喉返神经与甲状旁腺
全甲状腺切除术中甲状旁腺及喉返神经的保护措施(附68例报告)
移植 方法是减少全 甲状腺切除术后并发症 的有效 方法。
【 关键词】 甲状腺恶性肿瘤 全甲状腺切除术
甲 状旁腺 喉返神经
随着 术 中冰冻 切 片检 查 的 广泛 开 展 ， 术 中确诊
优 甲乐 片等 进行 替代 治 疗 ， 并 根 据促 甲状 腺 素 水平
调 整剂 量 。
２ 结 果
浙江实用医学 ２ ０ １ ３ 年２ 月第 １ ８ 卷第 １ 期 Ｚ ｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ Ｐ ｍ ｅ ｔ ｉ ｅ ａ ｌ Ｎ ｅ ｄ ｉ ｅ ｉ ｎ ｅ Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ， ０１ ２ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ ８ ， Ｎ ｏ ． １
・３ ９ ・
全 甲状腺切除术 中 甲状旁腺及喉返神经 的 保护措施 （ 附６ ８ 例 报告）
生顽 固性 低钙 血症 ， 经 长期 口服钙 剂 、 ａ 骨 化 醇及 特 立 帕肽等 综合 治 疗 ， 症 状 控 制 良好 。 １ 例 术 后 ２天 出现 淋 巴瘘 ， 经局 部 引流换 药等 处理 后痊 愈 。 ２ ． ２ 随访 通 过 电话 随访 ， 平 均 随访 时 间 ７年 ２
腺癌 ６ ８ 例， 效果 良好 ， 结合 临床资料 和文献分析 ，
总结报 道 如下 。
１ 资料 与 方法
常规切片报告病理类 型包括乳头状癌 ５ ２ 例（ 其 中 双侧 甲状腺微小乳 头状 癌 ４ ３ 例， 合并单侧 甲状腺 微小乳头 状癌 ９ 例） ， 滤泡状癌 １ ３例， 未分 化癌 ３
例， 颈部淋巴结肿大 １ ５ 例， 以声音嘶哑为主要表现
６ 例， 无 症状 超声 发 现 ５例 。发 现 时 间 １ 周 一３年 。 ６ ８例 甲状 腺 癌 同时侵 犯双侧 甲状 腺腺 叶 ， 肿 块 直径
甲状腺再次手术中甲状旁腺和喉返神经的保护
序。
关 键 词 甲状腺 切 除 术 ； 再 次手 术 ； 甲 状 旁腺 ； 喉 返 神 经
中图分类号 Ｒ６ ３ ５ 文 献 标 识 码 Ａ
Ｐｒ ｔｃ ｉ ｎ ｏ ｒ ｔ ｙ ｏ ｄ Ｇｌ ｎ ｎ ｒ ｎ ｅ ｌＲ ｅ ｕ ｒ ｎｔＮｅ ｖ ｓＤｕ ｉ ｇ ｔ ｅ Ｒｅ ｐ ｒ ｔｏ ｎ Ｔｈｙ ｏ ｄ Ｇｌ ｎｄ ｏ ｅ ｔｏ ｆＰａ ａ ｈ ｒ ｉ ａ ｄｓａ ｄ Ｌａ ｙ ｇ ａ ｃ ｒ ｅ ｒ ｅ ｒ ｎ ｈ ｏ ｅ ａ ｉ ｎ ｏ ｒ ｉ ａ ｓ
ｓ ｐｌ ｓｍ ｕｃ ｓｐｏ ｓｂ ｅ，ｅ ｐ ｃａ ｌ ｈｅ ｓ ｐａ ａ ｅｔ ｕｐ ｙ ａ ｈ ａ ｓ ｉｌ ｓ ｅ ｉｌｙ ｗ ｎ ｅ ｒ ｔ ｈｅｕｐｐ ｒｐｏ ｅ，ｈｅｌ ｗ ｅ ｏｌ ａ ｈｅ ｄ ｓ ｌｏ ｈ ｏｄ ｄｕ ｉ ｈｅｒ ｏｐｅ — ｅ ｌ ｔ ｏ ｒｐ ｅ， ｎｄ ｔ ｏｒ ａ ｆｔ ｙｒ ｉ ｒｎｇ ｔ ｅ ｒ
月收 治 的 ６ ７例 接 受再 次 甲状 腺 手 术 的 临床 资料 。结 果 ： ７ 甲状腺 再 次 手 术 中 ， ６ 例 出现 不 同程 度 喉 返 神 经 损 伤 ７例 ， 中 １ 其 例 为 永 久 性 损 伤 。 甲状 旁 腺 功 能 减 退 ３例 ， 为轻 症 。结 论 ： 状腺 再 次 手 术 时 ， 均 甲 甲状 旁腺 的 保 护 ， 键 在 于手 术 时 能 够 识 别 它 关 们， 并尽 量保 护 它们 的血 供 ， 其 是 在 分 离 甲状 腺 上 下极 背 侧 时 。 为 避 免 喉 返 神 经 损 伤 ， 露 喉 返 神 经 是 必 要 的 手 术 操 作 程 尤 显
甲状旁腺喉返神经保留VI区清扫术继教
Zuckerkandl肿瘤，使喉返神经包埋于腺叶与 肿瘤之间，造成喉返神经穿入腺体的假象；
喉返神经旁肿大的转移淋巴结可以将神经 推移、包埋。
喉返神经入喉点--恒定
喉返神经由甲状软骨下角5~8mm处入喉，甲状软 骨下角可作为寻找喉返神经的标志。
比较容易，但缺点是：喉返神经常常在入喉前分 成2~3支进入喉部，而且有些分支不进入正常入喉 点，而是进入第1、2气管环间膜，所以逆行显露 喉返神经容易忽略其分支，而误将其他分支切断， 出现手术中显露喉返神经而仍然出现声带麻痹的 情况。
显露甲状腺中静脉并切断；
显露上极血管，紧贴腺体，将上极血管分支逐一切断结扎， 上极完全游离， （甲状腺上极脱帽技术），沿包膜继续向 后游离腺叶，将此叶向对侧翻起，显露甲状腺后包膜和气 管旁沟。
甲状旁腺
甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间， 左右、上下位各两个；
正常甲状旁腺为扁平状，椭圆形，黄褐色， 质软，长5-6mm，宽3-4mm，厚2mm；
下动脉主干之前、 动脉分叉之间、 之后
左侧分别为 18.05%、
44.45%、
37.40%
右侧分别为 38.04%、
49.13%、
11.26%
喉返神经与甲状腺下动脉的关系
一组784侧的喉返神经术中观察发现，喉返 神经走行于
下动脉主干之前、 动脉分叉之间、 之后
左侧分别为 4.9%、
29.3% 、 65.8%
甲状软骨下角是一个比甲状腺下动脉更可靠而有 效的定位标志，而且甲状软骨与喉返神经的解剖 关系是恒定的，即使对于喉返神经变异者，其入 喉位置仍在甲状软骨下角下方。
喉返神经的显露
甲状腺手术时喉返神经甲状旁腺损伤及其防治
2020/8/14
1. 病理分型
甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返 神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵 犯，造成了手术难度增大；同时，手术 范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。
2020/8/Biblioteka 42. 手术术式和次数2020/8/14
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右侧非返性 喉返神经
CA 颈总动脉 VN 迷走神经 NRLN 非返性喉返 神经 Cartilage 甲状软骨 Trachea 气管
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）
喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某 一恒定的位置关系。 它们之间的关系有以下5种类型：
❖ 喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 ❖ 喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 ❖ 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方
越靠头侧分支的机会越多 ❖60 %分布在甲状腺下极平面以上 ，与之距
离10.1±7.2mm。 ❖ 8%在甲状腺下极平面 ❖2 %在其平面以下与之距离8.6±5.5mm
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3. 喉返神经的变异
非折返性喉返部神经（nonreccurrent laryngeal nerve）
❖ 不常见，但却非常重要的变异，发生率为 0.39%-0.79%.
2020/8/14
一. 喉返神经临床解剖
❖喉返神经的行程 ❖喉返神经的分支及变异
喉返神经的分支 非折返性喉返神经
❖喉返神经与甲状腺下动脉的关系
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迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
甲状腺手术中喉返神经与甲状旁腺保护的临床分析
窦性心律震荡现 象［ Ｊ ］ ． 临 床 心 电学 杂 志 ， ２ ０ ０ ３ ， Ｅ ２ ］ 郭继鸿．
１ ２ （ １ ）： ４ ９ － ５ ４ ．
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Ｊ ｕ ｌ ｉ ａ ｎ ＤＧ， Ｃａ ｏ ｍ ｒ ＡＪ ， Ｆｒ ａ ｎ ｇ ｉ ｎ Ｇ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｒａ ｎ ｄ ｏ ｍｉ ｓ ｅ ｄ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ
］ ２ ０ ０ ６， １ ３ （ ｓ ｕ ｐ ｐ ｌ １ ）： ｓ ３ ．
ｌ ｅ ｆ ｔ — ｖ ｅ ｎｔ ｒ ｃ ｕ１ ａ ｒ ｄｙ ｓ ｆ ｕ ｎｃ ｔ ｉ ｏｎ ａ ｆ ｆ ｅ ｒ ｒ ｅ ｃ ｅ ｎ ｔ ｍ ｙｏ ｃ ａ ｒ ｄｉ ａ ｌ ｉ ｎ— ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ： ＥＭ Ｉ ＡＴ ．Ｅｕ ｒ ｏ ｐｅ ａ ｎ Ｍ ｙｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ Ｉ ｎｆ ａ ｒ ｃ ｔ Ａｍｉ ｏｄ ａ—
一
ｔ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｓ ｕ ｒ ｖ ｉ ｖ ａ ｌ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｍｙ ｏ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ａ ｒ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ［ Ｊ ］ ． Ｎ
Ｅ ｎ ｇ １ Ｊ Ｍｅ ｄ， １ ９ ８ ３， ３ ０ ９ （ ５ ） ： ３ ３ １ — ３ ３ ９ ．
ｒ ｏ ｎ ｅ Ｔ ｒ ｉ ａ ｌ Ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｏ ｒ ｓ ［ Ｊ ］ ． Ｌ ａ ｎ ｃ ｅ ｔ ， １ ９ ９ ７ ， ３ ４ ９ （ ９ ０ ５ ３ ） ：
１ ３５ Ｏ 一 １ ３ ５６ ．
Ｍｏ ｈ ａ ｍａ ｄ ＨＡ ， Ｂａ ｄ ｅ ｒ Ａ， Ａｌ ｋ ａ ｎ ｄ ａ ｒ ｙ Ｍ ＨＡ ， ｅ ｔ ａ １ ． Ａｃ ｅ ｕ —
ｒ ａ ｃ ｙ ｏ ｆ ｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｔ ｕｒ ｂｕｌ ｅ ｎｃ ｅ ｉ ｎｄ ｉ ｃ ｅ ｓ ｆ ｏｒ ｐｒ ｅ ｄｉ ｃ ｔ ｉ ｏｎ ｏ ｆ ｌ ｉ ｆ ｅ ｔ ｈｒ ｅ ａ ｔ ｅ ｎ ｉ ｎ ｇ ｖｅ ｎｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ａ ｒ ｒ ｈｙ ｔ ｈｍ ｉ ａ ｓ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ａ ｃ ｕｔ ｅ ｍｙ —
