甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护

甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护

发表时间：2016-02-26T16:50:33.483Z 来源：《中国综合临床》2015年12月供稿作者：李圆杨方亮通讯作者周海华胡玉霆朱春

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[导读] 南京医科大学附属常州市第二人民医院在进行甲状腺手术的过程当中,若由于操作不当等因素致使患者的喉返神经和喉上神经遭受

损伤。

李圆杨方亮通讯作者周海华胡玉霆朱春富南京医科大学附属常州市第二人民医院江苏常州２１３０００

【摘要】目的:探讨甲状腺手术中对喉返神经和喉上神经的保护.方法:加强各级医生对于喉神经变异的识别、保护方法的选择,提升其

运用显露技术的经验,并给予其相应的规范与指导.结果:通过上述方法的实施与应用,能够对传统手术方式的不足之处加以改进,使医生在临床

治疗过程中改变甲状腺囊内切除等一系列盲目的操作方法,显著提升了医生对患者甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护意识.结论:临床

上在进行甲状腺手术操作时,手术医师若能全面掌握患者喉神经的解剖特征,提高手术的操作理念及技巧,通过常规显露喉神经,并辅以相应的

神经监测手段,能够有效的减少患者术后的喉神经损伤发生率, 增强手术的安全性,从而取得更加理想的治疗效果,值得在临床上大力推广.

【关键词】甲状腺手术;喉返神经;喉上神经【Abstract】

objective:tostudyoflaryngealrecurrentnerveinthyroidsurgeryandlaryngealnerveprotection．Methods:strengtheningdoctorsatalllevelsforlaＧryngealnervevariationoftheprotectmethodsofidentification,selection,increaseitsuseshowtechnologyexperience,andgivethecorrespondingspecificationandguid Results:throughtheimplementationandapplicationoftheabovemethods,toimproveonthedeficiencyoftraditionaloperationmethod,makethedoctorintheclinicaltreat Conclusions:inclinicalthyroidsurgery,surgerydoctorifcanfullygrasptheanatomicalcharacteristicsofthepatientswithlaryngealnerveandimprovesurgicaloperationco Ｇ

tedbythecorrespondingneuralmonitoringmethod,caneffectivelyreducetheincidenceofpostoperativelaryngealnerveinjurypatients,enhancetheoperationsafe

Ｇty,so【aKseytowaocrhdise】vebettertreatmenteffect,isworthpromotinginclinic．

thyroidsurgery;Laryngealrecurrentnerve;Laryngealnerveon 【中图分类号】R５８１【文献标识码】B 【文章编

号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００２８－０２

在进行甲状腺手术的过程当中,若由于操作不当等因素致使患者的喉返神经和喉上神经遭受损伤,则将直接导致患者术后的声音发生变

化,一般单侧喉返神经损伤,会致使患者出现短时间内或永久性的声带麻痹,而双侧受损的情况则更为严重,往往会引发患者出现窒息等情况并

同时存在生命危险[１]. 因而在甲状腺手术的操作过程当中避免出现喉神经的损伤,是其整个手术过程当中的重中之重.目前最为主流的保护措

施即为神经监测仪,其主要通过电的生理性刺激过程来掌握患者术中的喉神经损伤情况.伴随着近些年来相应监测设备的不断优化,监测的步

骤过程也得到了明确的标准确立,此种手段已成为在甲状腺手术当中评判喉神经损伤及其程度的主要辅佐方式.

１术中喉神经保护在甲状腺手术当中对于喉镜进行前后频闪,并采用分析声音等措施,能够使患者的喉部神经受损率降低为６％~２

７％[２].同时伴随着对于相关喉返神经的探究程度不断深入,喉上的功能性及其临床表征也同时变得清晰起来,其损伤情况通常有声音会出现

一定程度的嘶哑状况,并同时有可能会出现程度不一的喘息声,患者需要经常性的清嗓,患者只要发出声音就会出现不同程度上的声带劳累,同

时声音的波段频率也会较低并直接导致音色发生改变.人体当中的喉部神经结构往往较为复杂,若不采取解剖显露措施难以进行有效辨别,因

而应当在甲状腺全切手术的操作过程中全程保持喉部神经的显露. 而行甲状腺部分切除的手术时应当依据可能会牵涉到的喉神经位置选择相

应的显露区域,从而规避不必要的损伤.

