危重患者病情观察

五：SPO2的观察
SP02读数偏高的是：高 铁血红蛋白；碳氧血 红蛋白。 SPO2读数失真或偏低的 是：休克；术中暴露 时间过长；指端皮肤 或颜色异常（局部皮 肤过后，色素沉着； 涂指甲油，甲垢厚， 灰指甲等）。

SP02下降的处理措施：1：病因治疗 2：保持患者呼吸道通畅 3:翻身拍背吸痰 4：监测仪器设备。 5：调节氧流量或面罩吸氧。
病例分析二：患者，男性，50岁，因在全麻 插管下行开颅探查，血肿清除，去骨瓣减压 术，术后患者生命体征平稳，神志浅昏迷， 术后第一天予以行气管切开术，15:00复查 头部CT血肿较前减少，生命体征平稳， 17:00患者突发躁动，心率到130次/分， 神志瞳孔同前，使用咪达唑仑镇静效果欠佳， 呼吸急促。
三：血压的观察
评估血压：急救时可用手触动脉法。如可触 及桡动脉﹑股动脉或颈动脉搏动，则收缩压 分别为80mmHg ﹑ 70mmHg ﹑ 60mmHg.
四：呼吸的观察
呼吸中枢位于桥脑和延髓。 成人呼吸增快见于发热，缺氧等患者。 成人呼吸减慢见于呼吸中枢抑制颅脑疾病患 者。 潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病患者，如 脑炎，脑出血，颅高压等。 间停呼吸：见于颅内疾病或呼吸中枢衰竭患 者。 叹息样呼吸：见于神经衰弱，精神紧张等。
（一）心率 1：正常值 年龄 新生儿 小于6月 6-12月 1-3岁 4-6岁 7-14岁 成人
生命体征观察
心率 140-160 120-140 120-130 100-120 80-1-00 70-100 60-100
病历一：患儿，男性，8岁。阑尾炎术后第 一天，患者心率140次 /min,血压正常， 腹部平软，血常规示：血色素8.5g，输液量 入1500ml，尿量700ml.
危重患者病情观察
危重病人是指病情危重，随时可能发生生命 危险的病人。 病情观察是护理工作的一项重要内容，也是 护理危重病人的先决条件，病人生命体征， 神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人 的状况。
危重病人的病情观察
生命体征 意识 瞳孔 一般情况的观察
一般情况的观察
发育和营养 表情和面容 皮肤与粘膜 姿势与体位 呕吐物和排泄物 睡眠的观察
心率过缓 （1）生理性心率过缓：健康的青年人；运 动员；正常人睡眠中；体力活动较多的人。 （2）病理性的心率过缓：1：颅高压 2：血钾过高 3：甲状腺功能减退 4：窦房结病变 5：低温 6：迷走神经张力过高
阿托品试验
不同剂量的阿托品对心脏的影响不同。小剂量阿托品 可兴奋迷走神经，减慢窦性心率，P波减低，出现交界 性逸搏或交界性逸搏心律，T波增高。大剂量阿托品可 解除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦性频率加快，P 波增高，T波降低等心电图改变。 一、机制 消除迷走神经对窦房结的抑制作用。 二、方法 1、阿托品0.02mg-0.04mg/kg，一般取 0.03mg/kg，临床应用中一般不超过2毫克，溶于生 理盐水2－5ml中，静脉注射，1min内注射完毕，记 录5min内最快窦性心率。 2、记录1、2、3、4、5、10、15和20min心电图II 导联ECG、观察窦性心率变化情况。 3、注射后一般以2~3min心率最快。
病例分析
患者，男性，60岁，因突发神志不清2小时， 头部CT示：脑干出血，病情危重入院，查： 患者神志昏迷，体温41°C，血压 190/90mmHG.其他生命体征正常。
病例二：患者，女性，60岁，因脑干出血5 天出现发热，最高体温39°C，病情危重， 由耒阳人民医院转入ICU，带入已行气管插 管，尿管，入院后予以呼吸机辅助呼吸，血 常规示：血象：15X10^9/L，C反应蛋白 150，PCT2.5ng/mL.
肾脏临关闭压70mmHg. 若心输出量不变而外周阻力加大，则心舒期 内血液向外周流动的速度减慢，心舒期末存 留在主动脉中的血量增多，舒张压升高。
三：血压的观察
脑血流量=（平均动脉压-颅内压）/脑血管阻 力 （平均动脉压-颅内压）=脑灌注压，正常的脑 灌注压70-90mmHg,脑血管阻力 （1.5mmHg-2.5mmHg).
