肾性贫血的诊治
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肾性贫血
贫血的定义与分类
贫血：WHO推荐，海平面水平地区，成年男性血红蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋 白<120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L，可诊断为贫血。
类型 大细胞性贫血 正常细胞性贫血
小细胞低色素性贫血
MCV（fl） ＞100 80~100
＜80
MCHC（%）
常见疾病
32~35
铁代谢
铁代谢
来源：红细胞的再循环，食物 （Fe3+） 吸收部位：十二指肠和空肠上段 贮存铁：铁蛋白（Fe3++去铁蛋白），含铁血黄素（Fe2+） 功能铁：血红蛋白铁（Fe2+），肌红蛋白铁，转铁蛋白铁（Fe3+）等 吸收形式：Fe2+ 血运形式：Fe3+
肠腔
肠黏膜细胞
血管
Cybrd 1：细胞色素b高铁还原酶1 HCP 1：血红素转运蛋白1 DMTl ：金属转运蛋白1 FPNl：膜铁转运蛋白1
CKD患TSAT>20％。 TSAT>30％或铁蛋白>500 u
g／L时应避免补充铁剂治疗，
同时当患者存在全身活动性
感染时应避免静脉铁剂治疗。
从指南变化看肾性贫血的治疗
非透析及腹膜透析患者
血液透析患者
口服补铁
严重缺铁 不耐受
静脉补铁
剂量为200 mg／d， 1～3个月后再次评 价铁状态
①血液透析患者应常规采用静脉补铁。1个疗程剂量常为 1000 mg，一个疗程完成后，仍血清铁蛋白≤500和 TSAT<30％可以再重复治疗一个疗程。 ②静脉途径铁剂维持性治疗：推荐100 mg每l～2周1次 ③如果患者TSAT>50％和(或)血清铁蛋白≥800u g／L’ 应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉 补铁是否恢复。当TSAT≤50％和血清铁蛋白≤800 Iu g／L 时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1／3～1／2
巨幼细胞贫血 MDS
32~35
再生障碍性贫血 溶血性贫血 骨髓病变性贫血 急性失血性贫血
＜32
缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血
注：MCV:平均红细胞容积 MCHC:平均红细胞血红蛋白浓度
贫血的机制
EPO
RBC生成障碍
骨髓造血功能衰竭：AA、MDS 原料不足：Fe（缺铁性贫血）
叶酸、VitB12（巨幼细胞性贫血） 造血调节异常：骨髓纤维化、骨髓硬化症、
(ZEP)>0.9umol／L(全血)，或FEP／Hb>4.5ug／g Hb； (8)血清可溶性运铁蛋白受体(sTRF)浓度>26.5 nmol／L(2.25 mg／L)； (9)铁治疗有效。
注：铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识[J].中华医学杂志.2018.98(28):2233-2237 中华医学会血液学分会红细胞疾病学组制定
无论CKD患者为何种阶段 ①对无贫血病史的CKD患者： 和病因，必需检测Hb水平， CKD3期，至少每年检测Hb 1次； 且至少每年检测1次，但指 CKD4～5期未透析患者，至少每年2次检测Hb； 南中并未针对CKD分期具 CKD 5期透析患者，至少每3个月检测Hb 1次； 体提出Hb的检测频率。
②对有贫血病史但未接受ESAs治疗的CKD患者： CKD3～5期未透析患者和CKD5期腹膜透析患者，至少每3个月检测 Hb 1次； CKD5期血液透析患者，至少每月检测Hb 1次。
CKD 5期血液透析患者：成人CKD贫血患者未予铁剂 与2012 KDIGO指南一致
应补充铁以维持铁蛋白 或ESA治疗，TSAT≤30％且
>200ug／L，
铁蛋白≤500 ug／L时推荐静
脉铁剂治疗(或CKD非透析
非透析CKD患者和腹 患者予1～3月口服铁剂治
膜透析患者：维持铁蛋 疗)。
白>100 ug／L，所有
贫血治疗的靶目标
2012 KDIGO指南 2004ERBP
维持Hb值不超过 110g/l，最高不超 过130g/l。
无论年龄、性别及种族， CKD患者Hb靶目标应>110 g／L，且在开始治疗的 4月内达此目标值(B级)。 对于血液透析患者，因 透后血液浓缩的风险，推 荐透析前Hb水平不超过 140 g／L
EPO减少，肿瘤、感染等
贫血 RBC破坏增多
细胞膜：遗传性球形/椭圆形细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿
