右喉返神经后方淋巴结清扫在PTC中的价值
cN_0期甲状腺乳头状癌治疗进展
２００９年６月第１２卷第６期Ｊｕｎ．２００９Ｖｏｌ．１２Ｎｏ．６中国现代普通外科进展Chin J Curr Adv Gen Surg·前沿与进展·Front and Advance ·[作者简介]张梅（1980-09～），女，山东泰安人，硕士，研究方向：头颈部肿瘤。
Tel ：（0531）85954425E-mail ：meizhang0925@ [通讯作者]赵文川（1948-07～），男，天津人，博士，硕士生导师，研究方向：头颈部肿瘤的研究。
Tel ：（022）23340123E-mail ：ZWCZJX@cN 0期甲状腺乳头状癌治疗进展张梅1徐忠法1陶阳1赵文川2１山东省医学科学院附属医院（山东省肿瘤医院东院区）外二科（山东济南250031）２天津医科大学附属肿瘤医院甲状腺颈部肿瘤科（天津200060）【摘要】甲状腺癌是头颈部常见的内分泌肿瘤，对于临床颈淋巴结阴性（cN 0期）甲状腺癌的颈淋巴结清除问题，国外主张待临床出现颈部淋巴结转移时再手术；国内则主张不管淋巴结有否转移，只要确诊甲状腺癌都行患侧颈淋巴结清除术。
有观点认为根据冰冻病理有无包膜外侵犯来决定是否行清除术；也有观点认为行中央区清除已足够。
本文就cN 0期甲状腺乳头状癌的概念、术前评估、淋巴结转移状况及治疗和临床意义进行综述。
【关键词】甲状腺肿瘤·乳头状瘤·治疗【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】1009-9905（2009）06-0507-04甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma ，PTC ）约占所有甲状腺癌的80%［1］，是甲状腺癌中最常见的一类，以分化程度高，肿瘤生长缓慢，淋巴结转移率高为特点。
目前对颈部淋巴结阳性（cN +）病例实行联合根治手术已无异议，但对临床颈淋巴结阴性（cN 0）的病例，是否实行选择性颈清除以及清除范围、时机等国内外均存在争议。
右侧甲状腺乳头状癌喉返神经后方淋巴结清扫的临床意义(新)
ａｓｓｅｓｓ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ｃｕｒｒｅｎｔ
ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｏｆ ｔｈｅ ｒｉｇｈｔ ｓｉｄｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｂｅｈｉｎｄ
ｒｅ—
ｌａｒｙｎｇｅａｌ ｎｅｒｖｅ（ＲＬＮ）ｉｎ ｐａｐｉｌｌａｒｙ ｔｈｙｒｏｉｄ
ｏｕｒ
ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＰＴＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ
ｖＩ
ｂ１区淋巴结转移是ＶＩ ｂ区ＲＬＮ后方ｖＩ ｂ２区淋巴结转移的独立危险因素。结论
右侧ＰＴＣ患者ＶＩ ｂ
区ＲＬＮ后方ＶＩ ｂ２区淋巴结转移率高．清扫有利手术的规范性及彻底性，能比较准确地反映淋巴结的转移
情况．从而对肿瘤进行准确的分期，以指导术后治疗。 【关键词】
甲状腺乳头状癌； 中央区淋巴结清扫；
Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １１ １
ｃａｓｅｓ
ｏｆ ＰＴＣ
ａｄｉｍｉｔｔｅｄ ｉｎ
ｈｏｓｐｉｔａｌ（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｄ Ｔｈｙｒｏｉｄ Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ｕｎｉｏｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕ—
Ｍａｒ．２０１４ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｃｅｎｔｒａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｗａｓ
ａｎａ—
ｎｉｖｅｒｓｉｔｙ）ｆｒｏｍ Ｆｅｂ．２０１３ ｔｏ
ｌｙｚｅｄ．Ｕｎｉｖａｒｉａｔｅ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗｅｒｅ ｍａｄｅ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｆｉｇｈｔ ｓｉｄｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ（ＶＩ ｂ２）ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｂｅｈｉｎｄ ＲＬＮ ａｎｄ ｇｅｎｄｅｒ，ａｇｅ，ｔｕｍｏｒ ｓｉｚｅ，ｃａｐｓｕｌｅ ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ ａｎｄ
机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结清扫策略和技术要点
•菁英论坛•机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结清扫策略和技术要点尚晓滨段晓峰岳杰马钊陈传贵张辰屈大望姜宏景天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤微创外科国家肿瘤临床医学研究中心天津市肿瘤防治重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 300060通信作者：姜宏景，Email:jianghj@【摘要】食管切除和淋巴结清扫是食管癌治疗的基石，上纵隔淋巴结清扫对于食管癌精准分期和改善病人预后具有重要价值。
左侧喉返神经旁淋巴结清扫是食管外科极具挑战的操作，其解剖边界和清扫范围尚无相关共识。
近年来，随着腔镜技术尤其是机器人手术系统在食管切除术中的应用，上纵隔微解剖概念的引入，笔者团队提出左侧喉返神经旁淋巴结清扫边界，以实现精准、根治性、规范化清扫。
笔者结合中心经验，对机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结解剖边界、清扫范围和技巧进行深入阐述。
【关键词】食管肿瘤；食管切除术；淋巴结清扫；左侧喉返神经；机器人手术系统基金项目：京津冀三地基础研究项目（20JCZXJC00050);中国临床肿瘤学会(C SC0)临床肿瘤学研究基金(Y-MSD2020-0346);天津市卫生健康科技人才培育项目（Kj20135)S t r a t e g i e s a n d t e c h n i c a l k e y p o i n t s o f ly m p h n o d e d i s s e c t i o n a l o n g t h e le ft r e c u r r e n t la r y n g e a ln e r v e in r o b o t-a s s i s t e d e s o p h a g e c t o m yShang Xiaobin, Duan Xiaofeng, Yue Jie, Ma Zhao, Chen Chuangui, Zhang Chen, Qu Dawang,Jiang HongjingDepartment of Minimally Invasive Esophageal Cancer Surgery, National Clinical Research Center forCancer, Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy, Tianjin Clinical Research Center forCancer, Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital, Tianjin 300060, ChinaCorrespondingauthor:JiangHongjing,Email:***************.com[Abstract ] Esophagectomy and lymph node dissection are the cornerstones for thetreatment of esophageal cancer. Upper mediastinal lymph node dissection is of great value foraccurate staging and improving the prognosis of patients. Lymph node dissection along the leftrecurrent laryngeal nerve is the most challenging procedures in esophageal surgery, and there hasbeen no relevant consensus on the scope and boundary of lymph node dissection. In recent years,with the application of endoscopic technology, especially robotic surgery system in esophagectomy,and the introduction of the concept of superior mediastinal microdissection, the authors haveproposed the border of lymph node dissection along the left recurrent laryngeal nerve, so as toachieve precise, radical and standardized dissection. Combined with their own experiences, theauthors elaborate on the anatomic boundary, extent and technique of lymph node dissection alongthe left recurrent laryngeal nerve.