老年人重症肺炎的难点和临床对策

酞胺酶（ Ｅ Ｓ Ｂ Ｌ ｓ ） 的Ｇ Ｎ Ｂ 最为突出「 ‘ ・ 习 。
２ ． 病理学特点 ： 老年人肺组织 的基础病变十 分复杂， 超过半数的老年患者患有慢性支气管炎或 肺气肿 ， 或者患有陈旧性结核、 支气管细支气管扩
张、 肺 不张 。这 些疾 病 导致 了上 皮细 胞 鳞状 化 生 而
评分
。 Ｚ ０ １ 十１ ０ １ ＋１
Ｐ ａ Ｏ Ｚ ／ ＩＯ Ｆ ：
３ ８ ． ５ ￣３ ９ ． ０ １
＜３ ６ ． ５ 或＞３ ９ ． ０ ２ 气管分泌物 白细胞 （ 火１ ０ ９ ／ Ｌ ） ４ ． ０ 一１ １ ． ０ ＜４０ 或＞１ １ ． ０ １
（ ８． １ ９ ％） 常见； 吸入性重症肺炎以肺炎克雷伯菌 （ ２ ０ ． ９ ％） 、 大肠埃希菌（ ６， １ ３ ％） 为主； 癌症晚期阻 塞性重症肺炎产碱假单胞菌（ １ ８ ． ９ ％） 多见川。老
年人重症肺炎病原体的分布规律为： （ ） 仍以肺炎 １ 链球菌为主； （ ） 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆 ２ 菌比例增加 ， 其他 Ｇ Ｎ Ｂ亦较多见 ， 可能与 口腔 内 Ｇ Ｎ Ｂ定植明显增加有关； （ ）军团菌也是相当常见 ３ 的病原体之一； （ ） 并存慢性肺部疾病者 Ｇ ４ Ｎ Ｂ包 括铜绿假单胞菌增加 ； （ ）老年人由于抵抗力减退 ， ５ 常为多种致病菌所致的混合感染， 如需氧菌加厌氧 菌、 细菌加病毒 、 细菌加真菌等； （ ） 耐药菌增多， ６ 尤 其以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和产超广谱 件内
准， 重症社 区获得性肺炎 （ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅｃ ｏ ｍ ｍ ｕ ｎ ｉ ｔ ｙ ａ ｃ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｄ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍ ｏ ｎ ｉ ａ ， Ｓ Ｃ Ａ Ｐ ） 诊断标准界定为： （ １ ）
呼吸频率＞３ ０次／ ｍ ｉ ｎ ； （ ２ ） 动脉血氧分压 （ Ｐ ａ Ｏ ： ） ＜６ ｏｍ ｍ Ｈｇ ， Ｐ ａ Ｏ Ｚ ／ 吸人氧浓度 （ Ｆ Ｉ Ｏ ： ） ＜３ ０ ０ ， 需 要机械通气治疗 ； （ ） Ｘ线胸片显示双侧或多肺 叶 ３ 受累， 或人院 ４ ８ ｈ内病变扩大）５ ０ ％； （ ） 血压＜ ４
发症， 治疗困难， 预后差， 病死率达 ５ ０ ％以上。
ＡＴ Ｓ１ ９ ９ ６年发布 的关于 Ｓ ＨＡ Ｐ的界定与 Ｓ Ｃ Ａ Ｐ
相仿 ， 只是将呼吸频率改为需要入住重症监护病房 （ Ｉ Ｃ Ｕ） 。但 ２ Ｏ ０ ５ 年Ａ Ｔ Ｓ的 ＨＡ Ｐ指南中并未强调 Ｓ Ｈ Ａ Ｐ的标准。而我国目前针对 Ｓ ＨＡ Ｐ的诊断标 准基本与 Ａ Ｔ Ｓ 相仿。 ＨＡ Ｐ中最常见和最危重的是呼吸机相关性肺
