肾性贫血的诊断和治疗
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的总量达到1000mg，检测血清铁蛋白和转铁蛋 白饱和度，必要时可重复一个疗程。 方案二：每两周使用一支，全年仅需25支，1-3 个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使 透析病人的铁的储备维持在一个合适的范围内。 方案三：可将总剂量1000mg，分一次或二次注 射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必 要时可重复一个疗程
且白细胞和血小板正常。
• 绝对网织红细胞计数<10000/ul。 • 增加α-rhu-EPO剂量或改用其它红细胞生成素后也不能控制，形成输
血依赖性。
• 应分析其是否与铁、叶酸、维生素B12的缺乏，铝中毒，感染或炎症，
失血或溶血等原因有关。
• 若疑为PRCA时，应作红细胞生成素抗体试验，并立即停用EPO。 • 免疫抑制剂治疗可能有效。
肾性贫血的诊治
• 贫血的定义 • 肾性贫血的定义 • 肾性贫血的检查 • 肾性贫血的产生机制 • 肾性贫血的流行病学 • 肾性贫血的危害 • 肾性贫血的治疗:EPO和铁剂的使用
贫血定义
WHO的贫血诊断标准：
成人女性血红蛋白（Hb）＜120g/L； 成人男性血红蛋白（Hb）＜130g/L； 应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高
EPO的不良反应——神经系统的不良反应
• 在应用rhu-EPO过程中：神经系统方面的不良
反应有头痛、暂时性肌痛。
• 癫痫样发作，有文献报道发生率为6%
（25/450），但无足够循证医学证据支持。
单纯性红细胞再生障碍性贫血(PRCA)
• 患者通常在治疗>4周后贫血突然恶化(Hb下降0.5~1.0g/dl/wk)，
标的循证医学证据 由于存在透析相关失血，HD-CKD患者治 疗目标不适用于ND/PD-CKD患者 对于ND/PD-CKD患者，建议采用传统的 铁剂治疗目标：血清铁蛋白>100ng/ml、 TSAT>20%
•
铁剂治疗目标——HD-CKD患者
铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限
如果血清铁蛋白＞500ng/ml， • 尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗 • 没有RCT比较血清铁蛋白超过与低500ng/ml的 疗效和安全性 • 几乎没有研究评价血清铁蛋白＞500ng/ml时的 铁剂疗效 • 没有研究提供血清铁蛋白目标＞500ng/ml的安 全性资料 • 大量资料表明，血清铁蛋白＞500ng/ml患者的 组织铁储备正常或者超过正常水平
rHuEPO的临床应用——初始剂量
皮下给药：100～120IU/Kg/W；
静脉给药：120 ～150IU/Kg/W。 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原 因，对于Hb＜70g/L的患者，应适当增加初始剂量。 对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适 当减少初始剂量。 对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者， 应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。
格，每周1～3次给药。 进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依
据患者Hb水平的维持以及不良反应情况，选择每周1～2
次给药或每1～2周给药1次。
EPO抵抗
• 皮下注射rHuEPo达到300IU／(kg·wk)(总量
20000IU／wk)或静脉注射rHuEPO500IU／ (kg·wk)(总量30000Iu／周)治疗4个月后，Hb 仍不能达到或维持靶目标值
rHuEPO的临床应用——剂量调整
维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱
导治疗期的2/3。
若维持治疗期Hb浓度每月改变＞10g/L，应
酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。
rHuEPO的临床应用——给药频率
在诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据
患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用rHuEPO的规
rHuEPO在CKD患者治疗中的意义
有效纠正CKD患者贫血
减少CKD患者的左心室肥 大等心血管合并症发生
rHuEPO 在CKD治疗中 是不可缺少和替代的
提高生活质量和机体 活动能力
改善患者脑功能和认知能力
降低慢性肾脏病患者的 住院率和死亡率
rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值