【K e y w o r d s】Esophageal neoplasms; Esophagectomy; Lymph node dissection; Leftrecurrent laryngeal nerve; Robotic surgical systemD O I：10.3760/l 15610-20210331-00160收稿日期2021-03-31引用本文：尚晓滨，段晓峰.岳杰，等.机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结清扫策略和技术要点[J].中华消化外科杂志，2021，20(5): 497-503. DOI: 10.3760/l 15610-20210331-00160.F u n d program s: Basic Research Program of Beijing-Tianjin-Hebei Region (20JCZXJC00050);Clinical Oncology Research Fund of Chinese Society of Clinical Oncology(Y-MSD2020-0346); Tianjin Health Science and Technology Talent CultivationProject (KJ20135)食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，病理学类型 以鱗癌为主，食管癌切除术目前仍是食管鱗癌主要 治疗手段[1]。
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题Key Points of Cervical Lymph Node Dissection forDifferentiated Thyroid Carcinoma朱精强*【关键词】 分化型甲状腺癌； 颈淋巴结清扫； 中央区淋巴结； 转移【中图分类号】 R653 【文献标志码】 C【作者单位】 *四川大学华西医院甲状腺乳腺外科（四川成都 610041） 【作者简介】 朱精强（1957年-），男，四川省资阳市人，硕士，教授，主要研究方向为甲状腺及乳腺疾病的基础与临床研究，E-mail ：zjq-wkys@163. com 。
专家论坛分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma ，DTC ）大多分化程度较高，预后较好，约占全部甲状腺癌的90%［1］。
DTC 包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma ，PTC ）及滤泡性癌（follicular thyroid carc-inoma ，FTC ）。
FTC 约占DTC 的10%［2］，主要经血循环转移，较少经颈淋巴结转移。
因此，在手术治疗FTC 时，如果没有颈淋巴结肿大，一般不需要常规行颈淋巴结清扫。
但是PTC 却主要经颈淋巴结转移，据报道［2-5］其转移率为20%～90%。
目前国内不少医院，尤其是基层医院对甲状腺癌的手术治疗不规范现象较普遍。
我院近2年来收治的163例再次手术的PTC 病例中，首次手术仅约20%行了颈淋巴结清扫，而术后病理检查结果显示，中央区淋巴结转移率为71.21%，颈侧区淋巴结转移率为80.58% （数据见本期李洁清一文）。
因此，我们以国际较为权威的美国甲状腺协会“甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（第3版）”（以下简称ATA 指南）［6］为指导思想，结合我国实际情况就PTC 颈淋巴结清扫的相关问题进行论述。
1 中央区淋巴结清扫1.1 建议常规行中央区淋巴结清扫ATA 指南［6］指出，对于T1、T2 cN0病例可不清扫中央区淋巴结。
喉返神经监测在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用现状
喉返神经监测在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用现状凌煜玮;康骅【摘要】喉返神经损伤是甲状腺及甲状旁腺手术中不可忽视的合并症,其损伤可能导致声音嘶哑及呼吸困难,严重影响病人生活质量,甚至危及生命.术中喉返神经监测技术目前作为保护喉返神经的有效办法,经历了从有创电极到无创性气管插管表面电极的发展.目前,国际和国内均提出了喉返神经监测的标准化步骤,再发展到连续神经监测和标准化的喉上神经监测,为辨认神经和防止神经损伤提供了新的手段,同时对喉返神经损伤机制的探究也更加深入.术中喉返神经监测技术的应用,可以帮助手术医师更好地辨认喉返神经,从而降低神经损伤的风险;同时对手术方式的优化、是否采用分期手术以及年轻外科医生的成长方面,具有重要意义.%The recurrent laryngeal nerve(RLN) injury is one of the important complications during the thyroid and parathyroid surgery, which can result in hoarseness and dyspnea.Intraoperative neuromonitoring (IONM) of recurrent laryngeal nerve has already become the effective method to protect the recurrent laryngeal nerve during the thyroid and parathyroid surgery, which has developed from invasive electrode to noninvasive endotracheal intubation with electrode, and standardized procedures of IONM wasproposed.Furthermore, the continuous intraoperative neuromonitorying (C-IONM) and the standardized monitoring procedure of external branch of superior laryngeal nerve (EBSLN) has been accepted by an increasing number of surgeons. The probable damage mechanisms are gradually demonstrated through IONM. It is an effective technique that IONM could be to assist surgeons to recognize RLN and reduce the risk of recurrentlaryngeal nerve injury during thyroid or parathyroid surgery, especially in complicated operations and reoperations.It will be of great importance in the aspect of improving the operation procedure, making staged secondary/completion procedure strategy, and the development of low-volume surgeons.【期刊名称】《首都医科大学学报》【年(卷),期】2017(038)004【总页数】5页(P626-630)【关键词】术中喉返神经监测;甲状腺;甲状旁腺;手术【作者】凌煜玮;康骅【作者单位】首都医科大学宣武医院普外科,北京 100053;首都医科大学宣武医院普外科,北京 100053【正文语种】中文【中图分类】R653喉返神经损伤是甲状腺及甲状旁腺手术中可能发生的合并症之一。
甲状腺癌根治术中喉返神经监测技术的应用
喉返神经监测技术可以减少手术中寻找和辨认喉返神经的时间，从而 缩短手术的整体时间。
提高肿瘤切除的彻底性
通过监测喉返神经的位置，医生可以更加彻底地切除肿瘤，减少复发 的风险。
局限性
设备成本高
喉返神经监测技术需要使用专门的设 备，这些设备的成本较高，可能增加 手术的整体费用。
操作难度大
使用喉返神经监测技术需要医生具备 相应的操作技能和经验，否则可能影 响手术效果。
指导术后治疗和康复
根据监测结果，为患者提供个性化的术后治疗和康复方案， 促进喉返神经的功能恢复。
04
喉返神经监测技术在甲状腺癌根治术
中的优势和局限性
优势
减少神经损伤
喉返神经监测技术能够实时监测喉返神经的位置和功能，从而降低手 术中神经损伤的风险，减少术后声带麻痹等并发症的发生。
提高手术安全性
通过实时监测喉返神经，医生可以更加精确地识别和保护神经，避免 不必要的损伤，提高手术的安全性。
喉返神经监测技术的应用提高了手术的安全性和效果，为甲状腺癌患者带来了更好 的治疗体验。
02
喉返神经监测技术的原理和种类
电生理监测技术
01
02
03
神经电生理监测
通过记录喉返神经的电生 理信号，实时监测神经功 能状态，判断神经是否受 损。
肌肉电活动监测
通过监测喉返神经所支配 的肌肉电活动，判断神经 功能是否正常。
手术中监测
实时监测喉返神经的电生理活动
通过神经监测仪器，实时监测喉返神经的电生理活动，帮助术者准确识别神经的 位置和功能状态。
指导手术操作
根据监测结果，术者可以更加精确地分离和保护喉返神经，避免误切或损伤神经 。
手术后评估
分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫
