受的剧烈疼痛，疼痛的严重程度不为一般止痛剂所缓解。
目前, 臂丛损伤后神经病理性疼痛还没有通用有效的治疗方法。
由于镇痛药物疗效有限，外科止痛手术往往是主要手段，而神经病理性疼痛的基因治疗也取得了一定进展。
多种疗法的联合应用有时能取得较好效果1。
一、药物治疗2010 年 IASP 和欧洲神经病学会联盟最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药和 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药；二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。
其他药物包括其他抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素等2。
鞘内药物输注治疗是通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的2。
国内常见的鞘内泵配制的药物包括阿片类药物、局麻药、钙通道阻滞剂、α2 受体激动剂及 NMDA 受体拮抗剂等，其中吗啡的临床应用最广，亦被视为一线药物3-5。
二、手术治疗神经外科止痛手术的历史久远，1889 年开展的脊神经后根切断术，距今已有 120 多年的历史。
此后陆续出现脊髓前外侧束切断术、脊髓前联合切开术、丘脑核团毁损术、扣带回切开术、额叶皮质切除术和额叶下纤维束切断术等多种术式，但由于长期疗效和并发症的问题，这些术式在国内外已少有开展6。
顾玉东曾报道7收治臂丛神经损伤2086例,其中伴有灼性神经痛者48例。
在22例节后损伤中，12例神经连续性存在,斜角肌疤痕化,行臂丛神经松解减压术(包括束膜切开减压)，其中6例术后灼性痛消失，2例缓解,4例无效。
无效者中2例再行颈交感神经切除,术后疼痛缓解,1例再行臂丛神经根近椎孔处切断,术后疼痛消失,1例再行丘脑痛觉中枢核立体定向毁损术，术后疼痛缓解。
另10例手术探查时见臂丛在不同平面断伤，行神经瘤切除后直接缝接6例,神经移植4例。
劳杰 手部骨与关节内骨折的治疗进展
手部骨关节的解剖
第三组： 第三组： 示指。 示指。 它有单独的屈伸肌， 它有单独的屈伸肌， 不受其他手指的牵连。 不受其他手指的牵连。
手部骨关节的解剖
第四组： 第四组： 中、环、小指，第4、5 小指， 、 掌骨和钩状骨， 掌骨和钩状骨， 对扩大手掌，协助拇、 对扩大手掌，协助拇、 示指的握、 示指的握、持等动作起 配合作用。 配合作用。
J.E.Jupiter. 2000,Hand Clnic.v16,N3:323-343
手部骨关节的处理原则 （AO） ）
C）PIP ）
（外固定支架固定） 外固定支架固定）
手部骨关节的处理原则 （AO） ）
2)关节内的骨折 关节内的骨折 B) PIP 克氏针
手部骨关节的处理原则 （AO） ）
D)MP
手部骨与关节内骨折 的治疗进展
劳 杰
复旦大学上海医学院 华山医院手外科
手部骨关节的解剖
第一组是手的固定部分 包括第2、3掌骨、小多 掌骨、 包括第 、 掌骨 角骨和头状骨。 角骨和头状骨。 为手活动的中心和支柱。 为手活动的中心和支柱。
手部骨关节的解剖
第二组： 第二组： 拇指及其掌骨和大多角 骨。 具有较大的活动度。 具有较大的活动度。 整体功能， 整体功能，拇指50%。
骨折
骨折的愈合过程： 一. 骨折的愈合过程：