目标值为 Hb 110 ～ 120g/L ，建议 Hb 不超过 130g/L。 靶目标值应在开始治疗后 4 个月内达到，并依
EPO抵抗的原因
• 最常见的原因：铁缺乏 • 其他原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能
亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不 充分、ACEI／ARB的使用、和免疫抑制剂等的使用、 EPO抗体介导的纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功 能亢进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。
• 当出现EPO抵抗时统评估患者身体状况，分析潜在病
ຫໍສະໝຸດ BaiduHuEPO的临床应用——途径
静脉给药和皮下射同样有效。 皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射并 可以延长有效药物浓度在体内的维持时间节 省治疗费用。 皮下注射较静脉注射疼痛感增加。
rHuEPO的临床应用——途径
对非透析的患者，推荐选择皮下注射。 对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选 皮下注射。 静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮 下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。 对腹膜透析患者，建议皮下注射。
静脉铁剂量为22-65mg/周铁剂治疗维持方法
• 静脉铁剂治疗模式 • 阶段性补铁
• • •
每当铁代谢状况低于目标值时，给予静脉铁 剂治疗 持续维持治疗 小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁代谢状 况达标 两种方式的铁剂累积剂量相当 维持稳定血清铁蛋白水平所需：
铁剂给药途径
• 对于HD-CKD患者“最佳铁剂给药途径为静
肾性贫血的治疗
铁剂的使用
铁代谢状况检测
• 目的：评价贫血程度、指导铁剂应用 • 频率：1次/1-3月 • 下列情况应该增加检测频率：
开始ESA治疗、ESA治疗未能充分纠正贫血、 近期出血、手术后、出院后、静脉铁剂疗程结 束后监测治疗反应.
铁剂治疗目标－ND-CKD、PD-CKD患者
• 缺乏支持ND-CKD、PD-CKD 患者治疗目 •
据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否 合并其他疾病情况进行个体化调整。 对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb 浓度。
rHuEPO的临床应用——时机
无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间 隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于110g/L， 并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO 治疗。
因，及时针对病因进行治疗调整。
EPO的不良反应——高血压及高血压脑病
• 30%～50%的患者在应用rhu-EPO治疗过程中
（尤其是在治疗头3个月血红蛋白上升期）可见， 甚至发生高血压危象。
• EPO的用药剂量与高血压的发生率呈正相关。 • 机制比较复杂，一般认为与血红蛋白升高及血液
粘度、血管张力增加有关；也与内皮素释放增多、 一氧化氮生成减少及血管对去甲肾上腺素敏感性 增加有关。
铁量缺少的计算
• 剂量计算：根据以下的公式（血红蛋白单位 •
g/l或mmol/l）计算铁的总缺少量，对病人 进行个体化给药。 总剂量（mg铁）=体重（kg）×(需达到的血 红蛋白量-实际血红蛋白量)（g/L）×0.24+ 体内储备铁量（mg）
铁剂达标方案
• 方案一：每次透析时使用100-200mg，使治疗 • •
度和生理需求对Hb的影响。
肾性贫血
• 肾性贫血是指慢性肾脏病（CKD）中主要
因促红细胞生成素产生不足而导致的贫血。
肾性贫血检查
所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病 因，都应该定期检查Hb。 女性Hb＜110g/L，男性Hb＜120g/L 时应实施贫血检查。 贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。
肾性贫血检查
EPO的不良反应——血栓形成或栓塞
• 应用EPO治疗后，除由于红细胞增加导致血液粘
度增加外，血小板计数也有明显增加，同时血小 板的体积下降但成分保持不变，集聚功能得到改 善。在EPO治疗早期，总蛋白S及游离蛋白S的活 性明显降低。因此，在应用EPO时有发生血栓形 成和栓塞的倾向。
• 缺乏循证医学证据。
脉” ND-CKD/PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂 均可
•
PD-CKD：静脉铁剂VS.口服铁剂
铁剂的种类
静脉注射铁剂