分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫马大坤;代文杰【摘要】甲状腺癌近年来发病率逐渐增高,其中分化型甲状腺癌(DTC)约占95％.DTC包括甲状腺乳头状癌(PTC)和滤泡状癌(FTC),前者约占90％.多数PTC相对惰性、进展缓慢、预后良好,但易出现颈部淋巴结转移,其中侧颈淋巴结转移率高达64.2％.规范、彻底的侧颈淋巴结清扫术是治疗DTC的重要手段,不规范的侧颈清扫是造成DTC术后复发转移的主要原因.【期刊名称】《西安交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2019(040)003【总页数】4页(P442-444,479)【关键词】分化型甲状腺癌;淋巴结转移;侧颈淋巴结清扫【作者】马大坤;代文杰【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001【正文语种】中文【中图分类】R653甲状腺癌是头颈部最常见的肿瘤，近年来其发病率逐渐增高，尤其是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)。
虽然PTC进展缓慢，但颈部淋巴结早期即可出现转移，并影响患者分期和预后。
PTC患者初诊时颈部淋巴结转移发生率可达30%～80%，侧颈淋巴结转移发生率可达64.2%[1]。
侧颈部淋巴结转移是甲状腺癌患者复发率增高和存活率降低的危险因素。
因此，规范的侧颈淋巴结清扫直接影响甲状腺癌的治疗疗效，但临床上不合理、不彻底的侧颈淋巴结清扫仍不少见[2]。
本文主要依据近年来的一些文献和作者的临床实践经验谈一谈分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)侧颈淋巴结转移的规范性清扫。
1 DTC颈部淋巴结的转移特点PTC早期即可发生区域性淋巴转移，约13%～30%的患者首发临床表现为淋巴结肿大，而甲状腺滤泡状癌(follicular thyroid carcioma, FTC)淋巴结转移较少。
甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)
17 对于 cN0 期的 PTMC 患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫
18 PTMC 患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫
19 不建议将 I 131 清甲作为 PTMC 术后的常规处理手段
20 PTMC 术后 I 131 治疗应根据病情选择性应用
21 PTMC I 131 治疗的剂量及相关注意事项与 DTC 基本一致
见，以便今后定期修订（推荐等级、条款见表 1、表 2）。
表 1 推荐等级
Table 1 Grade of recommendation
强度等级
推荐强度涵义
A
强烈推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊。
B
推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊
C
推荐。基于专家意见
D
反对推荐。基于专家意见
E
反对推荐。循证证据良好，不能改善预后或对于预后
8
辅助分子标志物检测可使 PTMC 术前诊断的准确率得到进一步的提高
9
在评估患者可疑颈部淋巴结时，FNA 穿刺针洗脱液 Tg 检测可作为辅助诊断方法但不常规推荐
10 建议 PTMC 病理诊断时进行亚型分类
11 对于具有高危因素的 PTMC 患者，建议外科手术治疗
12 对于低危的 PTMC 患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可考虑密切观察随访
专家推荐： （1）PTMC 患病率上升明显，占据甲状腺癌诊治 的重要权重；推荐等级：A
2 PTMC 的影像诊断 PTMC 影像学定性诊断的首选方法推荐采用高
分辨率超声影像检查，而计算机断层扫描（CT）、磁共 振成像（MRI）及正电子发射断层扫描（PET-CT）对于 PTMC 的定性效果均不及超声，因此不建议将 CT、 MRI 和 PET-CT 作为诊断 PTMC 的常规检查方法。高 分辨率 超 声 影 像 检 查 建 议 应 用 二 维 成 像（横 切 面 加纵切面成像）并对多灶性 PTMC 进行分别定义，描 述结节的位置和数量，进行“定位”与“定量”诊断，同 时对颈部淋巴结情况进行评估。对于转移灶较大且 或怀疑有周围组织侵犯的 PTMC，强化 CT/MRI 可以 作为评估手段。
甲状腺癌诊疗规范(2018)
甲状腺癌诊疗规范（2018年版）一、概述甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。
不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。
DTC生物行为温和，预后较好。
ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。
MTC的预后居于两者之间。
二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。
（二）临床表现1.症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。
甲状腺癌诊疗规范(2018年版)
甲状腺癌诊疗规范（2018年版）一、概述甲状腺癌（Thyroid Cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。
近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。
我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。
根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%～90%，而PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。
不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显不同。
DTC生物行为温和，预后较好。
ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7～10个月。
MTC的预后居于两者之间。
二、诊疗技术和应用（一）高危人群的监测筛查有如下病史时需要高度警惕甲状腺癌，尽早进行筛查：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射治疗史；③DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征［如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）］等的既往史或家族史。
（二）临床表现1.症状大多数甲状腺结节患者没有临床症状。
通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。
甲状腺癌
1）甲状腺背侧的肿瘤、分化较差和较晚期 的肿瘤常会转移到喉返神经后方，因此， 对这类患者可能就需要清扫第三层淋巴结。
2）当清扫完第一层和第二层以后，术者可 以用食指第一节指肚紧贴喉返神经仔细触 摸并感受神经后方，通常，神经后方没有 转移者，神经会紧贴后方的组织，触之平 滑，因此，如果指肚没有感觉到神经后方 有淋巴结或甚至是发硬的淋巴结时就可以 不用游离提起神经，反之就需要游离提并 起神经来清扫其后方的淋巴结。
谢谢
第二层是气管旁但是位于喉返神经前方的淋巴脂 肪组织； 第三层是喉返神经后方的淋巴脂肪组织。
通常，早中期的甲状腺癌仅仅转移到第一 层和第二层淋巴结。晚期甲状腺癌和位于 甲状腺背侧的癌常会转移到喉返神经后方， 转移到喉返神经后方的淋巴结常被遗漏并 最终发展为导致病人死亡的肿瘤
四、 中央区清扫的技巧
甲状腺癌中央区淋巴结清扫
普通外科 李朝
喉返神经走形
左侧：起始于主动脉弓前由迷走神经分出， 绕主动脉弓下方，沿气管、食管沟上行， 在环甲关节后方进入喉部。 右侧：右锁骨下动脉前方由右迷走神经分 出向下，绕此动脉，沿气管、食管沟上行， 在环甲关节后方进入喉部。
一、 中央区清扫的意义：
甲状腺癌的淋巴结转移主要分为中央区和 侧方区。 中央区包括甲状腺旁、气管周围和喉返神 经周围的淋巴结重要价值：一是中央区淋 巴结清扫具有癌最常见和最先转移的区域， 其转移先于侧方区；二是中央区转移癌如 果不予切除最终将会导致气管侵犯、梗阻 从而引起患者死亡，尤其是一些老年和分 化不好的患者。
3）由于右侧喉返神经走行位置比左侧浅， 因此，右侧喉返神经后方常出现淋巴结的 转移，而左侧很少。因此，清扫完右侧喉 返神经前方的淋巴结以后，术者常需用食 指触诊探查神经后方。没有淋巴结就不用 游离提起神经，避免不必要的损伤
甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识
甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识
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甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识
第28页
甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识
第15页
四、PTMC外科处理：手术范围
全/近全甲状腺切除术含有以下优点：①最大 程度地确保原发灶切除彻底性；②利于术后放 射性碘(131I)治疗；③利于术后检测肿瘤复发 和转移；④能够切除隐匿病灶。
全/近全甲状腺切除术适应证包含：①青少年 或童年时期头颈部放射暴露史；②甲状腺癌家 族史；③多灶癌，尤其是双侧癌;④双颈淋巴 结转移或远处转移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能 确保手术能彻底切除，术后需行131I治疗。
第19页
五、 PTMC放射性碘治疗