酶：G6PD缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症 珠蛋白：地中海贫血 血红素：红细胞生成性朴琳病DA）的诊断标准
IDA的诊断标准： (1)小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g／L，女性Hb<110g／L，红细胞形
从指南变化看肾性贫血的治疗
注：重组人促红细胞生成素在肾性贫血 中合理应用的专家共识（2010 修订本版） 中华医学会肾脏病学分会
Fe2+
Fe3+
HCP 1
FPN 1
Fe3+
DMT 1铜蓝蛋白
Fe2+
TfR 转铁蛋白
Cybrd 1
Fe3+ Fe2+
缺铁性贫血： 血清铁降低 血清铁蛋白降低 转铁蛋白饱和度降低 总铁结合力升高 可溶性转铁蛋白受体升高
铁代谢示意图 幼红细胞
从指南变化看肾性贫血的治疗
2007K/DOQI
Hb值：110-120g/l 最高不超过130g/l
③接受ESAs治疗的CKD患者： ESAs初始治疗期间：每月至少检测Hb 1次； 维持治疗期间CKD非透析患者：每3个月至少检测Hb 1次； CKD5期透析患者：每月至少检测Hb 1次。
从指南变化看肾性贫血的治疗
铁剂治疗：补充时机
2006 K/DOQI指南
2012 KDIGO指南
2014年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
态呈低色素性表现； (2)有明确的缺铁病因和临床表现； (3)血清铁蛋白<14ug／L； (4)血清铁<8.95 umol／L，总铁结合力>64.44umol／L； (5)转铁蛋白饱和度<0.15； (6)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15％； (7)红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9 umol／L(全血)，血液锌原卟啉
2014年肾性贫血诊断与 治疗中国专家共识
建议Hb≥110g/l 最高不超过130g/l。
注：K/DOQI：美国肾脏病基金会的肾脏疾病与透析患者生存质量指导指南 ERBP：欧洲肾脏病最佳指南 KDIGO：改善全球肾脏病预后组织
从指南变化看肾性贫血的治疗
肾性贫血的监测频率
2006 K/DOQI指南
2012 KDIGO指南
贫血的定义与分类
贫血：WHO推荐，海平面水平地区，成年男性血红蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋 白<120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L，可诊断为贫血。
类型 大细胞性贫血 正常细胞性贫血
小细胞低色素性贫血
MCV（fl） ＞100 80~100
＜80
MCHC（%）
常见疾病
32~35
铁代谢
铁代谢
来源：红细胞的再循环，食物 （Fe3+） 吸收部位：十二指肠和空肠上段 贮存铁：铁蛋白（Fe3++去铁蛋白），含铁血黄素（Fe2+） 功能铁：血红蛋白铁（Fe2+），肌红蛋白铁，转铁蛋白铁（Fe3+）等 吸收形式：Fe2+ 血运形式：Fe3+
肠腔
肠黏膜细胞
血管
Cybrd 1：细胞色素b高铁还原酶1 HCP 1：血红素转运蛋白1 DMTl ：金属转运蛋白1 FPNl：膜铁转运蛋白1
CKD患TSAT>20％。 TSAT>30％或铁蛋白>500 u
g／L时应避免补充铁剂治疗，
同时当患者存在全身活动性
感染时应避免静脉铁剂治疗。
从指南变化看肾性贫血的治疗
非透析及腹膜透析患者
血液透析患者
口服补铁
严重缺铁 不耐受
静脉补铁
剂量为200 mg／d， 1～3个月后再次评 价铁状态
①血液透析患者应常规采用静脉补铁。1个疗程剂量常为 1000 mg，一个疗程完成后，仍血清铁蛋白≤500和 TSAT<30％可以再重复治疗一个疗程。 ②静脉途径铁剂维持性治疗：推荐100 mg每l～2周1次 ③如果患者TSAT>50％和(或)血清铁蛋白≥800u g／L’ 应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉 补铁是否恢复。当TSAT≤50％和血清铁蛋白≤800 Iu g／L 时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1／3～1／2
巨幼细胞贫血 MDS
32~35
再生障碍性贫血 溶血性贫血 骨髓病变性贫血 急性失血性贫血
＜32
缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 珠蛋白生成障碍性贫血