中华老年医学杂志２ ０ ０ ８ 年１ 月第 ２ ７ 卷第 １ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｇ ｅ ｒ ｉ ａ ｔ ｒ ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ Ｚ ｏ ｏ ｓ ， ｖ ｏ ｌ ． ２ ７ ， Ｎ ｏ ． １
９ ０ ／ ６ Ｏｍ ｍ Ｈｇ ， 需要加压素＞４ｈ ； （ ５ ） 少尿， 尿量＜ ０ ｍｌ ２ ／ ｈ ， 或发生急性肾功能衰竭 ， 血肌醉绝对值或
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３ ６ ． ５ 一３ ８ ． ４
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＞２ ４０ 或急性呼吸窘迫综合征‘ Ａ Ｒ Ｄ ） Ｓ ＜２ ４ ０ 或未证明 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ ＜１ ４ 次／ ４ｈ ２ 吸引 ）１ ４ 次／ ４ｈ ２ 吸引 脓性分泌物 无病原菌生长 病原菌生长 Ｇ ａｍ染色见细菌 ｒ
作者单位： ２ ０ 。 。 ４ 。上海市， 复旦大学附属华东医院呼吸内科 通讯作者： 瞿介明， Ｊ ｍ ｑ ｕ ６ 灌 ＠ｙ ａ ｈ ｏ ｏ ． Ｃ ｏ ｍ ． Ｃ ｎ
改变〔 ４ 刁 。 目前认为弥漫性肺泡损伤 （ ｄ ｉ ｆ ｆ ｕ ｓ ｅａ ｌ ｖ ｅ ｏ ｌ ａ ｒ ｄ ａ ｍ ａ ｇ ｅ ， Ｄ Ａ Ｄ ） 与重症肺炎的关系十分密切。这个 概念是指损伤内皮细胞和上皮细胞的任何损伤因 子引起肺组织的非特异性的、 恒定的、 序列的病理 改变。其特征是 ： （ １ ） 时间一致性 （ 病灶在相 同年 龄， 损伤及反应发生在同一时间点） ； （ ２ ） 伴有成纤 维细胞的再生。研究发现， 导致 Ｄ Ａ Ｄ的炎症机制 包括 ： 启动因子的刺激（ 如内毒素吸人） ， 炎症瀑布 的激 活 〔 如细 胞 因子 （ ｃ ｙ ｔ ｏ ｋ ｉ ｎ ｅ ｓ ，Ｃ Ｋ Ｓ ） 网络 、 凝 血一 纤溶系统〕 ， 嗜中性粒细胞移行至肺组织 （ 表现 为细胞表面茹附分子的上调） ， 嗜中性粒细胞激活 后毒性介质（ 如蛋白酶、 氧代谢产物） 的释放及肺泡 壁（ 包括内皮细胞和上皮细胞） 的损伤等。 二、 重症肺炎的诊断标准和严重度评估 根据美国胸科协会（ Ａ Ｔ Ｓ ） １ ９ ９ ３年提 出的标
据估计， 我国每年患肺炎病例数达 ２ ０ 万例， ５ 其中老年人占７ ０％仁 １ 〕 。由于老年人免疫系统和呼
吸道防御功能减退及伴发基础疾病， 因而肺炎特别 是重症肺炎的发生率高， 且随着社会老龄化趋势其 发病率逐年增加， 也是老年人死亡的最主要原因之 一。如何及时准确地诊断重症肺炎并给出行之有 效的治疗方案一直是临床上棘手的问题及医学研 究的热点 。 一、 老年人重症肺炎的特点 １ ． 病原学特点 ： 不同研究报道 ， 重症肺炎的病 原菌中肺炎链球菌占 ３ ０． ８ ％一３ ７ ． ５ ％， 需氧革兰 阴性杆菌（ Ｇ Ｎ ） 占８ Ｂ ． ５ ％一２ ５． ０ ％， 其间的差别可 能与病例的基础疾病或者免疫状态有关。国内关 于不同基础疾病或伴随状况对病原谱影响的研究 已经证实， 慢性阻塞性肺病 （ Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ ） 合并重症肺炎 以肺 炎 克 雷 伯 菌 （ ２ ２ ． ６ ％） 、 金黄色葡萄球 菌