131I治疗适应证包含：①检验明确有远处转 移灶;②肿瘤未能完整切除、术中有残留;③ 仍存在不易解释异常血清甲状腺球蛋白(Tg) 连续升高。
甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识
第20页
五、 PTMC放射性碘治疗
不提议将131I清甲作为PTMC术后常规处理 伎俩;推荐等级：E
超声造影技术及超声弹性成像能够作为超 声诊疗PTMC补充伎俩但不提议常规应用;推 荐等级：D
强化CT对于评定转移灶较大且或怀疑有周 围组织侵犯PTMC患者有一定价值;推荐等级：
B
MRI和PET-CT不推荐作为诊疗PTMC常规检验;
推荐等级：E
甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识
第6页
二、PTMC病理诊疗
第17页
颈部淋巴结清扫术
本共识教授提议应该结合术前及术中危险评定， 在有技术保障情况下，原发灶手术同时行预防 性中央区淋巴结清扫
肿瘤放射治疗技术(主管技师)考试：2021肿瘤放射治疗技术专业实践能力真题模拟及答案(4)
肿瘤放射治疗技术(主管技师)考试：2021肿瘤放射治疗技术专业实践能力真题模拟及答案(4)1、患者男，10岁。
室管膜瘤宜采用的体位是（）（单选题）A. 俯卧位B. 仰卧位C. 截石位D. 膝胸卧位E. 侧卧位试题答案：A2、食道癌前后对穿野用于（）（单选题）A. 只用于术前放疗或术后放疗患者B. 只用于单纯放疗或姑息放疗患者C. 术后放疗患者D. 只用于术前放疗患者E. 术前放疗、术后放疗、单纯放疗或姑息放疗患者试题答案：E3、直肠癌三野等中心照射侧野定位时，下列描述错误的是（）（单选题）A. 患者一般为仰卧位B. 上界一般放在腰5下缘，下界根据肿瘤下界距离肛门口的距离而定C. 前界放在股骨头1／2处D. 后界可放在骶骨1／2处E. 后界放在尾骨尖后缘1cm处试题答案：A4、非小细胞肺癌辅助化疗中，最常使用的有肯定疗效的药物是（）（单选题）A. CTXB. 5-FUC. MMCD. PDDE. VCR试题答案：D5、在乳腺癌定位时，锁骨上野半野的照射野中心放在（）（单选题）A. 锁骨上B. 锁骨头上1cmC. 锁骨头下缘或下缘0.5cmD. 锁骨头下缘1cmE. 锁骨头上缘1cm试题答案：C6、上颌窦癌较合理的照射野布野方法（）（单选题）A. 单一患侧面前野B. 单一患侧侧野C. 患侧面前、侧野两野成角加楔形板照射D. 双侧相对野加患侧面前野E. 双侧相对野试题答案：C7、直肠癌前后对穿野照射定位时，上界放在（）（单选题）A. 腰4下缘B. 腰4上缘C. 腰5水平D. 腰5下缘E. 腰3水平试题答案：D8、鼻咽癌最常通过哪个部位侵入颅内（）（单选题）A. 卵圆孔B. 颈静脉孔C. 破裂孔D. 眶上裂E. 舌下神经孔试题答案：C9、在乳腺癌定位时，锁骨上野半野的照射野中心放在（）（单选题）A. 锁骨上B. 锁骨头上1cmC. 锁骨头下缘或下缘0.5cmD. 锁骨头下缘1cmE. 锁骨头上缘1cm试题答案：C10、楔形板野照射时要求必须（）（单选题）A. 先对机架角度再对源皮距B. 先对好距离再对机架角度C. 对好小机头方位角，再对距离D. 先对好照射野大小，再对距离E. 先设置好小机头角，再核对楔形板的角度和方向试题答案：E11、CT作为肺癌的分期检查时，扫描的范围向脚侧应该包括（）（单选题）A. 膈肌水平B. 肿瘤下沿C. 腹腔动脉水平，包括肾上腺D. 第4腰椎水平E. 双侧闭孔水平试题答案：A12、淋巴瘤治疗放射源宜采用（）（单选题）A. 深部X线机B. 铱γ射线C. 6MV高能X线D. 10MV高能X线E. 15MV高能X线试题答案：C13、60钴全防护需要多厚的铅皮（）（单选题）A. 5cmB. 6.5cmC. 7cmD. 8cmE. 10cm试题答案：A14、全身照射必须对剂量进行监测控制，一般采用哪项进行监测最方便（）（单选题）A. 热释光剂量仪B. 化学剂量仪C. 胶片剂量仪D. 半导体剂量仪E. 指型电离室试题答案：D15、X线全身照射时，一般照射距离都延长至（）（单选题）A. 1～2mB. 2～2.5mC. 2.5～3mD. 3～4mE. 5～6m试题答案：D16、与肿瘤放射敏感性无关的因素是（）（单选题）A. 肿瘤细胞的固有敏感性B. 是否有乏氧细胞C. 放射损伤的修复能力D. 肿瘤的组织学来源E. 选择60Co机或直线加速器试题答案：E17、CT模拟定位比常规模拟定位有更大的优势，但其优势不明显的情况是（）（单选题）A. 靶区邻近脑干B. 靶区邻近脊髓C. 靶区形状极不规则D. 靶区为表浅部位，如锁骨上E. 靶区需切线野照射试题答案：D18、食道癌前后对穿野用于（）（单选题）A. 只用于术前放疗或术后放疗患者B. 只用于单纯放疗或姑息放疗患者C. 术后放疗患者D. 只用于术前放疗患者E. 术前放疗、术后放疗、单纯放疗或姑息放疗患者试题答案：E19、右肺上叶肿物，大小约3cm，行右肺上叶切除术，术后病理为高分化鳞癌，脏胸膜受侵，同侧支气管旁淋巴结转移2/5，隆突下、纵隔淋巴结未见转移，后续处理是（）（单选题）A. 局部介入化疗B. 术后放疗C. 术后全身化疗D. 观察E. 同步放化疗试题答案：B20、电子线全身皮肤照射时，为提高皮肤量，改善射野均匀度，一般取多少mm厚有机玻璃用作散射屏（）（单选题）A. 2B. 5C. 6D. 7E. 8试题答案：B21、关于楔形角描述正确的是（）（单选题）A. 它表示当射线通过楔形板后，等剂量曲线改变倾斜的角度B. 定义深度取射野中心轴5cm处C. 是等剂量曲线与射野中心轴之间的夹角D. 与α角等同E. 常用角度有30°、45°、60°和75°四种试题答案：A22、下列不是电子线全身照射需要保护器官的是（）（单选题）A. 晶状体B. 阴囊C. 指甲D. 肺E. 趾甲试题答案：D23、女性，60岁，绝经后，阴道不规则流血1年，有手术禁忌证，全身浅淋巴结（－），子宫孕8周大小，余（－），人段取内膜，宫腔深8cm，病理：（宫颈管及子宫内膜）中分化腺癌。
最新：儿童甲状腺癌诊疗规范解读全文
最新：儿童甲状腺癌诊疗规范解读（全文）摘要随着对儿童甲状腺癌研究的不断深入，学界逐渐认识到儿童甲状腺癌并非成人甲状腺癌的缩小版，在分子、病理、分期及临床表现上儿童甲状腺癌都与成人存在较大差异。
2021年国家卫生健康委发布《儿童甲状腺癌诊疗规范（2021年版）》，为儿童甲状腺癌的诊治提供了重要的参考。
该规范结合我国甲状腺癌患儿的实际特点，参考国内外重要研究文献证据，对儿童甲状腺癌的诊治进行了系统阐述。
是我国第一部由国家卫生主管部门官方发布的有关儿童甲状腺癌诊治的重要指导性文件，对于我国儿童甲状腺癌临床诊疗具有重要指导意义。
但由于发病率低，有关儿童甲状腺癌的高质量临床和基础研究有限，很多问题仍处于探索阶段，对于成人研究结果在儿童中的拓展应用，也需要更多的循证医学证据支撑才能写入儿童甲状腺癌管理的指导性文件予以推荐。
2021年，国家卫生健康委发布了《儿童甲状腺癌诊疗规范（ 2021年版）》（以下简称诊疗规范），这是继2015年美国甲状腺协会发表的《儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌管理指南》和2020年我国国家儿童医学中心发表的《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》之后，第一部由国家卫生主管部门官方发布的有关儿童甲状腺癌诊治的重要指导性文件。
该诊疗规范结合我国甲状腺癌患儿的实际特点，参考国内外重要研究文献证据，对儿童甲状腺癌的诊治进行了系统阐述。
本文结合最近儿童甲状腺癌研究进展，从临床角度对诊疗规范的要点进行解读。
1 诊疗规范的适用范围大多数患儿在18岁前就已完成生长发育，本诊疗规范适用年龄范围为≤18岁但考虑到14岁儿童大多已进入青春期其生理特点更类似于成人,为了更准确地反映生长发育所带来的生理变化对肿瘤行为的影响，故该诊疗规范重点适用于14岁以下儿童甲状腺癌，青少年期病人可综合参考本诊疗规范和成人指南进行处理。
临床医生可以根据这些指导方案管理患儿, 直到完成向成人的过渡。
2 术前诊断和评估儿童甲状腺结节的恶性比例高，其恶性率为18%-26% [ 1-2 ],提示儿童甲状腺结节即使偶然被发现，也需要进一步明确诊断。
单侧甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的临床预测模型构建
[收稿日期]2022-12-19 [修回日期]2023-08-15[基金项目]安徽省自然科学基金项目(2008085QH423)[作者单位]安徽医科大学第二附属医院甲乳外科,安徽合肥230032[作者简介]李 佳(1986-),女,主治医师.[通信作者]汤 铜,主任医师.E⁃mail:tt20164@[文章编号]1000⁃2200(2023)09⁃1215⁃05㊃临床医学㊃单侧甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的临床预测模型构建李 佳,宋 杨,汤 铜[摘要]目的:探讨单侧甲状腺乳头状癌(PTC)发生中央区淋巴结转移的相关危险因素并构建临床预测模型,为单侧PTC 的预防性中央区淋巴结清扫提供决策依据㊂方法:收集183例cN0单侧PTC 病人的临床病理资料,分析预防性中央淋巴结清扫术后淋巴结转移的独立危险因素,并构建预测模型,将预测概率和真实值构建ROC 曲线,分析该模型对于中央区淋巴结转移的预测效果㊂结果:多因素分析结果显示,男性㊁年龄<55岁㊁肿瘤最大径>1cm 及钙化是中央区淋巴结转移的独立危险因素㊂依据独立危险因素建立的预测模型:Logit(P)=-1.814+1.105×性别+0.953×年龄+0.707×肿瘤最大径+0.863×钙化形成;ROC 曲线下面积为0.716(95%CI :0.641~0.790)㊂结论:建立的单侧cN0PTC 中央区淋巴结转移预测模型有较好的预测效果以及实用价值,可在术前使用该模型进行计算中央区淋巴结转移的概率,P 值越大则淋巴结转移的风险越高,可进行预防性中央区淋巴结清扫㊂[关键词]甲状腺乳头状癌;中央区淋巴结转移;预测模型[中图法分类号]R 736.1 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.09.008Construction of clinical