甲状腺手术喉返神经与甲状旁腺的识别与保护183例分析
况。结 果： 治疗组１２ ０ 例均临床治愈பைடு நூலகம் 术后并发暂时声嘶１ ． 例。２ １ ％） （９ ０ ％） 例（． 甲状腺次全切除术加颈廓清扫术后出现暂时 ９
性 甲状旁 腺功 能低 下 ，２例（１ ％） ３ ３ － 术后 ２ｄ内血 钙水 平 较术 前一 过性 降低 。对 照组 ８ 例 有 ６例（．％） ３ １ ７４ 损伤 喉返 神 经 ， 例 ４
ｆａｕｅ ． ａｉｇａ ｈｃ， ０ ８ ２ （ ） ４ － ６ ． ｅｔｒｓ叨 Ｒ ｄｏ ｒｐ ｉｓ ２０ ， ８ ３ ： ７ ７ ９ ７ （ 稿 ：０ １ １ — ０ 修 回 ：０２ ０ — ６ 收 ２１— １ １ ２１— １ ２）
（ 责任编辑
李国华
屈振 亮）
甲状腺 手术 喉返神经 与 甲状旁 腺 的识别 与保 护 １３ 例分 析 ８
１２ １ １ －１ ８．
待于进一步研究 。
参考 文献 ：
［１Ｅｆｎ ｉＫ ａａ ｏｏ Ｍ．Ｍｏｅｕａ ａｈ ｌ ｙ ｉ ａｌ ｈｐ ｔｃｒ １ ｆ ｄ ，Ｓ ｋ ｍ ｔ ｅ ｌｃ ｌ ｐ ｔｏｏ ｎ ｅｒ ｅ ａ ａ— ｒ ｇ ｙ ｏ
［］ ｓａｎＳ Ｒ ｉｈ ｌ Ｃ Ｍｉ ｈ ｌ Ｄ ． ｉｈ ｓｓ ｎ ｓ ｎｅ ａａ— ６ Ｈｕｓｉ Ｍ， ｅｎ ｏｄ ， ｔ ｅｌ Ｇ Ｃｒ ｏｉ ａ ｄｌ ｉ ｈｒｃ ｃ ｒ ｅｏ ｔｉ ｔｎ ｔ ｅ ｚ ｉ ａ ｒａｏ ＭＲ ｍａｉｇ ｆ． Ｒ ｄｏｒｐ ｉｓ ２ ０ ， ２ （ ） ｉ ｇｎ Ｊ ］ ａ ｉ ａｈｃ， ０ ９ ９ ６ ： ｇ
１ ３ －１ ５ ． ６ ７ ６ ２
ｃｎ ｇｎｓｓ［． ｎｏｏｙ ２ １ ， ８ ２ ： ５ － ６ ． ｉｏｅ ｅｉ Ｊ Ｏ ｃｌｇ， ０ ０ ７ （ ） １７ １０ Ｊ
甲状腺癌手术中为什么要使用纳米炭示踪剂？
甲状腺癌手术中为什么要使用纳米炭示踪剂？在甲状腺手术中常常会用到一种药物——纳米炭示踪剂。
为什么要用这种药物呢？它对身体有没有影响？带着这些疑问，我们一起来寻找答案。
甲状腺手术有哪些常见的风险？手术中，医生很难直接用肉眼观察清楚癌症转移淋巴结的分布情况，也很难用肉眼直接区分淋巴结和周围的正常组织，如脂肪、腺体、血管、神经等。
所以，甲状腺手术有以下常见风险：1.淋巴结清扫的不确定性甲状腺癌会通过淋巴转移，手术通常需要切除甲状腺及清扫颈部淋巴结。
由于很难通过肉眼辨别淋巴结，医生就不能有目的地清扫淋巴结。
如果癌症转移的淋巴结清除不完全，会增加复发的风险。
2.甲状旁腺和喉返神经损伤手术中容易误伤甲状旁腺和喉返神经，它们与甲状腺的关系如下：如果甲状旁腺和喉返神经被误伤，就会导致手术后出现下面的症状：有没有可以降低手术风险的方法？有。
接下来，我们来了解一种帮助医生区分清除范围，降低手术风险的药物——纳米炭示踪剂。
纳米炭示踪剂为纳米炭颗粒制成的混悬液，是一种标记淋巴结的药物。
通常，在手术过程中，将纳米炭注射在甲状腺内，几分钟内可将甲状腺及其周围的淋巴结染黑，而甲状旁腺和神经不被染黑。
黑染的甲状腺、淋巴结与未黑染的甲状旁腺、神经，形成鲜明的颜色对比。
手术时，只需将黑染组织清除，保留未黑染组织。
这样有助于：保护甲状旁腺、喉返神经，减少手术并发症的发生率；还能更有目的地清扫淋巴结，降低复发和再次手术的风险。
纳米炭示踪剂染黑淋巴结的原理是什么？纳米炭颗粒的直径只有150纳米。
它的个头比毛细血管内皮细胞间隙（20～50纳米）大，比毛细淋巴管内皮细胞间隙（120～500纳米）小。
故注射后，它一般不会“钻”入血管，只能进入毛细淋巴管。
然后，纳米炭颗粒滞留在淋巴结，将肿瘤周围的淋巴结染成黑色。
纳米炭示踪剂会不会影响身体健康？纳米炭示踪剂是国家药品监督管理局批准用于淋巴结染色的药物。
目前尚未观察到明显的副作用。
注入甲状腺的纳米炭，大部分随甲状腺切除和淋巴结清扫而消除；少量残留的炭颗粒进入血循环后，在数月内通过肺和肠道排泄而消除。
气管前间隙名词解释
气管前间隙名词解释气管前间隙是指位于气管前方的一块三角形区域，其上缘为喉咙软骨，下缘为胸骨柄，两侧为颈部肌肉。
该区域内含有气管、食管、颈动脉、颈内静脉、喉返神经等重要结构，是颈部手术和急诊处理中的重要解剖区域。
气管前间隙的解剖结构包括气管、食管、颈动脉、颈内静脉、喉返神经、甲状腺、甲状旁腺、淋巴结等。
其中，气管是一条呈环状的软骨管，其前方为气管前间隙。
食管是一条肌肉管道，负责将食物从口腔传输到胃部。
颈动脉和颈内静脉是颈部主要的血管，分别负责输送氧气和营养物质以及代谢产物。
喉返神经是一条重要的神经，负责控制声带和喉部肌肉的运动。
甲状腺和甲状旁腺是颈部重要的内分泌腺体，分别负责分泌甲状腺激素和钙离子调节激素。
淋巴结则是免疫系统的一部分，负责清除体内的废物和病原体。
气管前间隙的临床意义非常重要。
在颈部手术中，如甲状腺手术、颈部淋巴结清扫等，需要通过气管前间隙进入颈部深部进行手术。
在急诊处理中，如气管插管、颈部创伤等，也需要对气管前间隙进行检查和处理。
此外，气管前间隙还是颈部感染和炎症的重要部位，如喉炎、气管炎等。
在进行气管前间隙手术和急诊处理时，需要注意以下几点。
首先，要对气管前间隙的解剖结构有充分的了解，以避免误伤重要结构。
其次，要注意手术和处理的技巧和方法，以减少并发症的发生。
最后，要对术后和处理后的患者进行密切观察和护理，以及时发现和处理并发症。
总之，气管前间隙是颈部重要的解剖区域，包含多种重要结构，具有重要的临床意义。
对气管前间隙的了解和掌握，对于颈部手术和急诊处理具有重要的指导意义。