骨折的愈合过程： 一). 骨折的愈合过程：（外科学 等，） 1．血肿机化演进期； ．血肿机化演进期； 2．原始骨痂形成期； ．原始骨痂形成期； 3．骨痂改造塑型期 ．骨痂改造塑型期:
骨折
骨折的愈合过程： 一. 骨折的愈合过程：
骨折的愈合过程： 二). 骨折的愈合过程：（AO） ）
1) 间接愈合： 间接愈合：
臂丛神经损伤后康复治疗方案的探究
臂丛神经损伤后康复治疗方案的探究目的观察规范化康复治疗方案在臂丛神经损伤患者中的效果。
方法选择2011年1月～2012年12月就诊的50例臂丛神经损伤患者，分为治疗组和对照组，每组各25例；治疗组给予规范化的康复治疗（包括低频脉冲电刺激，中频电疗、运动疗法、中医推拿治疗、心理辅导），对照组给予一般治疗（即心理辅导和患者在家中自己进行神经肌肉电刺激、体疗）；比较两组患者臂丛功能评分和神经电位恢复情况进行。
结果①治疗前两组患者的全臂丛损伤、上干损伤及束支部损伤患者臂丛功能评估分值差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后治疗组全臂丛损伤、上干损伤及束支部损伤患者臂丛功能评估分值均高于对照组，差异均有统计学意义（均P 0.05），具有可比性。
另外本研究经医院伦理委员会通过，患者均知情同意，并签署知情同意书。
1.2 方法对照组进行一般康复治疗，即患者自己在家自行康复治疗或当地治疗。
治疗组在医院康复部进行规定疗程的规范化康复治疗，具体方案包括以下6个程序步骤：1.2.1 一般治疗就是给患者一定的心理辅导和让患者在家中自己进行神经肌肉电刺激，但是具体的治疗方法及步骤则严格按照医师制订的相关治疗方案进行。
患者根据医生的指导，进行一些功能恢复的训练，电疗时间为每次30 min，功能训练随恢复情况来调整。
1.2.2 低频的脉冲电疗法对患者使用低频的脉冲电刺激仪，类型为处方脊髓型。
脉冲电刺激仪的正极与负极分别放置于C5-T1和上肢5大神经及其相关支配肌肉部位，根据患者损伤的情况和手术的具体位置将低频脉冲治疗仪的强度调节到合适数值，还要结合患者所能承受的程度，1日进行2次治疗，每次约持续0.5 h，并记录患者的恢复情况[3]。
1.2.3 对患者进行中频电疗使用中频电治疗仪KYP-4型或TAFC型（北京）。
选好患者所需要进行治疗的部位，将部位与垫片，电极板连接好，根据患者损伤情况和恢复情况，调节合适的强度，对患者进行治疗，治疗师也应该考虑患者的耐受情况，一般2次/d，每次20 min，并记录患者的恢复情况。
上肢神经卡压症劳杰
02
疾病治疗
非手术治疗
物理治疗
包括温热疗法、冷敷、电刺激等，可以缓 解疼痛和肌肉紧张，促进血液循环。
药物治疗
口服或外用药物可以缓解疼痛和消炎，但 需遵循医生的建议，避免长期使用。
支具或石膏固定
对于某些特定的神经卡压，使用支具或石 膏固定可以减轻压迫，缓解症状。
手术治疗
神经松解术
通过手术解除神经周围的 压迫，恢复神经的正常功
分类
根据压迫的部位和神经不同，上肢神 经卡压症可分为多种类型，如腕管综 合征、肘管综合征、旋前圆肌综合征 等。
病因与病理
病因
上肢神经卡压症的病因多种多样，包括先天性解剖异常、慢性损伤、炎症、肿 瘤等。其中，慢性损伤是最常见的原因，如长期重复性劳损或不良姿势等。
病理
当神经受到压迫时，会引起神经传导功能障碍，导致受压神经分布区域的感觉 、运动功能减弱或消失。长期压迫还可能引起神经变性、坏死等严重后果。
上肢神经卡压症劳杰