predictive model for central lymph node metastasisof unilateral papillary thyroid carcinomaLI Jia,SONG Yang,TANG Tong(Department of Thyroid and Breast Surgery ,The Second Hospital of Anhui Medical University ,Hefei Anhui 230032,China )[Abstract ]Objective :To explore the risk factors of central lymph node metastasis in unilateral papillary thyroid carcinoma (PTC)and to establish a clinical predictive model to provide decision⁃making basis for preventive central lymph node dissection in unilateralPTC.Methods :The clinical and pathological data from 183cN0unilateral PTC patients were collected.The independent risk factors forlymph node metastasis after preventive central lymph node dissection were analyzed,and a predictive model was constructed.ROC curve based on the predicted probability and true value was constructed,and the predictive effect of the model on lymph node metastasis in the central region was analyzed.Results :Multivariate analysis showed that male,age <55years,tumor diameter >1cm,and calcification were independent risk factors for central lymph node metastasis.Prediction model based on independent risk factors:Logit (P)=-1.814+1.105×gender +0.953×age +0.707×tumor diameter +0.863×calcification.The area under the ROC curve was 0.716(95%CI :0.641-0.790).Conclusions :The prediction model has a good prediction effect and practical value of central lymph nodemetastasis for unilateral cN0PTC.The model can be used to calculate the probability of central lymph node metastasis before operation.The higher the P value,the higher the risk of lymph node metastasis,and preventive central lymph node dissection should be performed.[Key words ]papillary thyroid carcinoma;central lymph node metastasis;predictive model 甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是甲状腺癌中最常见的病理类型,占70%~80%,目前其发病率不断增加,淋巴结转移率也较高[1]㊂尽管大多数PTC 病人病程缓慢,在初期治疗后20~30年复发,但淋巴结转移和局部复发仍是临床工作中的重点㊁难点[2]㊂20%~40%的PTC 病人在诊断时即发现区域淋巴结受累,但多数在临床中表现为隐匿性淋巴结疾病,最常表现为仅在术后病理中发现中央区淋巴结转移[3]㊂目前,国内外指南中对于临床淋巴结阴性(cN0)的病人,是否行预防性中央区淋巴结清扫术(prophylactic central lymph node dissection,PCLND)仍存在很大争议[4-5]㊂由于中央区淋巴结的清扫会增加甲状旁腺及喉返神经损伤的风险[6],根据美国甲状腺协会的指南和日本内分泌外科协会的专家共识,不常规推荐临床或放射学淋巴结阴性PTC 病人行PCLND㊂然而在临床工作中,由于PCLND 能提供准确的术后分期以指导后续治疗,并可能降低复发率,故在东亚地区国家仍较常采用PCLND [5]㊂我们在临床工作中发现cN0PTC 病人术后病理证实隐匿性中央区淋巴结转移较为常见㊂因此,本研究旨在探讨单侧cN0PTC 病人发生中央区淋巴结转移的危险因素,并以此为依据构建预测模型,为合理㊁全面的术前评估提供决策依据㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2019年在安徽医科大学第二附属医院甲状腺乳腺外科的183例行单侧PTC切除的病人作为研究对象㊂纳入标准:(1)初次手术,且术前影像学评估未发现淋巴结转移;(2)经术后病理证实为PTC者;(3)术前有完整的影像学及实验室检查结果㊂排除标准:(1)既往曾行甲状腺手术者;(2)术后病理非PTC者;(3)术前影像学资料及实验室资料不全者;(4)术前检查存在可疑淋巴结转移者㊂1.2 方法 收集纳入的183例行单侧PTC切除的病人的相关资料包括(1)人口学资料:年龄㊁性别;(2)术前资料:收集超声报告及术前甲状腺功能全项化验,依据术前促甲状腺激素(TSH)水平是否偏离正常参考值范围判断是否升高,依据超声及甲状腺功能全项报告甲状腺球蛋白抗体(TgAb)及甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)升高判断是否合并桥本甲状腺炎,超声评估病灶位置是否紧贴包膜以及是否伴有钙化;(3)术后病理资料:病灶大小㊁个数㊁淋巴结转移情况及个数,依据术后病理报告中病灶的个数判断其是否多灶㊂1.3 统计学方法 采用χ2检验㊁ROC曲线㊁二元logistic回归分析及多因素logistic回归分析,并构建中央区淋巴结转移的预测模型㊂2 结果2.1 病人基本信息 183例PTC病人中,男46例,女137例,年龄(44.75±11.88)岁,肿瘤最大径(1.17±0.78)cm(0.3~5.5cm),中央区淋巴结转移者占52.5%(96/183)(见表1)㊂2.2 PTC病人发生中央区淋巴结转移的单因素分析 中央淋巴结转移的PTC病人中男性㊁年龄<55岁㊁肿瘤最大径>1cm㊁多灶性㊁紧贴包膜和钙化形成的比例均高于无转移病人(P<0.05~P< 0.01),是否合并桥本甲状腺炎㊁术前TSH以及TPOAb是否升高与无转移病人的差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)㊂2.3 PTC病人发生中央区淋巴结转移的多因素logistic回归分析 以中央区淋巴结是否发生转移作为因变量,纳入性别㊁年龄<55岁㊁肿瘤最大径> 1cm及钙化形成进行多因素回归分析㊂结果显示,男性㊁年龄<55岁㊁肿瘤最大径>1cm及钙化形成是PTC发生中央区淋巴结转移的独立危险因素(P <0.05~P<0.01)(见表3)㊂表1 183例PTC病人基本信息特征n构成比/%性别 男 女4613725.574.9淋巴结转移 是 否968752.547.5多灶性 是 否3514819.180.9紧贴包膜 是 否1206365.634.4钙化形成 是 否1265768.931.1桥本甲状腺炎 是 否4214122.9577.05 表2 PTC病人发生中央区淋巴结转移的单因素分析[n;构成比(%)]特征中央区淋巴结 转移(n=96) 无转移(n=87) χ2P 性别 男 女33(71.7)63(46.0)13(28.3)74(54.0)9.16<0.01年龄/岁 <55 ≥5585(56.7)11(33.3)65(43.3)22(66.7) 5.91<0.05肿瘤最大径/cm >1 ≤147(64.4)49(44.5)26(35.6)61(55.5) 6.92<0.01多灶性 是 否24(68.6)72(48.6)11(31.4)76(51.4) 4.51<0.05紧贴包膜 是 否70(58.3)26(41.3)50(41.7)37(58.7) 4.82<0.05续表2特征中央区淋巴结 转移(n=96) 无转移(n=87) χ2P钙化形成 是 否76(60.3)20(35.1)50(39.7)37(64.9)10.02<0.01是否合并桥本甲状腺炎 是 否23(54.8)73(51.8)19(45.2)68(48.2)0.12>0.05术前TSH升高 是 否21(56.8)75(51.4)16(43.2)71(48.6)0.34>0.05术前TPOAb升高 是 否17(48.6)79(53.4)18(51.4)69(46.6)0.26>0.05表3 中央区淋巴结转移的多因素logistic回归分析变量B SE Waldχ2P OR95%CI男 1.1050.3947.865<0.013.021 1.395~6.541年龄<55岁0.9530.424 5.039<0.052.593 1.128~5.956肿瘤最大径>1cm0.7070.338 4.376<0.052.028 1.046~3.934钙化形成0.8630.353 5.961<0.052.369 1.185~4.735常量-1.8140.48314.124<0.010.163 2.4 临床预测模型的构建 