右旋糖酐铁 蔗糖铁 葡萄糖酸铁
硫酸软骨素铁
Fe
口服铁剂
肌肉注射铁剂
蔗糖铁与其他静脉铁剂的比较
蔗糖铁通常被认为是最安全的静脉铁，其 次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖酐铁可 能出现致命的过敏反应，所以通常不被推 荐，如果使用右旋糖酐铁必须进行过敏试 验。
对于CKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血 清肌酐＞176.8μmol/L2mg/dl），则贫血最可 能的原因是EPO缺乏。 但如后述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外 的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血 原因（见后：EPO抵抗原因）。
肾性贫血检查
• 起始检查应包括下列项目：
红细胞计数、Hb水平、MCH/MCV/MCHC、白 细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血 清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）、网织红 细胞Hb量（CHr）等。 有时需要做贫血的鉴别诊断 影响贫血的因素分析 治疗效果不佳的原因分析
EBPG2004 B级证据
静脉铁剂的不良事件概况
• 各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件 • 不良事件的发生原因仍不完全明确：
免疫反应； 肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征 游离铁反应； 铁剂释放具有生物活性的未结合铁，导致氧化应 激或低血压。
谢 谢！
rHuEPO的临床应用——剂量调整
rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：
诱导治疗阶段应每2～4周检测一次Hb水平；
维持治疗阶段应每1～2月检测一次Hb水平。
rHuEPO的临床应用——剂量调整
应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：
初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L
范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。 如每月Hb增长速度＜10g/L，除外其它贫血原 因，应增加rHuEPO使用剂量25%； 如每月Hb增长速度＞20g/L，应减少rHuEPO使 用剂量25%～50%，但不得停用。
• • •
CKD贫血的发生机制
贫血是CKD常见的早期表现 并且随CKD的进展发生率增加
CKD贫血的进展
人体各个器官均受到贫血的影响
Hb与死亡率
肾性贫血的治疗
重组人促红细胞素的使用
• 促红细胞生成素（EPO）是一种糖蛋白激素，对
于哺乳动物红细胞生成至关重要。正常情况下， 90%以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细 胞产生，其余不到10%由肝脏等肾外器官产生。 EPO需要与促红细胞生成素受体（EPOR）结合 起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成 素的量减少而导致肾性贫血。
且白细胞和血小板正常。
• 绝对网织红细胞计数<10000/ul。 • 增加α-rhu-EPO剂量或改用其它红细胞生成素后也不能控制，形成输
血依赖性。
• 应分析其是否与铁、叶酸、维生素B12的缺乏，铝中毒，感染或炎症，
失血或溶血等原因有关。
• 若疑为PRCA时，应作红细胞生成素抗体试验，并立即停用EPO。 • 免疫抑制剂治疗可能有效。
肾性贫血的诊治
• 贫血的定义 • 肾性贫血的定义 • 肾性贫血的检查 • 肾性贫血的产生机制 • 肾性贫血的流行病学 • 肾性贫血的危害 • 肾性贫血的治疗:EPO和铁剂的使用
贫血定义
WHO的贫血诊断标准：
成人女性血红蛋白（Hb）＜120g/L； 成人男性血红蛋白（Hb）＜130g/L； 应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高
EPO的不良反应——神经系统的不良反应
• 在应用rhu-EPO过程中：神经系统方面的不良
反应有头痛、暂时性肌痛。
• 癫痫样发作，有文献报道发生率为6%
（25/450），但无足够循证医学证据支持。
单纯性红细胞再生障碍性贫血(PRCA)
• 患者通常在治疗>4周后贫血突然恶化(Hb下降0.5~1.0g/dl/wk)，
标的循证医学证据 由于存在透析相关失血，HD-CKD患者治 疗目标不适用于ND/PD-CKD患者 对于ND/PD-CKD患者，建议采用传统的 铁剂治疗目标：血清铁蛋白>100ng/ml、 TSAT>20%
•
铁剂治疗目标——HD-CKD患者
铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限