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2024-01-06
CONTENTS
• 疾病概述 • 疾病治疗 • 疾病预防 • 疾病康复 • 疾病研究进展
01
疾病概述
定义与分类
定义
上肢神经卡压症是由于上肢周围神经 在通过某些骨纤维隧道或跨越腱膜、 滑膜等结缔组织时受到压迫，导致神 经传导功能障碍的一类疾病。
和促进神经修复。
临床试验
1 2
早期临床试验
新药在进入正式临床试验之前，需经过严格的早 期临床试验，以评估药物的安全性和有效性。
随机对照试验
为确保药物的有效性，需进行随机对照试验，将 新药与安慰剂或现有标准治疗进行比较。
3
长期随访
临床试验不仅包括短期疗效评估，还需对受试者 进行长期随访，以观察药物的长期疗效和安全性 。
臂丛神经损伤修复的治疗进展
臂丛神经损伤修复得治疗进展一、概述臂丛神经损伤得治疗就是周围神经外科得难题之一,其损伤虽不会危及生命,但可引起严重得功能丧失。
由于人们对周围神经解剖、生理及代谢得认识不断增加,神经修复方法越益改进,神经得修复效果也更为理想。
但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位,晚期也可用肌肉移位等方法治疗[1]。
但效果仍不太满意,故将目前得国内外得治疗进展作一简要总结,以期对临床治疗及其研究提供一些借鉴。
二、病因与病理1、牵拉损伤:直接或间接暴力作用于颈、肩、上肢使强力牵拉上肢、头颈过度弯向对侧或强力将肩部下压从而使臂丛神经受到过度牵拉、断裂。
2、切割损伤:锐器直接切割神经、锁骨与第一肋骨骨折断端得刺入,造成神经得断裂。
3、压迫损害:骨折、脱位得压迫,及其出血、血肿得压迫,神经周围肿瘤得压迫。
三、分型说明以锁骨为界可将臂丛分为锁骨上部与锁骨下部。
锁骨上部主要为根干部,而锁骨下部主要为束枝部。
临床上区分此两部主要依据胸大肌及背阔肌得状况,此二肌受累为锁骨上部损伤,未受累为锁骨下部损伤。
对锁骨上部损伤又分根性与干部,临床上依据冈上下肌就是否受累,区分上干与颈5、6根部;依据大圆肌就是否受累区分中干与颈7根部;依据有无Horner征(瞳孔缩小、眼睑变狭、眼球内陷、半脸出汗)区分为下干与颈8胸1根部。
对根部损伤又应区分为孔内与孔外损伤,出现斜方肌萎缩,耸肩受限及Horner征孔内损伤较多见,依靠电生理检查,测定头皮体表诱发电位(SEP)及神经干感觉诱发电位(SNAP)可提供较可靠得结论。
SEP与SNAP均受限或消失为节后损伤。
SEP 消失,而SNAP存在为节前损伤[2]。
四、临床表现(一)臂丛完全损伤运动障碍表现为手,前臂与上臂肌肉全瘫。
感觉改变为手、前臂与上臂得一部分感觉消失。
颈8胸1近椎间孔处损伤,可出现霍纳(Horner)氏综合征[3]。
(二)臂丛上部损伤(Erb-Duchence型) 此型较多见,为颈5-6神经根在厄氏点处损伤所致。
臂丛神经损伤的临床诊治分析
臂丛神经损伤的临床诊治分析1 引言1.1 臂丛神经损伤的定义及背景臂丛神经损伤是指因各种原因导致臂丛神经的损伤，臂丛神经是由颈神经根C5-T1发出的周围神经，主要负责上肢的感觉和运动功能。
臂丛神经损伤是临床上较为常见的神经系统疾病，其损伤原因多样，包括创伤、肿瘤、感染等。
1.2 臂丛神经损伤的发病率及病因臂丛神经损伤的发病率较高，占全身周围神经损伤的30%-40%。
其中，创伤是最主要的病因，如交通事故、高处坠落、运动损伤等。