根据多元分析结果建立逻辑回归模型:Logit(P)=-1.814+1.105×性别+0.953×年龄+0.707×肿瘤最大径+0.863×钙化形成㊂将预测概率和真实值构建ROC曲线(见图1),计算出ROC曲线下面积(AUC)为0.716 (95%CI:0.641~0.790),说明该模型对于中央区淋巴结转移有较好的预测效果㊂根据其灵敏度和特异度计算约登指数为0.338,最佳分界点为0.450㊂3 讨论 PTC大多预后良好,但常伴有颈部淋巴结转移,尤其是中央区淋巴结转移㊂其中术前分期为cN0的早期PTC,手术切除被普遍认为是PTC最有效的治疗方法,但PCLND的应用价值仍存在争议[7],其对病人长期预后的影响尚不清楚㊂研究[8]认为PCLND不会改变病人的预后但可能影响复发率,由于PTC复发后的再次手术难度显著增加,可能会增加神经损伤及甲状旁腺受损的概率,影响病人的生活质量㊂理论上来说,PCLND可以消除隐匿性转移降低复发率,同时可以帮助术后肿瘤分期,且准确判断是否发生中央区淋巴结转移,有助于指导放射性碘治疗,降低术后血清甲状腺球蛋白,减少再次手术的可能性及并发症[9]㊂然而亦有研究[10]表明PCLND术后并发症的风险相对较高,如低钙血症㊂美国和日本专家对临床或放射学淋巴结阴性PTC 病人不推荐预防性清扫,根据2015美国甲状腺协会的指南,手术干预并不被认为是PTC病人可用的唯一方式,而主动监测逐渐被认可为是更优化的策略,是低风险人群PTC(cT1N0M0)的最佳替代策略[11]㊂因此,术前评估预测颈部淋巴结情况对个体化选择PTC病人的治疗方案具有重要意义㊂ 本研究表明,男性㊁年龄<55岁㊁肿瘤最大径>1cm㊁多灶性㊁紧贴包膜和钙化形成对单侧cN0 PTC的病人中央区淋巴转移的影响具有显著的差异性㊂多因素logistic分析表明,男性㊁年龄<55岁㊁肿瘤最大径>1cm㊁钙化形成是中央区淋巴结转移的危险因素㊂通过多因素分析结果建立了单侧cN0 PTC中央区淋巴结转移的预测模型,经验证该模型具有较好的预测效果和实用价值㊂鉴于中国甲状腺癌负担的日趋严重和性别-年龄的异质性,加强一级预防,探索其潜在危险因素应作为重中之重[12-13]㊂在一项回顾性分析[14]中,纳入SEER数据库的21972例病人中,病人性别㊁年龄㊁种族㊁肿瘤大小㊁甲状腺外侵犯以及多灶性被证实与颈部淋巴结转移相关㊂在我们的研究中,男性是中央区淋巴结转移的危险因素,这也与以往研究[14]结论一致,表明中央区淋巴结转移具有性别倾向㊂对于男性病人,外科医生术前应更加重视颈部淋巴结状况的检查和影像学评估㊂有研究[15]报告年龄<55岁是中央区淋巴结转移的危险因素,也有报道说年龄<45岁是中央区淋巴结转移的危险因素[16]㊂在我们的研究中,年龄<55岁是中央区淋巴结转移的独立危险因素,提示年轻病人更应注意中央区淋巴结转移㊂肿瘤大小一直被认为是PTC 中央区淋巴结转移的重要预测因素,LIU等[17]的研究根据AJCC分期系统和PTMC的定义将肿瘤大小分为4组,分析结果显示肿瘤大小>1.0cm是中央区淋巴结转移的独立危险因素,也有研究[18]报道颈部淋巴结转移与原发肿瘤的大小呈正相关关系,随着肿瘤大小的增加,颈部淋巴结转移的发生概率增加㊂我们的研究结果表明肿瘤最大径>1cm是单侧cN0PTC的独立危险因素,提示应注意肿瘤最大径>1cm的病人中央区淋巴结转移的风险㊂研究[19]表明,微钙化是由于血管和纤维组织增殖引起的钙盐沉积,微钙化反映了癌组织快速生长的特征㊂有研究[20]回顾性分析PTC病人的病理特征,探讨PTC不同病理类型钙化的临床意义,发现沙砾体和间质钙化病人癌症分期较高,淋巴结转移较多㊂本研究中通过多因素分析表明,PTC中钙化形成是中央区淋巴结转移的独立危险因素㊂许多甲状腺肿瘤被发现为多灶性肿瘤,报道的发病率范围为18%~87%[20],且多灶性肿瘤的中央区淋巴结转移风险更高[21]㊂在我们的研究中也发现多灶性肿瘤是与中央区淋巴结转移相关的高危因素㊂此外,以往有研究[22]得出结论,桥本甲状腺炎也与颈部的区域淋巴结转移有关,但亦有研究[23]表明桥本甲状腺炎与PTC的颈部淋巴结转移无相关性㊂本研究亦显示桥本甲状腺炎与单侧cN0PTC 的中央区淋巴结转移无相关性㊂综上所述,通过多因素分析建立单侧cN0PTC中央区淋巴结转移预测模型Logit(P)=-1.814+ 1.105×性别+0.953×年龄+0.707×肿瘤最大径+ 0.863×钙化形成,AUC为0.716,说明此模型有较好的预测效果和应用价值㊂在临床诊断中使用该预测模型计算隐匿性中央区转移的概率,P值越大,淋巴的结转移风险越高,应行PCLND㊂同时通过优秀的手术团队并进行充分的术前评估进而降低病人再手术以及复发转移率㊂[参考文献][1] SHUAI Y,YUE K,DUAN Y,et al.Surgical extent of centrallymph node dissection for papillary thyroid carcinoma located inthe isthmus:a propensity scoring matched study[J].FrontEndocrinol(Lausanne),2021,12:620147.[2] YAN B,HOU Y,CHEN D,et al.Risk factors for contralateralcentral lymph node metastasis in unilateral cN0papillary thyroidcarcinoma:a meta⁃analysis[J].Int J Surg,2018,59:90. 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[18] 王子康,邓福生,齐灿,等.cN0甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移风险分析及对手术的指导意义[J].蚌埠医学院学报,2021,46(11):1555.[收稿日期]2023-04-20 [修回日期]2023-08-12[基金项目]安徽省蚌埠市科技创新指导项目(20200350)[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科,安徽蚌埠233004[作者简介]张 超(1987-),男,硕士,主治医师.[通信作者]姚廷敬,副主任医师.E⁃mail:tjyao@[文章编号]1000⁃2200(2023)09⁃1219⁃04㊃临床医学㊃甲状腺球蛋白联合甲状腺球蛋白抗体及促甲状腺素对分化型甲状腺癌病人预后的预测价值张 超,李娟娟,姚廷敬[摘要]目的:探讨血清甲状腺球蛋白与甲状腺球蛋白抗体联合检测预测甲状腺癌病人预后的价值㊂方法:选取行甲状腺癌手术病人180例,术后随访2年,按随访结果分为预后良好组141例和预后不良组39例,比较2组病人术后淋巴结转移㊁原发灶情况等临床病理特征和术前甲状腺素㊁促甲状腺素㊁甲状腺球蛋白㊁甲状腺球蛋白抗体等甲状腺功能相关指标,采用多因素logistic 回归模型分析甲状腺癌病人预后影响因素,ROC 曲线分析预后指标的临床预测价值㊂结果:预后不良组病人原发灶T 3/T 4期㊁淋巴结多发转移比例和血清促甲状腺素㊁甲状腺球蛋白㊁甲状腺球蛋白抗体水平均高于预后良好组(P <0.05~P <0.01);多因素logistic 回归分析显示,高甲状腺球蛋白㊁促甲状腺素㊁甲状腺球蛋白抗体和原发肿瘤T 分期T 3/T 4期及多发淋巴结转移均为病人预后的独立危险因素(P <0.05~P <0.01);ROC 曲线分析显示,血清甲状腺球蛋白㊁甲状腺球蛋白抗体㊁促甲状腺素及三者联合预测病人预后的AUC 分别为0.878㊁0.831㊁0.811㊁0.978,三者联合预测价值高于单项指标(P <0.01)㊂结论:甲状腺球蛋白㊁甲状腺球蛋白抗体联合促甲状腺素对分化型甲状腺癌病人预后具有较好的预测价值㊂[关键词]甲状腺癌;甲状腺球蛋白;甲状腺球蛋白抗体;促甲状腺素;预后[中图法分类号]R 736.1 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.09.009Prognostic value of the detection of thyroglobulin combinedwith thyroglobulin antibody in patients with differentiated thyroid cancerZHANG Chao,LI Juan⁃juan,YAO Ting⁃jing(Department of Oncology ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To explore the value of the detection of serum thyroglobulin combined with thyroglobulin antibody in predicting the prognosis of patients with thyroid cancer.Methods :One hundred and eighty patients treated with thyroid cancer surgery were selected,and followed up for 2years after surgery.According to the following⁃up results,the patients were divided into the good prognosis group(141cases)and poor prognosis group(39cases),and the clinicopathological characteristics(lymph node metastasis and primary focus)after surgery and preoperative thyroid hormone,thyrotropin,thyroglobulin,anti⁃thyroid autoantibodies and other thyroid function related indicators were compared between two groups.The multivariate logistic regression model analysis