叶受 累； 收缩 压 ＜ ９ ０ ｍ ｍＨ ｇ ； 舒张压＜ ６ ０ ｍ ｍＨ ｇ ） ， 其中满足 １ 条主要标准或者 ２ 条次要标
准即可诊断为 Ｓ Ｃ Ａ Ｐ 川。中华医学会呼吸病学分 会结合国外社区获得性肺炎诊治方面的最新研究 进展所制定的 ２ ０ ０ ６ 年版《 社区获得性肺炎诊断和 治疗指南》 中继续延用了 ２ ０ Ｏ １ 年Ａ Ｔ Ｓ制定的标 准［ ６ 〕 。
润、 纤维增生， 破坏了管壁的平滑肌和软骨， 造成管 壁塌陷； 勃液腺体增多、 痰液勃稠， 分泌物不易排 出。这些都为细菌停留繁殖创造了有利条件。一 旦发生炎症 ， 常常不容易吸收消散， 病理上不能彻 底痊愈， 常留下一些痕迹如纤维化、 机化等 ， 使原来 的病变加重。其次老年人支气管旁的薪液腺增多 ， 痰液赫稠， 且胸腹壁肌力差、 咳嗽动作浅 ， 无效咳嗽 使痰液不能及时有效清除， 加上老年人患牙病多 、 免疫力较低 ， 很容易形成肺脓肿。老年人肺炎的另 外一个特点是常见急性期的渗出性、 坏死性病变与 慢性修复性改变同时并存， 即呈现一种慢性活动性
炎（ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄｐ ｎ ｅ ｕ ｍ ｏ ｎ ｉ ａ ， Ｖ Ａ Ｐ ） ， 在 ＣＵ死亡病例中有近 ３ Ｉ ０ ％直接归因于 Ｖ Ａ Ｐ 。中 华医学会呼吸病学分会感染学组制定的重症 Ｖ Ａ Ｐ
表Ｉ Ｃ ＩＳ Ｐ 定量系统
体温（ Ｃ） ｏ
诊断标准亦分为 ５ 条主要标准（ 意识障碍 ； 感染性 休克； 肾功能损害： 尿量＜８ ０ ｍｌ ／ ４ｈ 或原无肾功能 损害者血肌配升高； Ｐ ａ Ｏ ： ／ ＩＯ Ｆ ： 或肺顺应性进行性 下降， 或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因
素可以解释； Ｘ线上肺部浸润 ４ ８ ｈ内扩大）５ ０％）
和 ６条 次 要 标 准 （ 过 高热 ） ３ ９℃ 或 体 温 不 升镇３ ６ ℃； 白细 胞 ＞ ｎｘ １ ０９ ／ Ｌ或带状核 粒 细 胞）０ ． ５ 又１ 护／ Ｌ ； 双肺或多肺叶病变； 收缩压＜９ ０
医院获得性肺炎（ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ａ ｃ ｑ ｕ ｉ ｒ ｅ ｄｐ ｎ ｅ ｕ ｍ ｏ －
ｎ ａ， ｉ ＨＡ Ｐ ） 是我 国第 １位 的医院感染 ， 患病率为
１ ． ０％￣３ ３ ． ５％。有 Ｌ ４ ｏ ｌ ｇ ｔ ｓ ｉ Ｃ 多因素回归分析显
示， 人工气道或呼吸机连续使用）３ｄ ， 医院下呼吸 道感染发生率是对照组的 １ ６． ７ 倍， ５ 一７பைடு நூலகம்６ ９ 岁老年 人则是青壮年的 ４ ． ２ 倍， ０ 岁以上高龄患者则达 ８ ６ ． 。 倍。重症 ＨＡ Ｐ Ｓ ＨＡ （ ） 常伴有毒血症、 Ｐ 感染性 休克、 多器官功能障碍综合征（ ＭＯ Ｄ ） 等严重并 Ｓ
其增加值）Ｚ ｍ ｇ ｄ， ／ 需要透析治疗。２ ０ １年Ａ ０ Ｔ ｓ