此外，肿瘤、炎症、代谢性疾病等也可能导致臂丛神经损伤。
1.3 文献综述近年来，随着对臂丛神经损伤研究的深入，国内外学者在病理生理、诊断和治疗方面取得了显著成果。
目前，针对臂丛神经损伤的诊断方法包括病史、临床表现、神经电生理检查等。
治疗方法包括保守治疗、手术治疗和康复治疗等。
然而，由于臂丛神经损伤的复杂性和个体差异，诊治策略仍需进一步优化和个体化。
2. 臂丛神经损伤的临床表现2.1 症状描述臂丛神经损伤的主要症状包括感觉异常和运动功能障碍。
患者常见的表现有：•感觉异常：受伤区域出现疼痛、麻木、刺痛或蚁行感；•运动功能障碍：患肢力量减弱，部分或全部关节活动受限；•自主神经功能障碍：出汗减少，患肢皮肤干燥；•患肢肿胀：由于局部循环障碍，患肢可能出现肿胀。
2.2 体征表现臂丛神经损伤的体征主要包括：•肌肉萎缩：患肢肌肉可能出现萎缩，尤其是手部小肌肉；•感觉减退：受伤区域的痛觉、温度觉、触觉和振动觉可能减退或消失；•肌电图改变：神经传导速度减慢，肌肉动作电位振幅降低；•关节活动受限：由于肌肉力量减弱，导致关节活动受限。
2.3 辅助检查为明确臂丛神经损伤的诊断，常需进行以下辅助检查：•神经电生理检查：包括神经传导速度测定和肌电图检查，用于评估神经损伤程度和部位；•影像学检查：如X光、CT和MRI等，了解神经通道有无压迫或损伤；•超声检查：观察神经束的连续性和周围组织情况；•血液检查：排除其他可能导致类似症状的疾病，如糖尿病、感染等。
臂丛神经损伤的治疗及进展
桡神经 腋神经
尺神经
腋动 脉两侧
主 干
正中神经ห้องสมุดไป่ตู้侧根
二、臂丛的分支
根的分支
（1） C5神经根 肩胛背神经 支配肩胛提肌
（2） C5、6、7神经根分支，此三根距椎间孔 1cm处均发出细支走行于斜角肌深面组成胸长神 经，沿胸廓表面下行支配前锯肌。
C5、6、7、8神经根分支，斜角肌肌支及颈长 肌肌支，由C5－8神经根出椎间孔后1－2cm处 发出支配临近的肌肉，由于颈椎间盘突出压迫或 刺激这些肌支，可引起斜角肌痉挛，致斜角肌间 隙窄及第一肋抬高，致使臂丛神经根受压，故颈 椎病患者可同时出现臂丛神经血管受压的症状。
2、桡神经 从后束发出，由C5－8、T1神 经根组成，是后束的延续，行于腋动脉之 后，肩胛下肌，大圆肌背阔肌之前，在背 阔肌下缘入腋部沿桡神经沟而进入上臂。
3、肌皮神经 从外侧束发出，由C5、6神 经根纤维组成沿上干及中干前股进入外侧 束，是外侧束外侧的终末支，在喙突下邻 近喙肱肌发出该肌肌支后，由肱二头肌内 侧进入该肌
萎缩有利于肋锁间隙的增宽。
束的分支
（1）外侧束，在前期起始部发出胸前外侧神 经，主要由C5、6、7神经根组成，在锁骨 中点处该神经与胸前动静脉一起进入胸大肌， 支配胸大肌的锁骨部。
（2）内侧束，在其起始部及中点发出2－3支 胸前内侧神经，主要由C7、8、T1神经根组 成，前位于腋动静脉之间，经胸小肌进入胸 大肌胸肋部，常发出1－2细支与胸前外侧神 经交通。主要支配胸小肌及胸大肌胸肋部。
1、上臂丛神经根损伤
上臂丛（C5－7）神经根受伤时，腋神 经、肌皮神经、肩胛上下神经以及肩胛 背神经发生麻痹，桡神经、正中神经发 生部分麻痹，因此，下述肌肉如三角肌、 肱二头肌、肱肌、肩胛下肌、大圆肌、 岗上下肌、胸大肌锁骨头、桡侧屈腕肌、 旋前圆肌、肱桡肌、旋后肌出现瘫痪， 以及背阔肌，指总深肌有部分瘫痪现象。
规范化康复治疗应用于臂丛神经损伤患者临床研究