was used to analyze the prognostic factors,and the ROC curve was used to analyze the clinical predictive value of prognostic indicators.Results :The proportions of stage T 3/T 4of primary focus and multiple lymph node metastasi,and serum levels of thyrotropin,thyroglobulin andthyroglobulin antibody in the poor prognosis group were higher than those in good prognosis group(P <0.05to P <0.01).The results of multivariate logistic regression analysis showed that the highthyroglobulin,highthyrotropin,highanti⁃thyroidautoantibodies,stage T 3/T 4of primary focus and multiple lymph node metastasis were the independent risk factors of the prognosis of patients (P <0.01).The results of ROC curveanalysis showed that the AUC of serum thyroglobulin,[19] LIN P,LIANG F,RUAN J,et al .A preoperative nomogram for theprediction of high⁃volume central lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma[J].Front Endocrinol (Lausanne),2021,12:753678.[20] GUANG Y,HE W,ZHANG W,et al .Clinical study of ultrasonographic risk factors for central lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma[J].Front Endocrinol (Lausanne),2021,12:791970.[21] FERREIRA LB,LIMA RT,BASTOS ACSDF,,et al .OPNaoverexpression is associated with matrix calcification in thyroidcancer cell lines[J].Int J Mol Sci,2018,19(10):2990.[22] SONG M,HUANG Z,WANG S,et al .Predictive factors of laterallymph node metastasis in conventional papillary thyroid carcinoma[J].Gland Surg,2020,9(4):1000.[23] ZHOU M,DUAN Y,YE B,et al .Pattern and predictive factors ofmetastasis in lymph nodes posterior to the right recurrent laryngeal nerve in papillary thyroid carcinoma [J ].Front Endocrinol (Lausanne),2022,13:914946.(本文编辑 周洋)。
211148757_甲状腺乳头状癌超声图像特征及BRAF_V600E突变与颈部淋巴结转移的关系
·临床研究·甲状腺乳头状癌超声图像特征及BRAF V600E突变与颈部淋巴结转移的关系周芳张刚李欢张哲罗东林摘要目的分析甲状腺乳头状癌（PTC）超声图像特征及BRAF V600E突变与颈部淋巴结转移的关系。
方法选取于我院行甲状腺癌根治术患者316例，根据甲状腺癌术后病理分期（pTNM）结果，将pN0（无颈部淋巴结转移）者归为未转移组（160例），pN1（有颈部淋巴结转移）者归为转移组（156例），比较两组超声图像特征、临床资料、BRAF V600E突变情况的差异。
采用多因素Logistic回归分析PTC超声图像特征、BRAF V600E突变及各临床资料与颈部淋巴结转移的关系。
结果转移组98例（62.8%）发生BRAF V600E突变，未转移组121例（75.6%）发生BRAF V600E突变，两组BRAF V600E 突变占比比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
转移组与未转移组年龄及病灶数目、大小、沙粒样钙化、纵横比、边缘、与被膜关系、累及腺叶比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。
多因素Logistic回归分析显示，病灶大小、纵横比、与被膜关系、累及腺叶均为颈部淋巴结转移的危险因素（OR=3.606、4.061、2.149、8.578，均P<0.05），年龄、沙粒样钙化、病灶边缘均为颈部淋巴结转移的保护因素（OR=0.364、0.389、0.409，均P<0.05）。
结论PTC颈部淋巴结转移与年龄及病灶大小、沙粒样钙化、纵横比、边缘、与被膜关系、累及腺叶均有关，与性别、病灶数目、BRAF V600E突变无关。
关键词超声检查；甲状腺乳头状癌；声像图特征；颈部淋巴结转移；基因突变［中图法分类号］R445.1；R736.1［文献标识码］ACorrelation of ultrasonographic characteristics，BRAF V600E gene mutation and cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinomaZHOU Fang，ZHANG Gang，LI Huan，ZHANG Zhe，LUO DonglinDepartment of Breast and Thyroid Surgery，Daping Hospital，Army Medical University，Chongqing400042，ChinaABSTRACT Objective To analyze the correlation of ultrasonographic characteristics，BRAF V600E gene mutation and cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma（PTC）.Methods Three hundred and sixteen patients with thyroid cancer underwent radical thyroidectomy in our hospital were selected.According to the pathological stage（pTNM）of thyroid cancer after surgery，the patients with pN0（without cervical lymph node metastasis）were classified as the non metastasis group（n=160），and patients with pN1（with cervical lymph node metastasis）were classified as the metastasis group（n=156）. The differences of ultrasonographic characteristics，clinical data and BRAF V600E mutation between the two groups were compared.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the relationship between PTC ultrasonographic characteristics，BRAF V600E mutation and cervical lymph node metastasis.Results Totally98cases（62.8%）in metastasis group developed BRAF V600E mutation，while121cases（75.6%）in non metastasis group，and the proportion of BRAF V600E mutations between two groups was statistically significant（P<0.05）.There were statistically significant differences in terms of age，number and size of lesions，sand calcification，aspect ratio，lesion margin，the relationship between lesions and membrane，and involvement of glandular lobes between the metastasis group and the non metastasis group（all P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that lesion size，aspect ratio，the relationship between lesion and membrane，and the involvement of glandular lobes were risk factors for cervical lymph node metastasis（OR=3.606，4.061，2.149，8.578，all P<0.05），while age，基金项目：重庆市社会事业与民生保障科技创新专项项目（cstc2017shmsA130006）作者单位：400042重庆市，陆军军医大学大坪医院乳腺甲状腺外科通讯作者：罗东林，Email：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）约占所有甲状腺癌的90%［1］，该病最常见的转移方式为颈部淋巴结转移，出现颈部淋巴结转移的PTC 患者病死率及复发率是无颈部淋巴结转移患者的30倍以上［2］。