C反应蛋白：是指在机体受到感染或组织损 伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质。正常值 0-6mg/L. 降钙素原：PCT是一种蛋白质，当严重细菌、 真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能 衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、 过敏和病毒感染时PCT不会升高。正常值： 0-0.05ng/mL.
发热的分类
二、体温观察
正常体温：
口腔 腋温 36.3~37.2℃ 36~37℃
直肠温度 36~37.5℃ 昼wenku.baidu.com有波动，一般不超过1℃
发热分类
低热37.3-38℃ 中等高热38.1-39℃ 高热39.1-41℃ 超高热41℃以上。
测温部位
直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 皮肤与中心温度差:正常温差小于2℃，一般 认为皮肤温度低于中心温度3-4℃，提示外 周微循环差或存在低心排情况。 平均皮肤温度常测大腿内侧。 鼻咽温度：间接了解脑部温度 耳膜温度：于脑温接近 直肠与食管温度均为中心温度。
一：感染性发热 二：非感染性发热1：结缔组织疾 病：系统性红斑狼疮等；2：癌症 3：过敏性疾病；4：热调节失调， 如脑瘤，甲状腺危象，中暑高热， 丘脑出血，脑干出血等；5：药物 热。
体温不升见于：休克；甲状腺功能低下；低血 糖，冻伤；镇静安眠药过量等。
抽血培养的时间
1．尽可能在抗菌药物使用前； 2．对已经使用抗菌药物的病人，最好在下 次用药前采集； 3．寒战和发热初起时采血可提高培养阳性 率； 4．怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调 体温超过39℃才抽血，而错过时机。
心率监测的意义
（1）判断心输出量：心率对心输出量影响 很大，心输出量等于每搏输出量与心率的乘 积。CO=HRX每搏输出量 当心率太快>160次/分，或者心率减慢<50 次/分时对机体有什么影响？
（2）求算休克指数 休克指数=HR/SBP。血容量正常时，两者比例， 即休克指数等于0.5。休克指数等于1，提示失血 量占血容量的20%-30%。休克指数大于1时，提 示失血量占血容量的30-50% （3）估计心肌耗氧量 心肌耗氧（MVO2)与心率的关系极为密切。心率 的快慢与心肌耗氧大小长正相关。心率与收缩压的 乘积反映了心肌耗氧情况。正常值小于12000，若 大于12000提示心肌心肌耗氧增加。
低血糖对机体的危害
一：中枢神经系统的损害：脑组织供能是葡萄糖，脑 组织没有办法制造和存储葡萄糖，必须从血液中获 得，当出现低血糖，大脑的识别能力和判断机能下 降，其严重程度与低血糖的程度和持续时间有关， 严重时出现低血糖昏迷，持续时间超过6小时，可 造成不能恢复的脑组织损伤，甚至死亡，即抢救过 来，也可能变成植物人。使脑组织不可逆性损伤， 甚至植物人状态， 二：心血管系统和外周血管系统疾病患者的损害。出 汗多，血容量减少，可诱发心脑血管严重硬化血管 闭塞，导致心肌梗死和脑梗死，尤其是老年人。引 起严重的心脑血管事件。
心率增快 （1）生理性的心率过快 如妊娠；兴奋； 恐惧；饮酒；激动；饮茶等。 （2）药物性的心率增快 如麻黄碱；肾上 腺素；阿托品；多巴胺等。 （3）病理性的心率增快 如高热；贫血； 缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎； 心肌炎等。
病例分析
患者，男性，50岁，因颈部外伤入院，CT 示：颈3-4压缩性骨折并颈髓损伤，急诊下 行颈椎固定及椎管减压术，术后入icu,生命 体征平稳，术后患者返回脊柱外科，在病房 反复出现心率下降，行心肺复苏，病情危重 入ICU，入ICU后患者神志清楚，生命体征 平稳，凌晨2:00，患者示意口干，在喂水 过程中患者心率下降至30次/分，患者不应。
病例分析
患者，女性，44岁，因突发头昏，在当地医 院检查心电图发现心率失常，因要求进一步 治疗，于2014-1-2日16:00转入我院，入 急诊科后患者发生3次室颤，均予以电除颤 及心脏按压，病情危重，1-2日17:00急诊 平车入icu，18:30患者再次出现室颤，后 每隔5-10分钟发室颤一次，分别给予心脏 按压及电除颤处理。20:30患者心电图转为 窦性心率，后一直未发心率失常，21:00后 患者每小时尿量500ml以上，诉口渴。
病例分析
患者，男性，50岁，因车祸头部外伤，以重 型颅脑外伤入住ICU，患者神志模糊，血压 65/30mmHg.请问为什么没有小便。
三：血压监测的意义
收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证脏器血供。
肾脏对临关闭压是？
舒张压：维持冠状动脉灌注压。舒张压高外周血管阻 力高还是低？ 平均动脉压(MAP)：是指心动周期的平均血压。能评 估左室泵功能、器官和组织血流。正常值60100mmHg.