Zuckerkandl结节：甲状腺手术中一个重要的解剖标志有图
华中科技大学硕士学位论文Zuckerkandl结节：甲状腺手术中一个重要的解剖标志姓名：刘岩岩申请学位级别：硕士专业：外科学（普外科）指导教师：易继林;吴高松2010-04Zuckerkandl结节：甲状腺手术中一个重要的解剖标志华中科技大学同济医学院附属同济医院普外科硕士研究生刘岩岩导师易继林教授吴高松副教授中文摘要目的探讨甲状腺手术中Zuckerkandl结节（Zuckerkandl's Tubercle, ZT）与喉返神经（Recurrent Laryngeal Nerve, RLN）和上甲状旁腺（Superior Parathyroid ,SP）的解剖关系及临床应用。
方法采用精细化被膜解剖技术分辨Zuckerkandl结节、喉返神经和上甲状旁腺,观察ZT 的有无、大小分级以及与RLN和SP的解剖关系。
结果术中显露右侧RLN为92.8%（142/153），左侧为86.3%（132/153）；显露右侧SP 为89.5%（137/153），左侧为81.1%（124/153）。
术后无一例出现永久性声音嘶哑或麻木抽搐。
在大多数病人中均可发现ZT：右侧为88.2 %（135/153），左侧为82.4%（126/153），两侧同时出现的为76.5%（117/153）。
RLN主要在ZT后方，即位于ZT 与甲状腺腺体之间。
右侧为91.7 %（99/108），左侧94.7 %（90/95）。
右侧94.4%（102/108）SP在ZT的头侧10点和11点钟方向，左侧92.6%（88/95）SP在ZT的头侧1点和2点钟方向。
结论ZT与RLN和SP之间有着重要的解剖关系。
关键词Zuckerkandl结节；喉返神经；甲状旁腺；解剖标志The Zuckerkandl's Tubercle: A Useful Anatomical Landmark during Thyroid Surgery.Department of General Surgery Tongji Hospital, Tongji Medical College Huazhong University of Science and TechnologyCandidate: Liu YanyanAdvisor : Prof.Yi JilinProf.Wu GaosongAbstractObjectiveTo study the Zuckerkandl's tubercle (ZT) anatomical characteristics on the part of the recurrent laryngeal nerve (RLN) and the superior parathyroid (SP) with clinical application.MethodsThe major procedure comprise identifying the Zuckerkandl's tubercle, the recurrent laryngeal nerve and the superior parathyroid during the dissection, using a meticulous technipue of excapsular dissection.We studied the ZT's presence or absence, size, and association with the RLN and SP.ResultsThe recurrent laryngeal nerves discovered in the right were 92.8%（142/153），left 86.3%（132/153）；the superior parathyroids in the right were 89.5%（137/153），left 81.1%（124/153）. ZTs were identified in the most of patients：right 88.2%（135/153）,left 82.4%（90/95）, bilateral 76.5%（102/108）. The major course of RLN was in the groove between the ZT and the body of the thyroid：right 91.7 %（99/108），left 94.7 %（90/95）. The majority of SPs were cranial to the ZT that were located at 10 and 11 o'clock (94.4%) in the right, and at 1 and 2 o'clock position (92.6%) in the left.ConclusionsThere was an important anatomical relationship among the ZT and RLN and SP.Key wordsZuckerkandl’s tubercle； Recurrent laryngeal nerve； Parathyroid； Anatomical landmark全文缩略语英文缩写英文全称中文全称ZT Zuckerkandl’s Tubercle Zuckerkandl结节RLN Recurrent Laryngeal Nerve 喉返神经SP Superior Parathyroid 上甲状旁腺IP Inferior Parathyroid 下甲状旁腺独创性声明本人郑重声明，本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果的总结。