２方法

２．１喉返神经保护要点首先一般采用纯肉眼进行相应的喉部神经识别,同时因喉返神经的位置、分布状况以及形态等各方面的变

化情况,肉眼识别应当辅以相应的解剖措施进行甄别,仔细观察喉神经的变化情况,解剖时要理清各神经间的层级,确保手术过程当中所见视野

之内的清洁,对于喉返神经有可能存在后期并发的变化趋势进行个体化的考量,例如常出现的因肿瘤体积较大而导致神经因压迫而发生偏移的

情况,患者在腺外受到侵害,胸骨后的肿大以及二次手术过程中的解剖层级发生转变所导致的喉返神经位置移动等. ２．２喉上神经保护要

点在临床治疗过程中,大多甲状腺外科医师对于喉返神经已经具有广泛的保护意识,而对于喉上神经却重视不足,喉上神经通常可划分为内

部与外部两部分,内部神经主要为感觉纤维,主要为入喉之后主喉管当中的粘膜触感;而外部神经为运用纤维往往较为纤细,其直径一般为０．

８mm[３],处于甲状腺的上侧动脉处,倾斜穿插于胸骨甲状肌的止点深面,主要负责主管环甲肌的运动.喉上神经的外侧部位通常位于胸骨处的

甲状腺体基部上侧,其侧面一般存在由下缩肌与环甲肌共同构成,从而形成了胸骨处的甲状肌同喉部的三角形态.在位于甲状腺体的主动脉及

其上侧静脉的前端位置的内侧及背部,能够清晰可见喉上神经的大致走向趋势,期通常与甲状腺的最顶端处相距４~１４mm,同时也可能存在

紧密贴合于甲状腺的顶端处或相对应的较低位置.在对于一部分病人的临床观察中发现,其喉上神经由于内部的走向趋势较为高耸因而难以有

效的观察到其具体的形态特征.可采用蚊式制钳向其上部分离出喉上神经,对喉上神经的外侧支亦或深层肌肉进行确切的位置确定,进而紧密

贴合甲状腺体使其上端位置的骨骼化处于游散分离的状态,从而实施对于甲状腺体上端血管位置的切除.在此过程当中应当尽量规避因牵拉过

度或相应的监测器械对于患者所造成的神经损伤.

３讨论

对于甲状腺手术过程当中的喉返神经采取显露措施,一直在医学界存在争议.鼓励不显露喉返神经的一部分医生及学者认为,应采取甲状

腺囊内切除,从而达到对于喉返神经的保护目的,在对于良性甲状腺体进行切除时,应当尽可能的为患者保留其背部的完整性;在采取全切手术

时,尽可能的留存甲状腺体的背部包膜.此类内切手术在对较为良性的病症情况进行手术操作时才能收到良好的效果.在术后的缝合过程中采

用止血钳止血的方式是出于对其内部情况的不能准确预测,具有一定的不确定性.通常较难避免因误缝操作而对喉返神经所造成的损伤;在对

于阳性的肿瘤实行不暴露的内切除时往往不够彻底,对于患者气、食管的淋巴组织无法进行有效清洁,极易导致手术过程中的切除不够彻底,

增加了再次手术的风险. 对于喉上神经的保护方面,大部分的甲状腺外科医师都不具备一般的辨别能力,通常会采取规避选择.但是,在应对较为

肿大的甲状腺时亦或由于其它因素所导致的甲状腺体上部抬升时,甲状腺体的解剖因无法有效识别喉上神经出现损伤情况在所难免.因而在喉

上神经的手术过程当中实行相应的神经监测能够达到一定的辅佐作用,从而提高了手术医师对于喉上神经的准确判断,缩小解剖的范围以及降

低神经损伤情况的发生概率.根据相关的研究表明,在甲状腺手术过程当中采用神经监测,能够有效辅助超过８６％的初次手术学习者[４]准确

找到相应的喉部神经,再通过给予甲状腺外科医师以一定的神经功能量化评价指标,用以辅佐医生在进行手术时应对喉部位置的复杂结构解

剖,有效规避了对神经区域造成的损伤. 综上所述,临床上在进行甲状腺手术操作时,手术医师若能全面掌握患者喉神经的解剖特征,提高手术的

操作理念及技巧.通过常规显露喉神经,并辅以相应的神经监测手段,能够有效减少患者术后的喉神经损伤发生率,增强手术的安全性,从而取得

更加理想的治疗效果,值得在临床上大力推广. 参考文献[１] 郑志强．甲状腺术中使用超声刀对神经甲状旁腺的保护作用[J]．延边医学,２０

１４,(３６):２００－２０１． [２] 佘永华,张志栋,吴俊学等．喉上神经和喉返神经的应用解剖[J]．川北医学院学报,２０１３,２０(１):１

－３． [３] 艾可为,刘茂希,马翔等．改进法甲状腺次全切除治疗甲状腺机能亢进症: 附８６例报告[J]．中国普通外科杂志,２０１２,２１

(１１):１４６８－１４７０． [４] 程若川,刁畅,张建明等．甲状腺腺叶切除规范化操作及关键性技术[C]．//全国第四届甲状腺肿瘤学术大

会论文集．２０１２:２０３－２１３．