五：SPO2监测
SP02监测是利用脉博氧饱和 度仪测得的病人血氧饱和程 度，从而间SPO2监测是利 用脉搏氧饱接判断病人氧供 情况。 SP02=Hb02/(Hb02+Hb) X100% 正常值96%-100%

患者，曹乃礼，男，58岁。因发现直肠癌一年多，2个月前肛 门停止排便、排气、伴腹胀、无恶心、腹痛，于2013年7月12 日拟1：肠梗阻:2：直肠癌入住普外科。入院时生命体征平稳， 神志清楚，营养不良。既往史：否认冠心病，高血压病史。7 月18日行直肠癌根治术术。7月20日9:00患者再突发呼吸困难， 心悸，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，HR：173次/分，R： 35次/分，BP：70/40次/分，SP02:90%，9:35予以气管扦 管，B超：腹腔大量积液。予紧急手术，后病情好转，神志清 楚，7月23日拔除气管扦管，7月24日15:00患者再次出现烦 躁不好，神志模糊，感腹痛，SP0270%，嘴唇紫绀，腹部平 软，引流液淡红色约200毫升，予以再次气管扦管。
患儿，男，5岁，因车祸致腹部外伤4小时， B超示脾破裂，由急症平车入icu，查：患儿 呼之能应，能主诉口渴，瞳孔正常，于 19:00在全麻扦管下行开腹探查，脾切除术 返回icu，术后生命体征平稳，患儿躁动， 但是呼之不能睁眼，不能尊嘱行动。
病例二
患者，女性，70岁，因反复神志不清4小时 入院，既往病史不详，无头部外伤史，头部 CT正常，入icu后生命体征正常，瞳孔正常， 神志为浅昏迷。
高热的急救处理
一：病因治疗 二：迅速降温 三：对症支持治疗 迅速降温措施：迅速而有效的将体温降至38.5°C 左右是治疗的关键。 1：头部冰枕；2：冰水擦浴：适用于高热，烦躁， 四肢末梢灼热者；3：温水擦浴：适用于寒颤，四 肢末梢厥冷者，水温32-35°C。4：酒精擦浴： 用温水配成30%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐浴； 6：冷盐水灌肠。 总之遵循热者冷降，冷者温降的原则。




三、阳性标准 1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。 2、出现交界性心律。 3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。 4、诱发心房颤动。 四、评价 1、阿托品试验简单易行，有一定应用价值，偶有诱发室性心动过速， 心室颤动，心绞痛的报道。 2、阿托品试验阴性，不能完全排除SSS。 3、阿托品试验阳性，也不一定全是SSS。 五、禁忌证 1、前列腺肥大。 2、青光眼。 3、高温季节避免使用。
六：意识的观察
一）：一：颅内疾病（1）脑出血（2）颅内 占位性病变（3）颅内外伤 二：脑内弥漫性病变如：颅内感染性疾病 三：癫痫发作 二）全身性疾病（1）感染性疾病（2）中毒 （3）内分泌和代谢性疾病（4）缺乏正常代谢 物质：缺血；缺氧；低血糖。（5）水电解 质紊乱（6）物理性损害。
病例分析一
七：瞳孔的观察
双侧瞳孔时大时小见于？ 一侧瞳孔散大见于？ 双侧瞳孔散大见于？ 双侧瞳孔缩小见于？ 一侧瞳孔缩小见于？
瞳孔的观察
双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤 一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑幕 切迹疝。 双侧瞳孔散大见于：654-2，阿托品，多巴 胺中毒；频死状态等 双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；苯 巴比妥类中毒等。 一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。