规范化康复治疗应用于臂丛神经损伤患者临床研究摘要目的研究并分析应用规范化康复治疗对臂丛神经损伤患者的临床治疗效果。
方法50例臂丛神经损伤患者，随机分为对照组与试验组，各25例。
对照组予以常规一般康复法，试验组予以规范化康复训练。
比较两组临床疗效。
结果治疗后试验组患者臂丛功能分值显著优于治疗前，且优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
试验组经治疗后共出现19例（76%）再生神经电位，显著优于对照组的11例（44%），差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论在臂丛神经损伤患者的临床治疗过程中，应用规范化康复治疗的临床疗效显著，明显改善患者的各项指标，临床应广泛推广。
关键词规范化康复治疗；臂丛神经损伤；疗效作为临床常见的四肢类疾病之一的臂丛神经损伤，其具有较高的发病率，呈逐年上升的趋势[1]。
患者均表现出肩胛组织无力、疼痛及肌肉萎缩现象，严重影响患者的日常生活。
对于其临床治疗方案，仍是医学界亟待破解的难题之一。
近些年，随着医学界的创新，医者认为除了进行神经修复术治疗外，还应对患者进行规范化康复治疗，可提升臂丛神经损伤的治疗效果[2]。
为此，本研究旨在验证分析在臂丛神经损伤患者的临床治疗过程中，应用规范化康复治疗的临床疗效，为临床治疗奠定基础，详细报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2014年5月～2015年5月本院收治的50例臂丛神经损伤患者，男31例，女19例，患者年龄20～55岁，平均年龄（35.12±4.76）岁；损伤部位：全臂丛损伤20例，上干损伤14例，束支部损伤16例；致病原因：交通事故36例，其他14例。
将患者随机分为对照组与试验组，各25例。
1. 2 方法对照组予以常规一般康复法，患者在当地医院治疗或是回家自行进行康复训练。
试验组予以规范化康复训练，具体包括：①一般治疗：在医生的指导下，进行30 min/次的神经肌肉电疗刺激。
②低频脉冲电疗：根据患者的耐受程度调节脉冲的强度，进行2次/d、30 min/次的低频脉冲电疗。
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臂丛神经损伤的治疗
臂丛损伤的治疗
保守治疗
指征
病程＜3M（节后） 病程在3~6个月 个月. 病程＜3M（节后） 病程在3~6个月. 体征、 体征、症状进行性好转 MNCV、 MNCV、SNAP 出现
方 法
神经营养药物 VitB1, B6, B12, 地巴唑, 弥可 地巴唑, 保, 神肌冲剂 神经肌电刺激仪 肢体主动与被动的功能训练 肢体主动与被动的功能训练
MRM结论
SEP结论 未引 可引出 出 7 3 9 1 8 2 6 4 6 4 36 14
敏度度 86.1%，特异度 100.0%，准确率 90.0%，阳性 预测值 100.0%．
MR特殊序列的运用 节前显示：MRM（Cor、Ax－ 节前显示：MRM（Cor、Ax－FIESTA) 节后显示：MRN（ STIR,3D-FSPGR、 节后显示：MRN（Cor STIR,3D-FSPGR、 FIESTA） FIESTA） 可全面了解臂丛神经损伤的整体情况。
腓肠神经移植
全臂丛根性撕脱伤的术式
膈神经 副神经 颈丛运动支 肋间神经 颈7 尺神经 肌皮神经 肩胛上神经 腋神经 胸背神经, 胸背神经, 桡神经 正中神经