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甲状腺癌术后复发
2009.08.06 双侧甲状腺乳头状癌 甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫术
RPELN：right upper paraesophageal lymph node （右上食管旁淋巴结）
位于右侧喉返神经后面深 层的类似于一个倒三角形 的区域 上界：甲状腺下动脉 外侧界：颈总动脉内侧缘 内侧界：食管旁 下界：颈总动脉与气管食 管沟交叉处（临近右侧肺 尖胸膜顶处）
• 图1：Kim YS，Park WC．Clinical predictors of right upper paraesophageal lymph node metastasis from papillary thyroid carcinoma [J]．World J Surg Oncol，2012，10:164
2
P .011 .000 .011
Exp（b） 2.167 9.897 2.532
OR 95% C.I. 1.291 5.024 2.459 1.289 22.116 6.088
21.241
结果表明，右颈VIb区淋巴结转移与患者肿瘤大小、右颈VIa区淋 巴结转移、右颈侧区淋巴结转移密切相关（均P<0.05）
转移相关的因素有： 淋巴结临床分期 肿瘤直径>1cm 腺外浸润 右中央和区淋巴结阳性的个数 右颈侧区淋巴结阳性
研究背景
甲状腺癌高发 颈部淋巴结转移率高
CLND清扫的范围与完整性
右颈中央区的结构特殊 手术操作难度大
二次手术风险大
相关研究较少
研究目的
1.分析研究PTC病人右颈喉返神 经后方淋巴结转移情况
合并甲状腺基础疾病
右颈中央区浅层淋巴结转移
右颈侧区淋巴结转移
左颈淋巴结转移
分组情况
VIb（ + ）组 VIb（—）组
右喉返N深 层淋巴结阳 性33例
右喉返N深层 淋巴结阴性 188例
人数
33例 188例 VIb（ + ）组 VIb（—）组
结果
右颈部中央区淋巴结清扫水平
部位 VIa 区 VIa+VIb 区 平均清扫淋巴结数目 5.86±3.76 9.12±4.53
X3
肿瘤直径
X4 X5 X6 X7 Y
右颈VIa区淋巴结转移 右颈侧区淋巴结转移 癌灶个数 突破包膜 右颈中央区深层淋巴结转移
4.右颈VIb区淋巴结转移的多因素分析（2）
PTC患者右侧VIb区淋巴结转移的相关危险因素Logistic 回归分析
因素 右侧VIa区淋巴结转移 右颈侧区淋巴结转移 肿瘤最大径 β .773 2.292 0.925 S.E .305 .497 .365 Wals 6.422 6.438
x x x x x
TNM分期 甲状腺基础疾病 TSH水平 左颈部淋巴结 BRAF突变
P<0.05
P>0.05
4.右颈VIb区淋巴结转移的多因素分析（1）
多因素Logistic回归分析的赋值表
代码
X1 X2
临床病理特征
性别 年龄
赋值
男性为1，女性为0 ≤30岁为1，＞30≤40岁为2 ＞40≤50岁为3，＞50岁为4 ≤0.5cm为1 ＞0.5≤1cm为2 ＞1cm为3 无淋巴结转移为0 1,2个淋巴结转移为1 ≥3淋巴结转移为2 无淋巴结转移为0，有淋巴结转移为1 1个定义为1,2-3个为2,4个及以上为3 未突破为0，突破为1 无淋巴结转移为0，有淋巴结转移为1
讨论
• 右喉返神经后淋巴结转移相关危险因素：患者肿瘤大小、 右颈VIa区淋巴结转移、右颈侧区淋巴结转移、包膜浸润、 年龄、性别、病灶个数
• 还有具体哪些具体指标能预测其转移？哪些患者该清扫？
右颈喉返神经后方（VIb区）淋巴结清扫
右喉返神经后方（VIb区）淋巴结清扫完成
甲状旁腺
右喉返N入喉处
甲状旁腺
食管 颈总A 气管 右喉返N 颈总A与 气管食管 沟交叉处
纳入研究的临床因素
性别 年龄
临床TMN分期（AJCC）
BRAF V600E突变
肿瘤最大径
肿瘤的多灶性 包膜外侵犯（病理证实） TSH水平
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（5）
腺外浸润
VIb+ 无 有 25 8 VIb168 0.044 20 P值
P＜0.05，癌灶有无腺外浸润组别间在右喉返神经后方淋 巴结转移的差别有统计学意义
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（6） 右颈VIa区淋巴结
VIa（— ） VIa（ + ） VIa阳性个数 ≤3 ＞3 ≤2 ＞2 ≤1 ＞1 14 14 9 19 2 26 52 20 45 27 32 40 0.035 0.006 0.000
2.找出与右颈喉返神经后方淋 巴结转移的相关的临床危险因素
PTC个体化决策 提供依据
研究方法
病例入选标准 • 首次手术治疗的患者（包 括首诊远处转移的病例） • 病理证实的甲状腺右侧叶 PTC或双侧叶PTC 病例排除标准 • 首次治疗后复发或转移 的患者 • 再次或多次甲状腺手术 的患者 • 单纯甲状腺峡部或左侧 叶PTC
右上食管旁淋巴结的研究
Lee等人对123例行甲状腺全切的 PTC患者进行统计分析，右上食管 旁淋巴结阳性14例，阴性109例
转移相关的因素有： 同侧癌灶＞1cm， 中央区淋巴结阳性的个数， 右颈侧区淋巴结阳性。
Lee BJ,Lee JC,Wang SG,et al.Metastasis of right upper paraesophageal lymph nodes in central compartment lymph node dissection of papillary thyroid cancer [J].World J Surg,2009,33(10):2094-2098
0
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（1）
性别
VIb+ 男 13 20 VIb33 0.004 155 P值
女
P=0.004，可以认为男女两组间在右喉返神经后方淋 巴结转移的差别有统计学意义，男性转移率明显高 于女性。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（2）
年龄
VIb+ VIb16 47 P值
≤30
＞30，≤40 ＞40，≤50 ＞50
9 8
9
7
57
68
0.025
P=0.025，可以认为每个年龄组组间在右喉返神经后 方淋巴结转移的差别有统计学意义，年龄越小的组 别转移率越高。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（3）
癌灶个数
1（单） ＞1（多） <3 ≥3 <4 ≥4 <5 ≥5 VIb+ 20 13 VIb+ 24 9 26 7 27 6 VIb130 58 VIb176 22 179 9 184 4 P值 0.332 P值 0.021
VIb+ 5 28
VIb116 72
P值
0.000
右颈浅层淋巴结转移的个数进行分组统计，淋巴结转移1、2、3 个组别间均存在统计学差异（P＜0.05），表明右颈中央区浅层 淋巴结转移个数越多，右喉源自神经后方淋巴结转移的危险性越 大。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（7） 右颈侧区淋巴结
VIa+ 右颈侧区淋巴结（—） 右颈侧区淋巴结（+） 右颈侧区淋巴结阳性个 数 ≤3 ＞3 ≤2 ＞2 VIbP值
右颈VIa区淋巴结转移个数每增加一个等级，右侧VIb（+）的比数比例为2.167； 右颈侧区淋巴结有转移对无转移的，右侧VIb（+）的比数比例为9.897； 肿瘤最大径每增加一个等级，右侧VIb（+）的比数比例为2.522.
并发症及处理
3例暂时性喉返神经损伤（术后2个月内均恢复） 2例胸膜顶破裂（均在术中发现，予以缝扎）
VIa+ TMN分期 Ⅰ +Ⅱ Ⅲ +Ⅳ 合并甲状腺基础疾病 是 否 TSH水平 <2 2~4 ＞4 53例双侧PTC 左侧中央区阳性 左侧中央区阴性 20 13 145 43 0.052 VIbP值
14 19
17 12 4 3 3
102 86
102 69 17 15 29
0.286
0.616
0.261
2012年韩国的一项研究
Kim等人对243例PTC病人行右上 其淋巴结转移的相关临床危险因素有： 食管旁淋巴结清扫 肿瘤直径>1cm 多个癌 14例右上食管旁淋巴结转移 腺外浸润 2例仅有右上食管旁淋巴结转移， 淋巴结转移（中央区、颈侧区） 而无常规中央区转移
国内相关研究
张滨等将右侧中央区进一步行亚区划 分，即以RLN为界，将右侧气管旁淋巴 结分为浅层与深层两部分 共405例病人，右喉返神经后方淋巴 结阳性的病人108例。
• 合并同时性或异时性头 颈部其他恶性肿瘤
收集2014.03-2015.05月期间共221例病例
手术方法（1）
中央区淋巴结清扫
VIa区淋巴结清扫：
清扫右侧喉返神经浅层的所有中央区 淋巴脂肪组织： • 甲状腺周围淋巴结 • 气管前淋巴结 • 喉前淋巴结 • 气管食管沟淋巴结
清扫区域： • 上界为舌骨，下界为胸骨切迹 • 外界为颈总动脉，内侧界为气管旁 • 深面为喉返神经水平
手术方法（2）
VIb区淋巴结清扫
上界: 右喉返神经入喉水平 下界: 颈总动脉与气管食管 沟交叉处 （临近右侧 肺尖胸膜 顶处） 内侧界: 气管食管旁 外侧界: 颈总动脉内侧缘 深面: 颈深筋膜深层(椎前筋膜) 浅层: 右喉返神经所在平面 右喉返神经深层淋巴结的解剖
喉返神经浅层淋巴结为VIa区 喉返神经深层淋巴结为VIb区