注：MCV:平均红细胞容积 MCHC:平均红细胞血红蛋白浓度
贫血的机制
EPO
RBC生成障碍
骨髓造血功能衰竭：AA、MDS 原料不足：Fe（缺铁性贫血）
叶酸、VitB12（巨幼细胞性贫血） 造血调节异常：骨髓纤维化、骨髓硬化症、
(ZEP)>0.9umol／L(全血)，或FEP／Hb>4.5ug／g Hb； (8)血清可溶性运铁蛋白受体(sTRF)浓度>26.5 nmol／L(2.25 mg／L)； (9)铁治疗有效。
注：铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识[J].中华医学杂志.2018.98(28):2233-2237 中华医学会血液学分会红细胞疾病学组制定
无论CKD患者为何种阶段 ①对无贫血病史的CKD患者： 和病因，必需检测Hb水平， CKD3期，至少每年检测Hb 1次； 且至少每年检测1次，但指 CKD4～5期未透析患者，至少每年2次检测Hb； 南中并未针对CKD分期具 CKD 5期透析患者，至少每3个月检测Hb 1次； 体提出Hb的检测频率。
②对有贫血病史但未接受ESAs治疗的CKD患者： CKD3～5期未透析患者和CKD5期腹膜透析患者，至少每3个月检测 Hb 1次； CKD5期血液透析患者，至少每月检测Hb 1次。
CKD 5期血液透析患者：成人CKD贫血患者未予铁剂 与2012 KDIGO指南一致
应补充铁以维持铁蛋白 或ESA治疗，TSAT≤30％且
>200ug／L，
铁蛋白≤500 ug／L时推荐静
脉铁剂治疗(或CKD非透析
非透析CKD患者和腹 患者予1～3月口服铁剂治
膜透析患者：维持铁蛋 疗)。
白>100 ug／L，所有
贫血治疗的靶目标
2012 KDIGO指南 2004ERBP
维持Hb值不超过 110g/l，最高不超 过130g/l。
无论年龄、性别及种族， CKD患者Hb靶目标应>110 g／L，且在开始治疗的 4月内达此目标值(B级)。 对于血液透析患者，因 透后血液浓缩的风险，推 荐透析前Hb水平不超过 140 g／L
EPO减少，肿瘤、感染等
贫血 RBC破坏增多
细胞膜：遗传性球形/椭圆形细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿
酶：G6PD缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症 珠蛋白：地中海贫血 血红素：红细胞生成性朴琳病DA）的诊断标准
IDA的诊断标准： (1)小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g／L，女性Hb<110g／L，红细胞形
从指南变化看肾性贫血的治疗
注：重组人促红细胞生成素在肾性贫血 中合理应用的专家共识（2010 修订本版） 中华医学会肾脏病学分会
Fe2+
Fe3+
HCP 1
FPN 1
Fe3+
DMT 1铜蓝蛋白
Fe2+
TfR 转铁蛋白
Cybrd 1
Fe3+ Fe2+
缺铁性贫血： 血清铁降低 血清铁蛋白降低 转铁蛋白饱和度降低 总铁结合力升高 可溶性转铁蛋白受体升高
铁代谢示意图 幼红细胞
从指南变化看肾性贫血的治疗
2007K/DOQI
Hb值：110-120g/l 最高不超过130g/l
③接受ESAs治疗的CKD患者： ESAs初始治疗期间：每月至少检测Hb 1次； 维持治疗期间CKD非透析患者：每3个月至少检测Hb 1次； CKD5期透析患者：每月至少检测Hb 1次。
从指南变化看肾性贫血的治疗
铁剂治疗：补充时机
2006 K/DOQI指南
2012 KDIGO指南
2014年肾性贫血诊断与治疗中国专家共识
态呈低色素性表现； (2)有明确的缺铁病因和临床表现； (3)血清铁蛋白<14ug／L； (4)血清铁<8.95 umol／L，总铁结合力>64.44umol／L； (5)转铁蛋白饱和度<0.15； (6)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞<15％； (7)红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9 umol／L(全血)，血液锌原卟啉
2014年肾性贫血诊断与 治疗中国专家共识
建议Hb≥110g/l 最高不超过130g/l。
注：K/DOQI：美国肾脏病基金会的肾脏疾病与透析患者生存质量指导指南 ERBP：欧洲肾脏病最佳指南 KDIGO：改善全球肾脏病预后组织
从指南变化看肾性贫血的治疗
肾性贫血的监测频率
2006 K/DOQI指南
2012 KDIGO指南