健侧颈7 健侧颈7神经根移位的不同路径
椎体前通路 胸锁乳突肌下通路 颈前区皮下通路
结论
膈神经 C7 尺神经 肌皮神经 正中神经 佳(M4） 好(M3-4,S3）
手术方式
颈7中干全部或保留前股前外侧
颈5、6根性撕脱伤
颈7神经 上干 副神经 肩胛上神经 指征： 膈神经损伤
背阔肌> 背阔肌>30 60岁 <2岁>60岁
颈8胸1根性撕脱伤
同侧C 同侧C7
病程短<1
下干
指征: 指征: 膈神经或肋间神经病变 背阔肌肌力>3° >3°
臂丛损伤治疗的发展
肋间神经(Seddon, 肋间神经(Seddon, Tsuyama) 膈神经(顾玉东) 膈神经(顾玉东) 副神经( 副神经(Kotani) 颈丛神经( 颈丛神经(Brunelli) 健侧颈7(顾玉东 顾玉东) 健侧颈7(顾玉东)
手术指征
开放性损伤 节前损伤 合并腋动脉损伤 保守治疗无效
颈5、6、（7）根性撕脱伤 、（7
尺神经（ 尺神经（ 1/6～1/10束组） 10束组 束组） 副神经 肌皮神经 肩胛上神经
膈神经损伤 下干正常
建议 全束支部移位
• 副神经 肩胛上神经（后路） 副神经→ 肩胛上神经（后路） • 三头肌肌支 腋神经 后路 三头肌肌支→ 腋神经(后路 后路) • 尺神经部分束 肌皮神经 尺神经部分束→肌皮神经 • 正中神经(部分) → 肱肌肌支 正中神经(部分)
臂丛损伤的诊断
背阔肌正常: 背阔肌正常: 后束以下病变 (锁骨下部) 锁骨下部) 背阔肌异常: 背阔肌异常: 后束以上病变 (锁骨上部) 锁骨上部)
臂丛损伤的诊断
三. 根干与束支的定位:五大 根干与束支的定位: 神经组合诊断
腋 + 肌皮 腋 +桡 正中 + 尺 ---- 上干 ---- 后束 ---- 内侧束 下干
颈5、6、（7）根性撕脱伤 、（7
移位方式
膈神经（胸腔镜） 胸腔镜） 肋间神经（膈神经损伤） 膈神经损伤） 副神经 颈丛运动支 肩胛上神经 腋神经 肌皮神经
颈5、6、7、8根性撕脱伤
膈神经 副神经 颈丛运动支 肋间神经
膈神经(进胸) 膈神经(进胸) 肋间神经
上干前股 肩胛上神经 上干后股 桡神经
肌皮神经
颈8胸1根性撕脱伤
膈神经(进胸） 膈神经(进胸） 或肋间 肋间神经 指征：病程短< 指征：病程短<1年 正中神经内侧头 尺神经主干
颈8胸1根性撕脱伤
移位方式
膈神经 肋间神经 3, 4, 5
正中神经内侧头
颈8胸1根性撕脱伤
I期 II期
健侧C 健侧C7
尺神经
正中神经内侧头
或
健侧C 健侧C7 患侧下干或正中神经内侧头
颈8胸1根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤) 根性撕脱伤(或称下干根性撕脱伤)
病史特征: 病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力 拇指对掌, 对指, 拇指对掌, 对指, 手指屈曲及内收外展不能 手及前臂尺侧感觉消失 临床检查: Horner氏征阳性 临床检查: Horner氏征阳性
臂丛根性撕脱伤的分类
副神经 肋间神经 颈丛运动支
肩胛上神经 好(M3) 桡神经 腋神经 差(M0) 差(M1)
各种移位术选择原则
动力神经应正常 受区部位应专一 同侧移位应优先 健侧移位应周全 尊重原则、 尊重原则、发挥个性
臂丛损伤的诊断
一. 有无臂丛损伤
五大神经中任何两支同时损伤
(非切割伤) 非切割伤)
臂丛损伤的诊断