Zuckerkandl结节定位喉返神经在腔镜辅助甲状腺手术中的应用
结
果
１．一般资料：对浙江省人民医院２０１２年８月＿２０１３年
５月期间同一手术组实施的腔镜辅助甲状腺手术８８例 １０２侧甲状腺腺叶切除患者进行分析，其中甲状腺乳头状癌 ２８例，甲状腺滤泡状癌１例，甲状腺髓样癌１例，甲状腺腺瘤 １９例，结节性甲状腺肿３９例。男２６例，女６２例，平均年龄 ４４岁（２１～７９岁）。 ２．手术方法：手术在气管插管全身麻醉下进行。患者取 平卧位，头部稍后仰，胸骨切迹上方一横指处做２．０—２．５
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－６３１Ｘ．２０１４．０１．０２６ 作者单位：３１００１４杭州，浙江省人民医院甲状腺乳腺外科
是一种较为可靠的方法。但目前已有较多临床报道，认为喉 返神经的走行与甲状腺下动脉关系复杂，分离时需注重精细
万方数据
・７２・
生堡萱适处社苤盍！！！兰生！旦筮！！鲞筮！期些也』鱼塑！！垡：』！！！！翌！！！！：ｙ！！：！！，堕！：！ ２例患者术后出现暂时性的声音嘶哑，推测可能与超声刀热 辐射有关。
Ｂ，Ｐｏｙａｚｏｇｌｕ Ｙ，Ｏｚａｎ Ｈ．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ Ｚｕｃｋｅｒｋａｎｄｌ’ｓ ｌａｒｙｎｇｅａｌ
ｎｅｒｖｅ
［３］Ｙａｌｃｉｎ
ｔｕｂｅｒｃｌｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｆｅｒｉｏｒ
ｉｎｃｌｅｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｔｏｄａｙ，２００７，３７（２）：１０９—１１３．
Ｙｕｎ ＪＳ，Ｌｅｅ ｕｓｅｆｕｌ
ＹＳ，Ｊｕｎｇ ＪＪ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ Ｚｕｋｅｒｋａｎｄｌ’ｓ ｔｕｂｅｒｃｌｅ：ａ
ｌａｎｄｍａｒｋ ｔｈｅ ｆｏｒ ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ ｂｏｔｈ ｔｈｅ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ
ａｎａｔｏｍｉｃａｌ
ｎｅｒｖｅ
ｌａｒｙｎｇｅａｌ
探究在进行甲状腺叶切除术过程中显露喉返神经对于喉返神经损伤预防的意义
世界最新医学信息文摘 2018年 第18卷 第47期269投稿邮箱：sjzxyx88@ ·综合医学·探究在进行甲状腺叶切除术过程中显露喉返神经对于喉返神经损伤预防的意义吕小云（河北省张家口市宣化区医院 普外科，河北 张家口 075100）0 引言甲状腺手术后会出现部分并发症，喉返神经损伤为其常见、多发的一种并发症。
为预防喉返神经损伤，本研究在我院400 例甲状腺疾病患者甲状腺叶切除术中对喉返神经进行显露，取得了较好效果，报道见下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
资料收集时间在2017年7月至2018年2月，对象为于北大肿瘤医院进修期间接受甲状腺叶切除术的400 例患者，其中男131 例，女269 例，年龄19-72岁，平均（43.61±5.16）岁，疾病类型：甲状腺瘤35 例，甲状腺癌342 例，结节性甲状腺肿23 例。
400 例患者术前均接受常规喉镜检查，检查结果显示声带运动均正常。
1.2 方法。
行气管插管全身麻醉，于患者胸骨上两横指处行弧形横向切口，术中常规将甲状腺显露，在对甲状腺上极血管进行处理时，先将甲状腺上动脉前支切断处理，与上极腺体紧贴对甲状腺上极分两把套扎，对甲状腺上极行脱帽式游离。
对甲状腺下极血管进行处理时不对血管主干进行结扎，采用蚊式钳将甲状腺下动脉到腺体的小分支分离扎断，将下极提起，在真假包膜间与甲状腺包膜紧贴朝内侧对甲状腺进行分离，分离到气管食管沟旁时，通常会隐约可见甲状腺真假包膜内有喉返神经，采用神经分离钳将表面疏松组织轻轻分离，即可将喉返神经显露。
若神经较为隐匿难以发现，可将甲状腺体朝内翻起，在甲状软骨下方0.5 cm 处将疏松组织分开即能显露喉返神经。
对术前穿刺证实为恶性肿瘤的患者于术中行常规六区淋巴结清扫。
1.3 喉返神经诊断标准。
喉返神经损伤[1]：术前接受常规喉镜检查，检查结果显示声带运动正常，术后有声带嘶哑现象，经纤维喉镜检查证实为声带固定者。
甲状腺术后并发症的防治
甲状腺术后并发症的防治在20世纪初期，甲状腺切除术最大的并发症是出血和术后感染，并且还有很多手术死亡的病例。
随着对局部解剖认识的深入、手术操作的熟练，因甲状腺切除手术所致死亡的病例已甚少报道。
取而代之最多的是喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等。
近年来，随着甲状腺癌发病率的提高[1]，颈清扫术的增多，副神经损伤、乳糜瘘等并发症也不少见。
现将与手术操作有关的并发症之防治列举如下：1喉返神经损伤在甲状腺癌手术过程中，最能引起手术医生的特别注意的是喉上神经和喉返神经损伤，即使这样，术中损伤仍常有报道，而且为最常见的并发症之一。
损伤神经的原因主要有术中大出血，盲目慌乱钳夹组织止血、神经变异、神经与周围组织粘连严重、解剖关系不清、操作粗暴、分离欠细致，大束血管神经一并结扎、过度牵拉腺体、腺体切除后，处理腺体残端时误缝误扎神经等。