如果血清铁蛋白＞500ng/ml， • 尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗 • 没有RCT比较血清铁蛋白超过与低500ng/ml的 疗效和安全性 • 几乎没有研究评价血清铁蛋白＞500ng/ml时的 铁剂疗效 • 没有研究提供血清铁蛋白目标＞500ng/ml的安 全性资料 • 大量资料表明，血清铁蛋白＞500ng/ml患者的 组织铁储备正常或者超过正常水平
rHuEPO的临床应用——初始剂量
皮下给药：100～120IU/Kg/W；
静脉给药：120 ～150IU/Kg/W。 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原 因，对于Hb＜70g/L的患者，应适当增加初始剂量。 对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适 当减少初始剂量。 对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者， 应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。
格，每周1～3次给药。 进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依
据患者Hb水平的维持以及不良反应情况，选择每周1～2
次给药或每1～2周给药1次。
EPO抵抗
• 皮下注射rHuEPo达到300IU／(kg·wk)(总量
20000IU／wk)或静脉注射rHuEPO500IU／ (kg·wk)(总量30000Iu／周)治疗4个月后，Hb 仍不能达到或维持靶目标值
rHuEPO的临床应用——剂量调整
维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱
导治疗期的2/3。
若维持治疗期Hb浓度每月改变＞10g/L，应
酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。
rHuEPO的临床应用——给药频率
在诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据
患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用rHuEPO的规
rHuEPO在CKD患者治疗中的意义
有效纠正CKD患者贫血
减少CKD患者的左心室肥 大等心血管合并症发生
rHuEPO 在CKD治疗中 是不可缺少和替代的
提高生活质量和机体 活动能力
改善患者脑功能和认知能力
降低慢性肾脏病患者的 住院率和死亡率
rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值
目标值为 Hb 110 ～ 120g/L ，建议 Hb 不超过 130g/L。 靶目标值应在开始治疗后 4 个月内达到，并依
EPO抵抗的原因
• 最常见的原因：铁缺乏 • 其他原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能
亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不 充分、ACEI／ARB的使用、和免疫抑制剂等的使用、 EPO抗体介导的纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功 能亢进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。
• 当出现EPO抵抗时统评估患者身体状况，分析潜在病
ຫໍສະໝຸດ BaiduHuEPO的临床应用——途径
静脉给药和皮下射同样有效。 皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射并 可以延长有效药物浓度在体内的维持时间节 省治疗费用。 皮下注射较静脉注射疼痛感增加。
rHuEPO的临床应用——途径
对非透析的患者，推荐选择皮下注射。 对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选 皮下注射。 静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮 下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。 对腹膜透析患者，建议皮下注射。
静脉铁剂量为22-65mg/周铁剂治疗维持方法
• 静脉铁剂治疗模式 • 阶段性补铁
• • •
每当铁代谢状况低于目标值时，给予静脉铁 剂治疗 持续维持治疗 小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁代谢状 况达标 两种方式的铁剂累积剂量相当 维持稳定血清铁蛋白水平所需：
铁剂给药途径
• 对于HD-CKD患者“最佳铁剂给药途径为静
肾性贫血的治疗
铁剂的使用
铁代谢状况检测
• 目的：评价贫血程度、指导铁剂应用 • 频率：1次/1-3月 • 下列情况应该增加检测频率：
开始ESA治疗、ESA治疗未能充分纠正贫血、 近期出血、手术后、出院后、静脉铁剂疗程结 束后监测治疗反应.
