献血调查表

大一新生无偿献血调查问卷

亲爱的同学：

您好！我们希望通过此次调查，了解大一新生对于无偿献血的态度及行为。以下问卷为不记名调查，回答无对错之分，请您按照真实情况填写，十分感谢您参与此次问卷调查。

1、您的性别是（）

A.男

B.女

2、您是否愿意参与无偿献血（）

A.是

B.否

3、（愿意请答）您愿意参与无偿献血的原因（）

A.对自身有好处

B.对社会有贡献

C.想知道自己的血型

D.非常酷

E.其他

（不愿意请答）如果遇到紧急情况（地震、火灾、车祸等），您是否愿意无偿献血（）

A.是

B.否

C.看情况

4、您是否认为无偿献血光荣（）

A.是

B.否

C.无所谓

D.不知道

5、您是否参加过无偿献血（）

A.是

B.否

如有献血经历请回答6-10题：

6、您共参加几次献血（）

A.一次

B.两次

C.两次以上

7、您是在哪里参加无偿献血的（）

A.学校

B.地铁站附近

C.公园附近

D.其他

8、您清楚无偿献血后自己及家人可以享受的优惠政策的内容吗（）

A.清楚

B.不是很清楚

C.完全不清楚

9、您的家人支持您参加无偿献血吗（）

A.支持

B.不支持

C.无所谓

D.我的家人不知道我参加无偿献血

10、您会鼓励周围亲戚朋友们参加无偿献血吗（）

A.会

B.不会

C.无所谓

若无献血经历请回答11-12题

11、您未参加过献血的主要原因是（）

A.没考虑过献血

B. 身体条件不允许

C.对卫生条件不放心

D.家里人不同意

E.其他

12、您是否支持无偿献血（）

A.是

B.否

C.不知道

衷心感谢您对本次调查的支持，辛苦啦！