甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法及体会

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法及体会
发表时间：2017-11-13T10:27:24.647Z 来源：《航空军医》2017年第17期作者：王健
[导读] 喉返神经术中暴露增加手术时间是必然的，但是对于患者神经的保护以及术后并发症的减少、手术效果及术后生活质量的提高具有积极意义。

（江阴市南闸医院普外科江苏江阴 214405）
摘要：目的研究总结甲状腺手术术过程中避免喉返神经损伤的经验。

方法自2012年01月至2016年12月，我院收治的30例甲状腺手术患者。

于颈丛麻醉或气管插管全身麻醉下根据患者病情采取相应术式。

术中注意喉返神经的暴露及保护，术后评价患者喉返神经损伤情况。

结果所有患者喉返神经术中均得到满意暴露，无器质性损伤。

术后仅3例患者出现声音嘶哑，均在2周后症状缓解或消失，4周后症状完全消失。

所有患者未出现喉返神经永久性损伤，亦无术后呼吸困难表现，患者治疗满意度较高。

结论甲状腺手术中暴露并保护喉返神经对于术后并发症的减少、手术效果及术后生活质量的提高具有积极意义。

关键词：甲状腺手术；喉返神经；体会
喉返神经（Recurrent Laryngeal Nerve，RLN）损伤是甲状腺手术中较为常见的严重并发症之一[1]。

术后是否存在喉返神经损伤同样作为评价甲状腺手术成功与否的关键点。

本科室通过回顾性分析我院行甲状腺手术的患者，研究总结术中避免喉返神经损伤的经验，现汇报如下。

1.资料与方法
1.1一般资料
自2012年01月至2016年12月，我院收治的甲状腺手术患者，共30例。

男12例，女18例，年龄38～56岁（41.7±5.2岁）。

甲状腺左侧病变11例，右侧病变10例，双侧病变9例。

其中良性病变者21例，其余为恶性病变。

根据患者具体病情采取相应术式，包括：甲状腺肿块切除术、甲状腺次全切术、甲状腺癌根治术等。

1.2手术方法及指标观察
患者仰卧位，采用颈丛麻醉或气管插管全身麻醉。

麻醉满意后，肩下垫枕显露颈部，常规消毒铺巾。

取颈部胸骨切迹上2-3cm处沿皮纹作弧形切口，长约6cm。

依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，于该处下方游离皮瓣，下至甲状软骨切迹，下至胸骨柄切迹。

两端越过胸锁乳突肌前，打开颈白线，向一侧牵开颈前肌群，显露甲状腺，并确定切除范围。

暴露喉返神经并按计划切除病变组织后，于甲状腺窝处留置引流皮片，途径颈内静脉-颈前肌乳突肌间隙，自切口引出。

温水冲洗并查无出血后逐层关闭切口。

术中暴露喉返神经主要采用3种手术路径[2]：①甲状腺下动脉途径；②经喉返神经入喉处路径；③由峡部向气管食管沟路径。

评价患者术后声带损伤情况，是否出现声音嘶哑或呼吸困难等表现。

若症状存在，则持续随访至症状消失。

2.结果
所有患者喉返神经术中均得到满意暴露，无器质性损伤。

术后仅3例患者出现声音嘶哑，均在2周后症状缓解或消失，4周后症状完全消失。

所有患者未出现喉返神经永久性损伤，亦无术后呼吸困难等表现，患者治疗满意度较高。

3.讨论
在甲状腺剥离过程中准确识别并完整无损剥离是避免喉返神经损伤的重要原则。

然而，由于喉返神经位置以及分支的解剖变异，或在某些甲状腺手术（如多发性甲状腺结节、甲状腺二次手术等）中，喉返神经的识别并不容易。

术后喉返神经损伤可能是暂时的，也可能是永久性的。

暂时性损伤恢复时间不定，短则4～6周，最长可达12个月。

功能障碍持续1年以上即可认为永久性损伤。

据统计，约1%～30%的该类患者为暂时性损伤，约0.5%～5%的甲状腺手术患者存在喉返神经永久性损伤[3]。

喉返神经支配着除了环甲肌以外的所有喉部肌肉，一旦损伤，容易引起局部麻木以及声带麻痹。

在没有明显的神经损伤情况下因甲状腺的牵拉也可能出现声带麻痹。

患者经常出现术后发声困难，甚或伴有吞咽障碍以及呼吸困难。

这些症状可在一定时间内得到缓解或消失，也可能随着时间的推移而持续存在。

多数学者认为[4]，甲状腺手术中暴露喉返神经很有必要。

近年来，学者们为了术中保护喉返神经做了很多努力。

包括术中神经监测技术（IONM）的应用，在过去的几十年里所取得的临床效果得到国外临床医生广泛认可[5]。

但国内临床仍以术中仔细暴露并进行稳妥保护为主要措施。

我们体会，对于甲状腺手术喉返神经的保护因注重以下几个方面：①充分了解喉返神经正常解剖及变异解剖位置；②术中积极止血，保证视野清晰，不可钳夹或缝扎神经；③动作轻柔、切忌粗暴，避免牵拉神经；④不建议过度分离神经，否则神经周围血液供应过度破坏同样能够导致神经损伤；⑤皮片通畅引流，避免血肿压迫神经。

通过本次研究得出，喉返神经术中暴露增加手术时间是必然的，但是对于患者神经的保护以及术后并发症的减少、手术效果及术后生活质量的提高具有积极意义。

参考文献
[1]Joliat GR，Guarnero V，Demartines N，et al. Recurrent laryngeal nerve injury after thyroid and parathyroid surgery：Incidence and postoperative evolution assessment[J]. Medicine（Baltimore），2017，96（17）：e6674.
[2]宋清斌，车兆义，辛世杰，等. 甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会[J]. 中国实用外科杂志，2011，31（12）：1134.
[3]Jeannon JP，Orabi AA，Bruch GA，et al. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy：a systematic review[J]. Int J Clin Pract，2009，63：624-629.
[4]朱明. 甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法及效果观察[J]. 中国现代普通外科进展，2016，19（2）：135-137.
[5]Ghani U，Assad S，Assad S. Role of Intraoperative Nerve Monitoring During Parathyroidectomy to Prevent RecurrentLaryngeal Nerve Injury[J]. Cureus，2016，8（11）：e880.。