因此，要求术者操作应精细、耐心，术野应清晰、层次要清楚。
少量渗血可压迫止血，不要急于结扎止血。
遇明显血管出血甚至大出血时，在负压吸引配合下看清出血点后钳夹止血，不要盲目钳夹或大块组织结扎。
暴露腺体时，不宜过度牵拉甲状腺，行腺叶次全切除时，注意保留腺体背面的包膜，残面止血时，避免过深钳夹或缝扎；腺叶全切时，宜在离断峡部后，由内侧向外侧紧贴真包膜剥离甲状腺背侧。
处理甲状腺上极和下极血管时，应紧贴腺体结扎甲状腺上、下动脉及分支，在喉返神经与甲状腺下动脉交叉穿行时，暴露神经与结扎血管应交替进行。
当某叶肿瘤可疑癌变时，应常规行此腺叶的全切除术，以避免二次手术[2]。
2喉上神经损伤临床上喉上神经损伤（外侧支）更常见，多由于损伤后症状轻微，较快恢复，未引起重视而已。
喉上神经外侧支损伤可导致声带松弛，发声音调降低，发音易疲劳。
喉上神经损伤无特殊处理，由于症状较轻，多可在保守治疗一段时间后通过健侧代偿而使症状基本缓解。
术后应禁饮流质，局部可以用热敷、理疗等方法，呛咳、误咽等症状多可缓解。
手术修复，特别是微创手术技术的应用有望为喉上神经损伤的治疗开创新径，如喉上神经端端吻合术，神经减压术，颈丛与喉上神经吻合术等，但由于喉上神经较细小，这些技术的开展仍在摸索试行中。
喉不返神经CT诊断
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
什么是喉返神经
左侧喉返神经：起始于主动脉弓前 由迷走神经分出，绕主动脉弓下方， 沿气管、食管间沟上行，在咽下缩 肌下缘处、环甲关节后方进入喉部， 成为喉下神经。一般分为前后两支： 前支分布于喉内的内收肌，后支分 布于喉内的外展肌。
右侧喉返神经：右锁骨下动脉前方 由右迷走神经分出向下，绕此动脉， 然后沿气管、食管间沟上行，到环 甲关节后方入喉。
经
CT提示喉不返神经的理论依据
• 喉不返神经发生率约在0.3%-1.6%，左侧非常罕 见，约为0.04%。
• 左侧喉不返神经的发生需胚胎期动脉导管缺失或 者右位主动脉弓，而动脉导管缺失是致死性胚胎 畸形，所以目前为止发现的左侧喉不返神经均为 内脏转位。
• 少数人群右侧头臂干退化（俗称迷走右锁骨下动 脉），喉返神经可直接发自颈部迷走神经入喉。 这是喉不返神经多见于右侧的原因。
什么是喉不返神经
喉不返神经是喉返神经的变 异，喉返神经分出部位高， 且不苟饶主动脉弓或锁骨下 动脉上行，而是由颈段迷走 神经分出直接入喉，称为喉 不返神经。
术前诊断喉不返神经的意义
• 喉不返神经是比较少见的解剖异常，甲状 腺和甲状旁腺手术中需要仔细辨别，避免 误伤，减低医疗事故，避免医疗纠纷。如 果手术医师充分认识到了该变异的存在，
术前通过影像检查就可以诊断，术中积极
预防从而避免误伤，有利于医患双方的利 益。
CT如何术前诊断喉不返神经 ，给临床手术以指导意见
• 1、CT无法看到喉不返神经，但依旧可以根 据可以看到的CT图像来间接提示喉不返神 经的存在。
• 2、内脏反位：提示左侧喉不返神经。 • 3、迷走右锁骨下动脉：提示右侧喉不返神
甲状腺手术难点、要点与盲点讲解
甲状腺手术难点、要点与盲点讲解
甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的常见手术之一，但是手术中存在一些难点、要点和盲点需要注意。
首先，让我们来谈谈甲状腺手术的难点。
甲状腺手术的难点之一是手术中的神经保护。
甲状腺周围有重要的神经结构，如喉返神经和甲状旁腺，手术中需要小心保护这些结构，以避免术后出现声音嘶哑或低钙血症等并发症。
此外，甲状腺手术还涉及到对甲状腺组织的彻底清除，而又需要避免对甲状腺周围结构造成损伤，这也是手术的难点之一。
其次，甲状腺手术的要点包括术前评估和手术操作。
在术前评估中，医生需要全面了解患者的病情，包括甲状腺肿瘤的性质、大小、位置等，以制定合理的手术方案。
手术操作中，要点包括对甲状腺组织的逐层剥离和对周围结构的细致解剖，以确保手术的彻底性和安全性。
此外，术后的病理检查和患者的术后管理也是甲状腺手术的要点之一。
最后，让我们来谈谈甲状腺手术的盲点。
在手术中，医生需要特别注意甲状腺周围的血管和淋巴管系统，以避免术后出血和淋巴
漏的发生。
此外，术中的操作细节和技巧也是容易被忽视的盲点，医生需要保持专注和细心，避免因疏忽而导致手术并发症的发生。
总的来说，甲状腺手术是一项复杂的手术，需要医生具备丰富的经验和精湛的技术。
在手术中，医生需要注意神经保护、术前评估和术后管理等要点，同时要避免盲点的存在，以确保手术的成功和患者的安全。
希望我的回答能够帮助你更全面地了解甲状腺手术的难点、要点和盲点。
甲状腺肿瘤手术时喉返神经和甲状旁腺损伤预防
甲状腺肿瘤手术时喉返神经和甲状旁腺损伤的预防【摘要】目的探讨甲状腺肿瘤手术时喉返神经和甲状旁腺损伤的预防。
方法本次研究选择的对象共80例，均为我院2010年2月至2012年9月收治的甲状腺肿瘤手术患者，随机按观察组和对照组各40例划分，对照组采用常规术式，观察组行环甲间隙入路喉返神经暴露术，回顾两组临床资料。
结果观察组喉返神经损伤1例，以术后次日声音出现嘶哑为主要临床表现，行3个月随访观察后呈正常恢复，无甲状旁腺损伤；对照组喉返神经损伤3例，占75%，甲状旁腺损伤2例，占5%，差异有统计学意义。
结论甲状腺肿瘤时，采用环甲间隙入路，暴露喉返神经的方式开展手术，可降低甲状旁腺和喉返神经损伤率，起到较理想的预防损伤的作用，值得在临床广泛开展应用。