对于 Ｓ Ｃ Ａ Ｐ的诊断标准作了改动 ， 分为 ４ 条主要标 准（ 需要机械通气； ８ ｈ肺部浸润增大）５ ４ ０ ％； 脓 毒性休克； 急性肾功能衰竭） 和５ 条次要标准（ 呼吸 频率）３ ０次／ ｍ ｉ ｎ ； Ｐ ａ Ｏ ： ／ Ｆ Ｉ Ｏ ： ＜２ ５ ０ ； 双肺或多肺
中华老年医学杂志 ２ ０ ０ ８ 年１ 月第 ２ ７ 卷第 １ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｇ ｅ ｒ ｉ ａ ｔ ｒ ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙＺ ｏ ｏ ｓ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ７ ， Ｎ ｏ ． １
・ 口 乎吸 疾 病 专 家 宝 仑坛 ・
老年人重症肺炎的难点和临床对策
朱迎钢 瞿介 明 失去了纤毛摆 动能力 即清除异物的功能； 肺泡膨 胀、 肺泡壁弹力纤维断裂 ； 管壁周围大量炎细胞浸
Ｘ线胸片
带状核）５ ０ ＋１ 无浸润 。 弥漫性（ 或片状） １ 局部浸润 ２
注： 合计＞６ 分需使用抗生素
中华老年医学杂志 ２ ０ ０ ８ 年１ 月第 ２ ７ 卷第 １ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｇ ｅ ｒ ｉ ａ ｔ ｒ ， Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙＺ Ｏ ｏ ｓ ， Ｖ ｏ ｌ ． ２ ７ ， Ｎ ｏｌ
ｍ ｍＨ ｇ ； 舒张压＜６ ０ｍ ｍＨ ｇ ； 肝功能损害， 排除基
础肝病和药物性损害） ， 其 中满足 １ 条主要标准或 者２ 条次要标准即可诊断为 Ｓ Ｖ Ａ Ｐ 。
ｉ Ｓ ｎ ｇ ｈ 等川完善了临床肺部感染严重度评分
（ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐ ｕ ｌ ｍ ｏ ｎ ａ ｒ ｙｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎｓ ｃ ｏ ｒ ｅ ， Ｃ Ｐ Ｉ Ｓ ） 定量系 统， 对于临床重症肺炎的治疗， 特别是抗生一 素的应 用起了指导性作用（ 表１ ） 。 三、 老年人重症肺炎的诊疗难点及对策 （ 一） 抗微生物治疗
老年人重症肺炎的抗感染治疗难点主要包括 ： （ ）老年人重症肺炎往往病情危重， １ 直接威胁生命； （ ） 由于老年人常伴有重要脏器功能的减退， ２ 诊断 和鉴别诊断难度大， 进一步创伤性诊断技术指征常 受限制， 不易实施 ； （ ３ ） 临床微生物检测技术发展滞 后， 常不能满足临床治疗动态监测的需求 ； （ ） 国内 ４ 抗微生物药物的应用缺少评估指标 ， 普遍存在用药 杂乱 ， 的情况； （ ）支持治疗特别是生命支持措施不 ５ 够到位或使用不当： （ ） 抗炎和抗肺损伤治疗缺少 ６ 有效手段或共识。因此， 要充分合理运用现有经验 和技术 ； 早期即采取积极干预措施 ； 在现代生命支 持技术的维护下， 努力确立病原学诊断 ， 及早采取 合理有序的经验性治疗 ， 连续系统的监测与评估 ， 适时调整抗微生物治疗 ， 防止并发症和多器官功能 不全 ； 有时个体化的经验性治疗也很重要。