铁剂治疗目标－ND-CKD、PD-CKD患者
• 缺乏支持ND-CKD、PD-CKD 患者治疗目 •
据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否 合并其他疾病情况进行个体化调整。 对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb 浓度。
rHuEPO的临床应用——时机
无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间 隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于110g/L， 并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO 治疗。
因，及时针对病因进行治疗调整。
EPO的不良反应——高血压及高血压脑病
• 30%～50%的患者在应用rhu-EPO治疗过程中
（尤其是在治疗头3个月血红蛋白上升期）可见， 甚至发生高血压危象。
• EPO的用药剂量与高血压的发生率呈正相关。 • 机制比较复杂，一般认为与血红蛋白升高及血液
粘度、血管张力增加有关；也与内皮素释放增多、 一氧化氮生成减少及血管对去甲肾上腺素敏感性 增加有关。
铁量缺少的计算
• 剂量计算：根据以下的公式（血红蛋白单位 •
g/l或mmol/l）计算铁的总缺少量，对病人 进行个体化给药。 总剂量（mg铁）=体重（kg）×(需达到的血 红蛋白量-实际血红蛋白量)（g/L）×0.24+ 体内储备铁量（mg）
铁剂达标方案
• 方案一：每次透析时使用100-200mg，使治疗 • •
度和生理需求对Hb的影响。
肾性贫血
• 肾性贫血是指慢性肾脏病（CKD）中主要
因促红细胞生成素产生不足而导致的贫血。
肾性贫血检查
所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病 因，都应该定期检查Hb。 女性Hb＜110g/L，男性Hb＜120g/L 时应实施贫血检查。 贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。
肾性贫血检查
EPO的不良反应——血栓形成或栓塞
• 应用EPO治疗后，除由于红细胞增加导致血液粘
度增加外，血小板计数也有明显增加，同时血小 板的体积下降但成分保持不变，集聚功能得到改 善。在EPO治疗早期，总蛋白S及游离蛋白S的活 性明显降低。因此，在应用EPO时有发生血栓形 成和栓塞的倾向。
• 缺乏循证医学证据。
脉” ND-CKD/PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂 均可
•
PD-CKD：静脉铁剂VS.口服铁剂
铁剂的种类
静脉注射铁剂
右旋糖酐铁 蔗糖铁 葡萄糖酸铁
硫酸软骨素铁
Fe
口服铁剂
肌肉注射铁剂
蔗糖铁与其他静脉铁剂的比较
蔗糖铁通常被认为是最安全的静脉铁，其 次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖酐铁可 能出现致命的过敏反应，所以通常不被推 荐，如果使用右旋糖酐铁必须进行过敏试 验。
对于CKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血 清肌酐＞176.8μmol/L2mg/dl），则贫血最可 能的原因是EPO缺乏。 但如后述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外 的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血 原因（见后：EPO抵抗原因）。
肾性贫血检查
• 起始检查应包括下列项目：
红细胞计数、Hb水平、MCH/MCV/MCHC、白 细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血 清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）、网织红 细胞Hb量（CHr）等。 有时需要做贫血的鉴别诊断 影响贫血的因素分析 治疗效果不佳的原因分析
EBPG2004 B级证据
静脉铁剂的不良事件概况
• 各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件 • 不良事件的发生原因仍不完全明确：
免疫反应； 肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征 游离铁反应； 铁剂释放具有生物活性的未结合铁，导致氧化应 激或低血压。
谢 谢！
rHuEPO的临床应用——剂量调整
rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：
诱导治疗阶段应每2～4周检测一次Hb水平；
维持治疗阶段应每1～2月检测一次Hb水平。
rHuEPO的临床应用——剂量调整
应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：
初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L
范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。 如每月Hb增长速度＜10g/L，除外其它贫血原 因，应增加rHuEPO使用剂量25%； 如每月Hb增长速度＞20g/L，应减少rHuEPO使 用剂量25%～50%，但不得停用。
• • •
CKD贫血的发生机制
贫血是CKD常见的早期表现 并且随CKD的进展发生率增加
CKD贫血的进展
人体各个器官均受到贫血的影响
Hb与死亡率
肾性贫血的治疗
重组人促红细胞素的使用
• 促红细胞生成素（EPO）是一种糖蛋白激素，对
于哺乳动物红细胞生成至关重要。正常情况下， 90%以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细 胞产生，其余不到10%由肝脏等肾外器官产生。 EPO需要与促红细胞生成素受体（EPOR）结合 起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成 素的量减少而导致肾性贫血。