二. 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别
锁骨上部臂丛 = 根 干部 锁骨下部臂丛 = 束 枝部 锁骨部臂丛 = 股部
臂丛损伤的诊断
胸大肌正常: 胸大肌正常: 外侧束以下病变 (锁骨下部) 锁骨下部) 胸大肌异常: 胸大肌异常: 外侧束以上病变 (锁骨上部) 锁骨上部)
全臂丛根性撕脱伤即颈5~胸 全臂丛根性撕脱伤即颈5~胸1全部撕脱
病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大, 病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大, 持续 时间较长, 时间较长,部分病例有昏迷史 上肢除臂内侧感觉存在外余均消失 临床检查: 临床检查: 有上下干根性撕脱的典型体征
臂丛神 神经根 经根 数目 节前损 非节前 伤 损伤 C5 10 4 6 C6 10 8 2 C7 10 7 3 C8 10 6 4 T1 10 6 4 合计 50 31 19
肌皮 + 正中 ---- 外侧束
臂丛损伤的诊断 四. 臂丛神经根性损伤节前节后的鉴别
节前
创伤程度 昏迷史 疼痛 剧烈 斜方肌萎缩 耸肩受限 Horner’s征 Horner’s征 NAP SEP 严重, 严重, 常并 多发骨折 有 不痛 明显 有 剧烈 存在 消失
节后
较轻 无
(-) (-) (-) 消失 消失
在各受区神经近入肌点处同时进行多组神经移位 动力神经接近靶器官, 动力神经接近靶器官,更快的神经再支配
颈8胸1根性撕脱伤
肌皮神经肱肌支 正中神经
主干后1 束组（屈指肌束组） 主干后1/3束组（屈指肌束组） 指征：病程长短均可适用
屈指肌未纤维化者
同侧颈7 同侧颈7神经移位术
手术指征
膈神经损伤 单纯上干损伤 单纯下干损伤
Байду номын сангаас 臂丛根性撕脱伤的分类
颈5,6根性撕脱伤(或称上干根性撕脱伤) 5,6根性撕脱伤 或称上干根性撕脱伤) 根性撕脱伤(
病史特征: 病史特征: 往往有肩部对撞性暴力 肩上举, 肩上举, 屈肘功能丧失 颈5、6神经支配区感觉消失 临床检查: 斜方肌萎缩, 临床检查: 斜方肌萎缩, 耸肩功能受 限
臂丛根性撕脱伤的分类
臂丛损伤诊治水平不断提高
臂丛解剖规律性
C5 C6 C7 C8 T1 腋神经 肌皮神经 桡神经 正中神经 尺神经 三角肌 肱二头肌 伸肌群 屈肌群 手内肌 肩外展 肘屈曲 肩肘腕伸 腕指屈 拇对掌指伸直
臂丛损伤诊断程序性
有无臂丛损伤----二大神经组合 有无臂丛损伤----二大神经组合 锁骨上下损伤区别----二块肌肉检测 锁骨上下损伤区别----二块肌肉检测 (胸大肌, 背阔肌) 胸大肌, 背阔肌) 节前, 节后鉴别----二个体征的检查 节前, 节后鉴别----二个体征的检查 (耸肩, Horner征) 耸肩, Horner征 节后损伤程度的判定----临床与肌电的配合 节后损伤程度的判定----临床与肌电的配合 （部分、完全） 部分、完全）
臂丛神经损伤治疗进展
劳 杰
复旦大学华山医院手外科
前 言
• • • • 交通事故 工业伤 生活伤 ------
上肢功能部 分或全部丧 失
麻痹” “麻痹”
前言
基础
显微外科技术 电生理诊断 麻醉学
临床 诊断: 临床检查 术中电生理应用 诊断:
治疗: 治疗: 显微外科修复 内镜技术应用
影像学
多组神经移位 神经粘合剂应用