孕产妇下肢深静脉血栓形成的预防

孕产妇下肢深静脉血栓形成的预防

【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0127-02

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，dvt）是临床常见的静脉回流障碍性疾病。孕产妇在围产期由于腹腔压力加大，行动迟缓，羊水粘稠度增高，多脂饮食，饮水过少、体内激素水平的变化等诸多因素，易造成下肢深静脉血栓形成[1]。极少数孕产妇由于下肢深静脉血栓形成后血栓脱落，造成急性肺栓塞，死亡率极高。应加强孕产妇的围产期健康保健护理，减少dvt发生，保障孕产妇的安全。

静脉血栓形成的病理生理学主要包括三个相关因素，即virchow 提出的三要素：①血管壁损伤；②血流缓慢；③血液高凝状态。virchow提出静脉血栓形成的三个相关因素，至今仍被各国学者所公认。

完整的血管内膜是血小板聚集的生理屏障，一旦静脉壁受到损伤，释放促凝物质，即导致血小板聚集，在此基础上导致血栓形成。内膜损伤又可释放凝血因子ⅲ及其他组织因子，启动外源性凝血系统，凝血酶原被激活，继而血小板和纤维蛋白以及各种血细胞共同形成血栓。孕妇在分娩过程中由于机械性损伤、感染性损伤因素的存在，可导致静脉收缩和静脉壁的内膜损伤，从而导致dvt的发生。多年来认为妊娠是一种高凝状态。纤维蛋白生成增加，纤溶活性下降，凝血因子ⅱ、ⅶ、ⅷ和ⅹ水平均增加，游离蛋白s水平降低，

常见有对活化蛋白c的获得性抵抗。无并发症的妊娠伴有明显的激活止血过程，表现为凝血激活标志物（如凝血酶原片段f1+2和d-二聚体）水平升高。

妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达到最高峰，体内雌三醇总量可增加到非孕时的1000倍，雌激素促进肝脏产生多种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，加重了血液高凝状态，目的是使产后胎盘剥离面迅速止血，但这种变化也为静脉血栓形成提供了机会[2]。孕产妇无论是剖宫产还是自然分娩，机体均处于应激状态，体内可释放大量组织因子、凝血酶原、使血液凝固增加，手术造成的失血，脱水也可导致血液浓缩。同时患者的自身因素如肥胖、糖尿病、心功能不全等可促使患者进入高凝状态。

孕产妇于围产期运动量已明显减少，甚至卧床，使下肢血流处于相对缓滞状态，从而导致深静脉血栓形成。孕期胎儿增大后对髂静脉的压迫也是使孕产期女性易发生dvt的另一个原因。

腰骶部的前凸使左髂总静脉后方受压，因而造成左下肢静脉的回流较右下肢缓慢。女性骨盆较宽，左髂总静脉几乎呈直角汇入下腔静脉，造成左下肢静脉血流更较右下肢缓慢，故dvt左下肢多见，发生过dvt事件的妇女比无病史妇女妊娠期间的复发危险高。这种静脉血栓栓塞危险甚至在产褥期更高。

随着基础医学与临床医学的发展，以及相关学科的进步，对ldvt 的发病机制、流行病学、诊断、治疗和预防有了更深的了解。下肢深静脉血栓形成发生后，无论采用何种治疗方法，多数患者不能恢

复到发生前的肢体状态，因而预防就显得格外重要，防重于治。进一步的认识和掌握，探讨针对各种危险因素的预防措施，将能使ldvt的发生率降至最低。

几年来我院采取下列措施来防止围产期下肢深静脉血栓形成及

由此造成的肺栓塞。

1措施方法

1.1加强宣教。使孕产妇及其家属充分认识下肢深静脉血栓形成发生的原因、危险因素及后果，认真告知dvt的早期症状，如有不适应及时就诊。

1.2孕产妇能走动的，在围产期尽量鼓励走动。走动有利于下肢肌肉泵的作用，促进下肢血液向心脏方向回流，从而减少dvt的发生。

1.3饮食调节。多饮水，少食高脂食物鼓励孕产妇多饮水，少食高脂食物。适量增加饮水可有效降低血液黏稠度，减少dvt的发生；多吃新鲜水果和蔬菜新鲜水果、蔬菜会有大量的维生素、纤维素和水分，多吃新鲜水果、蔬菜可减少dvt的发生。低糖、低盐饮食防止妊娠子痫。

1.4怀孕中晚期及分娩期做踝关节曲直活动，每天3～5次，每次15min。通过下肢运动可使小腿后群肌肉收缩，压迫下肢深静脉，促使下肢深静脉血液回流。对于刚刚分娩的产妇采用踝关节曲直活动的方法效果较好。

1.5对于剖宫产术后的患者应抬高双下肢20-30°，以利于静脉

血液回流，在无禁忌证的情况下应早期下床活动。有高危因素的以及麻醉未醒前进行下肢被动活动，如足踝部内外翻，屈伸，环转运动。其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最理想[3]。按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流，清醒后鼓励患者床上运动，多做深呼吸，增加膈肌运动，促进血流回流。

1.6间歇性充气加压泵（intermittent pneumatic compression，ipc）ipc能加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，由于ipc的增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静脉，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。该方法可增加下肢静脉血流240%，增加下肢动脉血流170%。

1.7循序减压弹力袜（graduated compression scks，gcs）对于孕产妇，尤其合并有dvt高危因素的，下肢循序减压弹力袜可使肢体的横截面积缩小并增加静脉中的血流速度，对预防ldvt有效。

[4]该方法可增加深静脉血流量138%，减少ldvt50%。

1.8药物治疗。

1.8.1普通肝素。作为预防性治疗，通常皮下注射5000u，每日2-3次，这种小剂量使用情况下不需要监测，由于肝素几乎不通过肾脏代谢，因此对于肾功能不全的孕产妇建议使用普通肝素。

1.8.2低分子量肝素（lmwh）皮下注射lmwh后半衰期较长（约4小时），不需要频繁监测凝血指标，生物利用度高（90%）[5]，每天皮下注射1-2次，每次4000-5000u，可获得良好的抗凝效果，对

非手术的、有高危险因素的患者可采用。且比普通肝素诱导血小板减少症的发生率低。施行普通大或中型手术的患者，术前24小时停用lmwh，术后12小时开始使用lmwh，每日二次直至下床活动为止。

2讨论

孕产妇在围产期易造成下肢深静脉血栓形成，主要原因是怀孕中晚期由于腹腔压力持续增大，下肢静脉血液回流受阻，体内激素水平的变化，加之不合理的饮食等诸多因素，造成下肢深静脉血栓形成。应加强孕产妇的围产期健康保健护理，减少dvt发生，保障孕产妇的安全。一旦发生下肢深静脉血栓形成，应立即予以绝对卧床，患肢抬高、制动，并请有经验的血管外科医师给予会诊、治疗。

参考文献

[1]敖礼，尚涛，李晓东.子痫前期发病类型与血栓前状况的关系.中国实用妇科与产科杂志，2008，24（2）：928

[2]chan ws.venous thromboembolism in pregnancy[j].expert rev cardiovasc ther，2010，8：1731-1740

[3]stevenens sm，douketis jd.deep vein thrombosis prophylaxis in hospitalized medical patients：current recommendations，general rates of implementation，and initiatives for improvement[j].clin chest med，2010，31：675-689.

[4]蒋米尔，张培华.临床血管外科学[m].3版.北京：科学出版社，