【关键词】甲状腺肿瘤手术；喉返神经损伤；甲状旁腺损伤；预防甲状腺肿瘤手术在耳鼻咽喉头颈外科中较为常见，手术过程中难点在于对甲状旁腺、喉返神经的保护，以降低饮食呛咳、声音嘶哑、不能发高音、手足抽搐或麻木等并发症发生率，制定一种有效且科学的手术方法加以预防具有非常重要的临床意义[1]。
本次研究选择的对象共80例，均为我院2010年2月至2012年9月收治的甲状腺肿瘤手术患者，随机按观察组和对照组各40例划分，对照组采用常规术式，观察组行环甲间隙入路喉返神经暴露术，回顾两组临床资料，现将结果总结报告如下。
1资料与方法11一般资料本次研究选择的对象共80例，男9例，女71例，年龄31～72岁，平均（459±23）岁。
结节性双侧甲状腺肿、甲状腺癌37例，单侧36例，其他7例。
随机按观察组和对照组各40例划分，两组在一般情况上具有可比性，差异无统计学意义（p>005）。
12方法对照组40例在与甲状腺腺体处贴近的位置切断并结扎甲状腺下动脉前、后分支，喉返神经不暴露，保留甲状腺后包膜，直接完成甲状腺叶次或全切除术。
观察组甲状腺从环甲间隙即开始暴露和解剖，暴露喉返神经，完成甲状腺腺叶的切除。
纳米炭对甲状腺手术患者甲状旁腺及喉返神经的影响
纳米炭对甲状腺手术患者甲状旁腺及喉返神经的影响陈永安;黄小荣;王亦璜;梅倩【期刊名称】《实用中西医结合临床》【年(卷),期】2022(22)21【摘要】目的:探讨纳米炭应用于甲状腺手术的效果,及对患者甲状旁腺、喉返神经等的影响。
方法:将医院2020年1~12月收治的60例甲状腺手术患者作为研究对象,按照随机数字表法分为两组。
对照组30例采用甲状腺手术治疗,研究组30例在甲状腺手术中应用纳米炭。
比较两组手术及术后指标,甲状旁腺损伤、喉返神经损伤及其他并发症发生情况,治疗前后甲状旁腺激素(PTH)、血钙(Ca2+)水平,生命质量测定量表(QLQ-C30)评分。
结果:研究组淋巴结清扫数量、住院时间均优于对照组(P<0.05);研究组甲状旁腺及喉返神经损伤发生率(3.33%、3.33%)较对照组(26.67%、30.00%)低(P<0.05);术后1周,两组血清Ca2+、PTH水平较术前显著降低,但研究组高于对照组(P<0.05);研究组其他并发症发生率(3.33%)较对照组(26.67%)低(P<0.05);术后3个月,两组QLQ-C30各项评分均较术前显著升高,且研究组高于对照组(P<0.05)。
结论:采用纳米炭示踪技术可清楚鉴别甲状旁腺、喉返神经及淋巴结,可有效减少甲状腺手术对甲状旁腺及喉返神经的损害,抑制血清Ca2+、PTH水平下降,提高淋巴结清扫数量,减少并发症,促进恢复,有助于提升患者生活质量。
【总页数】4页(P57-59)【作者】陈永安;黄小荣;王亦璜;梅倩【作者单位】福建省宁德市福鼎市医院外科一区【正文语种】中文【中图分类】R653【相关文献】1.精细被膜解剖联合纳米炭对甲状腺癌患者甲状旁腺辨识度及其功能的影响2.Zuckerkandl结节定位喉返神经和甲状旁腺的甲状腺手术对甲状腺癌患者的术后影响3.纳米炭在甲状腺癌手术中对甲状旁腺及喉返神经的保护作用4.Zuckerkandl结节定位喉返神经和甲状旁腺的甲状腺手术对甲状腺癌患者的术后影响5.Zuckerkandl结节定位喉返神经和甲状旁腺的甲状腺手术对甲状腺癌患者的术后影响因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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河北北方学院附属第一医院 尚小领
随着医学科学的发展和医学观念的转变， 随着医学科学的发展和医学观念的转变， 耳鼻咽喉－头颈外科逐渐扩大了专业范围， 耳鼻咽喉－头颈外科逐渐扩大了专业范围，较 为突出的是向头颈外科、颅底外科的长足发展。 为突出的是向头颈外科、颅底外科的长足发展。 既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺肿瘤， 既往属于普通外科、肿瘤科的甲状腺肿瘤， 属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的颈根部、 属于口腔科的涎腺肿瘤，属于胸外科的颈根部、 上纵膈肿瘤， 上纵膈肿瘤，属于眼科的泪囊炎等领域正在由 耳鼻咽喉－头颈外科去涉足并开拓。 耳鼻咽喉－头颈外科去涉足并开拓。
手术操作原则
改变传统做法： 上近下远” 改变传统做法：“上近下远” 。 应该遵循原则： 应该遵循原则： 1、“先观后触”：避免直接触诊引起甲状腺及旁 先观后触” 腺周围出血而造成的视觉混淆。 腺周围出血而造成的视觉混淆。 精细化被膜解剖法： 上近下也近” 2 、精细化被膜解剖法： “上近下也近” 紧贴真被膜,逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。 紧贴真被膜,逐一分离结扎进出腺体细小血管属支。
(2)甲状软骨下角径路 甲状软骨下角径路
喉返神经在行程中可能会有变异， 喉返神经在行程中可能会有变异，但在环 甲关节后方入喉这一观点没有争议。 甲关节后方入喉这一观点没有争议。 在环状软骨侧方下缘处，穿咽下缩肌入喉， 在环状软骨侧方下缘处，穿咽下缩肌入喉， 因此为“ 因此为“以环状软骨侧方下缘作为寻找喉返神 可做为恒定标志。 经”可做为恒定标志。
麻醉方式： 麻醉方式：常规全麻
无论局麻或颈丛麻醉在处理甲状腺的深 上下极或与气管壁相连的组织时， 面、上下极或与气管壁相连的组织时， 患者的疼痛或气管壁牵拉、 患者的疼痛或气管壁牵拉、刺激等不适 感不可避免。 感不可避免。 因术中解剖并显露喉返神经， 因术中解剖并显露喉返神经，不必观察 患者的嗓音变化。 患者的嗓音变化。
甲状旁腺的鉴别
颜色方面：旁腺呈棕黄色或棕褐色。 1、颜色方面：旁腺呈棕黄色或棕褐色。 支配血管：术中可疑，可沿着找血管， 2、支配血管：术中可疑，可沿着找血管，有支配 血管者是，否则不是。 血管者是，否则不是。 与脂肪区别：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 3、与脂肪区别：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。 与淋巴结区别：旁腺质软而易变形， 4、与淋巴结区别：旁腺质软而易变形，淋巴结质 硬而不易变形。 硬而不易变形。 与甲状腺小结节辨别： 5、与甲状腺小结节辨别：旁腺因位于甲状腺真假 包膜间，故可在甲状腺表现移动； 包膜间，故可在甲状腺表现移动；甲状腺小结节不 能在甲状腺表面移动。 能在甲状腺表面移动。
(1)甲状腺下动脉径路 甲状腺下动脉径路
三角区（ 三角；曹德生三角） 三角区（Simon 三角；曹德生三角） 颈总动脉 甲状腺下动脉 气管侧壁 喉返神经与甲状腺下动脉： 喉返神经与甲状腺下动脉：虽然两 者关系不恒定， 者关系不恒定，但神经必定在甲状腺下 动脉深面、浅面或其分支之间通过， 动脉深面、浅面或其分支之间通过，神 经容易找，费时少。 经容易找，费时少。
甲状腺近全切除或全切除 术逐渐成为治疗甲状腺癌和 多发性甲状腺结节的首选治 疗方发症？
甲状腺手术导致喉返神经损伤及甲状 旁腺切除造成永久性抽搐被定为医疗事 故以来， 故以来，如何避免喉返神经损伤及保留 甲状旁腺功能显得尤为重要！ 甲状旁腺功能显得尤为重要！
喉返神经的分支: 喉返神经的分支: 前支:支配声带的内收肌。 前支:支配声带的内收肌。 后支: 后支:支配声带的外展肌
切断甲状腺中静脉、下静脉， 切断甲状腺中静脉、下静脉，使甲状腺左叶能够向内 翻牵，显露甲状腺与颈血管之间的深部气管旁结构。 翻牵，显露甲状腺与颈血管之间的深部气管旁结构。 喉返神经上行，与甲状腺下动脉交叉。 喉返神经上行，与甲状腺下动脉交叉。
切断甲状腺上极 ，紧贴腺体结扎甲状腺下动 脉的第三分支。 脉的第三分支。
因为耳鼻咽喉－ 因为耳鼻咽喉－头颈外科医 生对颈部的解剖十分熟悉， 生对颈部的解剖十分熟悉，在实 施这些疾病的手术时， 施这些疾病的手术时，较其它科 室更能得心应手，具有优势。 室更能得心应手，具有优势。
甲状腺外科观念的转变
提高患者
★长期生存率 生活质量—— ★生活质量 △最适当的初始治疗方案 △减少复发及第二次手术 △降低并发症
喉返神经的损伤
损伤率：0.3％ 9.4％， 损伤率：0.3％～9.4％， 最高者达13.3％ 最高者达13.3％ 13.3 原 因：手术操作不规范 解剖结构不熟悉
喉返神经暴露方法有三种途径
甲状腺下动脉径路；（最常用） ；（最常用 ①甲状腺下动脉径路；（最常用） ②甲状软骨下角径路； 甲状软骨下角径路； ③峡部向气管食管沟径路 。
新型手术器械的应用
超声刀 双极电凝 显微镜
甲状旁腺的—原位保护 甲状旁腺的 原位保护
甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出， 甲状旁腺的动脉多在进入甲状腺前发出， 故紧贴甲状腺真被膜解剖可保留甲状旁 腺的血供。 腺的血供。 喉返神经及甲状旁腺附近避免使用电凝 及吸引器，更要避免盲目钳夹。 及吸引器，更要避免盲目钳夹。
一般两对，每侧上下各一个， 一般两对，每侧上下各一个，均位于甲状 腺真假包膜之间。 腺真假包膜之间。 上旁腺位置相对比较恒定，位于甲状腺侧 上旁腺位置相对比较恒定， 后面，上中1 交界处； 后面，上中1／3交界处； 下旁腺位置变异较大， 下旁腺位置变异较大，多位于甲状腺下极 的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。 的后面，甲状腺下动脉及喉返神经的前面。
实践证明，在直视下操作解剖并显 实践证明， 露喉返神经及甲状旁腺， 露喉返神经及甲状旁腺，可做到心中有 数，可提高准确性，减少损伤率，应予 可提高准确性，减少损伤率， 以提倡。 以提倡。
甲状腺手术归属哪科？ 甲状腺手术归属哪科？
甲状腺手术涉及普通外科、 甲状腺手术涉及普通外科、肿瘤外 腺体外科、耳鼻咽喉－头颈外科。 科、腺体外科、耳鼻咽喉－头颈外科。 我们认为应相互学习，共同提高， 我们认为应相互学习，共同提高，在不 损害患者利益的前提下， 损害患者利益的前提下，哪一个科室发 挥自己的特长，治疗得好， 挥自己的特长，治疗得好，患者就愿意 去哪一个科室，就由该科室治疗。 去哪一个科室，就由该科室治疗。
甲状腺手术后甲状旁腺损伤 概率与术式关系
腺叶切除术 次全切除术 甲状腺 全切除术 Hundahl (5390例） 例 甲全切除 ＋颈清扫
3.3%
6.2%
12.4% 35.5%
14.2%
嵇庆海 11.1％ (121例） 例
将胸骨舌骨肌向外牵开， 将胸骨舌骨肌向外牵开，显露覆盖在甲状腺及结节上 的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵润该肌， 的胸骨甲状肌。如肿瘤未侵润该肌，将其与甲状腺基叶 表面分离，将该肌横断或向外侧牵开，如图所示。 表面分离，将该肌横断或向外侧牵开，如图所示。
(3) 峡部向气管食管沟径路 先切断峡部，腺叶外翻， 先切断峡部，腺叶外翻， 暴露气管食管沟，寻找喉返 暴露气管食管沟， 神经。 神经。
指导思想要转变
既往： 既往：以保护喉返神经为中心 现在：以保护甲状旁腺及其血供为中心, 现在：以保护甲状旁腺及其血供为中心, 兼顾避让、保护喉返神经 兼顾避让、