右喉返神经后方淋巴结清扫在PTC中的价值
分化型甲状腺癌区域淋巴结 清扫策略及争议
中国实用外科杂志2015年6月第35卷第6期间配戴3D 偏光眼镜，术者会出现头晕及视觉疲劳等症状。4.2机器人手术机器人手术拥有更好的三维术野及可帮助术者消除手部震颤等功能，操作更加精确、更灵活，在侧区淋巴结清扫有其明显的优越
性；但其价格昂贵，短时间内在国内普及比较困难。
4.3经自然腔道的腔镜甲状腺手术虽然甲状腺外科界与腔镜外科界对此术式褒贬不一，但是临床上确有病人出于美容的需求，对此手术情有独
钟。目前主要有经口底、经前庭等手术路径，笔者首先推荐经口腔前庭的腔镜甲状腺手术。根据笔者医院的经验，经口腔前庭入路相对简单，病人术
后的主诉较少，无明显的切口疼痛。笔者曾开展10余例经口腔前庭入路的OTTC，与胸前入路对比，经口腔前庭腔镜在清扫低位的Ⅵ淋巴结，特别是锁骨与胸骨后方的淋巴结，有明显的优势；但是由于甲状软骨阻挡，处理甲状腺上极及RLN 入喉处相对困难。因此，对一些特殊的病人，已经有个别中心尝试联合应用胸前入路与经口入路完成OTTC，但这只是探索性术式，切忌盲目开展。综上所述，要开展腔镜甲状腺手术，不但学习腔镜甲状腺基本手术技巧，而且要了解腔镜甲状腺手术的美容特性。RLN 监测技术及纳米碳的应用可以提高手术的安全性；应用腔镜甲状腺的专用特殊设备，可以使手术更安全及进一步扩大SET 手术适应证。但是，务必坚持“治愈疾病第一，美容第二”的手术原则。在保证治疗效果的前提下，选择合适的病例，才能真正实现OTTC。参考文献［1］Touzopoulos P，Karanikas M，Zarogoulidis P，et al.Current Sur-gical Status of Thyroid Diseases ［J ］.J Multidiscip Healthc，2011，4：441-449［2］王平，谢秋萍.腔镜甲状腺手术临床应用争议和共识［J ］.中国实用外科杂志，2015，35(1)：76-78.［3］Chiang FY，Lu IC，Chen HC，et al.Intraoperative neuromonitor-ing for early localization and identification of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery ［J ］.Kaohsiung J Med Sci，2010，26(12)：633-639.
右侧甲状腺乳头状癌喉返神经后方淋巴结清扫的临床意义(新)
旁边椎前筋膜层面与ＲＬＮ层面之间的淋巴脂肪组 织；上界为上旁腺水平，下界为ＲＬＮ穿出颈总动脉
处水平，内侧为气管食管交界处、外侧界为颈总动 脉内侧缘。具体操作步骤：将ＲＬＮ充分游离显露至 ＲＬＮ穿出颈总动脉处水平，将其牵向外侧保护；提 起淋巴结脂肪组织先由气管处分离至食管纤维膜 及椎前筋膜表面．以此为层面由内向外，由上向下
一２８０一
中华内分泌外科杂志２０１６年８月第ｌＯ卷第４期
Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｎｄｏｃｒ Ｓｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１６，Ｖ０１．１０，Ｎｏ．４
・甲状腺癌专题论著・
右侧甲状腺乳头状癌喉返神经后方 淋巴结清扫的临床意义
赵文新 颜守义
王波 张立永
李文锦
黎世雄
３５００００福州，福建医科大学附属协和医院甲状腺外科 通信作者：赵文新，Ｅｍａｉｌ：ｆｚｈｚｗｘ６６８８＠１６３．ｃｏｒｎ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－６０９０．２０１６．０４．００５
ＰＴＣ ＶＩ
２．１患者术后声音情况 １１０例术后恢复良好，其中５例术后２～４ ｄ出 现声音嘶哑，复查电子喉镜提示患者声带运动稍减 退，术后２个月复查声音恢复正常，声带检查提示 声门闭合良好。
２．２
中央区淋巴结转移率情况
本组１１１例门Ｃ中７１例有中央区淋巴结转
移，转移率为６３．９６％。其中ＶＩ ｂ２总淋巴结清扫数 为（２．７２０＿＋２．０３７），低于ＶＩ ｂ１区（３．８８０±２．９１３）（￡＝
甲状腺结节CEUS、FNA和消融
12
临
诊
床
断
背
策
景
略
34
消 融 策 略
临 床 规 范
1.高发病率
据2019年国家癌症中心发布的最新数据显 示， 甲状腺癌成为近十年来增长速度最快 的恶性肿瘤，位列女性高发癌症的第四位。
1.高发病率
Differentiated thyroid cancer (DTC), which includes papillary and follicular cancer, comprises the vast majority (>90%) of all thyroid cancers. 25% of the new thyroid cancers diagnosed in 1988-89 were < 1cm compared with 39% of the new thyroid cancer diagnoses in 2008-9, and over 60% of new PTC diagnoses recently in China. This tumor shift may be due to the increasing use of neck US or other imaging and early diagnosis and treatment.
2021甲状腺癌术后复发再手术难点与对策(全文)
2021甲状腺癌术后复发再手术难点与对策（全文）
摘要
分化型甲状腺癌预后良好。甲状腺癌复发需行以再次手术为主的综合治疗。与初次手术相比，再次手术风险明显增大，并发症发生率和严重程度均升高。因此，再次手术前应进行充分的检查评估，并做好充分的知情同意。中央区的再次手术，难点在于把握手术指征、术中复发淋巴结的定位、术中喉返神经和甲状旁腺的保护以及周围器官结构受侵的处理。术前超声引导下纳米炭注射能够可靠帮助术中定位。术中神经监测技术可以帮助喉返神经的辨认。如需要切除喉返神经，尽可能同期修复。术中对于上位甲状旁腺区减少扰动、仔细在标本中辨认寻找甲状旁腺、必要时甲状旁腺自体移植可以尽量保护甲状旁腺。而侵犯气管、喉、食管时，则需要部分喉切除、气管切除和重建等技术。颈侧区的再次手术，难点在于颈淋巴结清扫容易遗漏部位的再次切除、咽旁等少见复发位置的处理，以及神经和大血管受侵的处理。颈侧区复发的转移淋巴结仍以规范的区域淋巴结清扫为主要治疗方法。对于少见部位的复发应熟悉局部解剖，减少副损伤。神经受侵时，尽量保留有功能的神经。必要时可以切除颈内静脉。上纵隔位置的复发主要通过上纵隔淋巴结清扫完成。胸骨劈开的开放入路显露较好，可切除范围较大，相对比较安全，但创伤较大。腔镜辅助的上纵隔淋巴结清扫创伤较小，需要一定技术储备。复发甲状腺癌经积极治疗预后较好。再次手术建议由经验丰富的专科医师来完成。术后辅助多学科综合治疗能提高再次手术的疗效。
甲状腺癌是我国近年来发病率增长较快的恶性肿瘤，但总体来说多数病人预后良好。甲状腺癌最常见病理学类型是甲状腺乳头状癌（PTC），约占90%左右。在比较大的诊疗中心，PTC的20年总体生存率能达到90%以上。因此，对于分化型甲状腺癌（DTC）和甲状腺髓样癌（MTC）来说，无复发生存率（recurrence free survival, RFS）能更好地反映治疗效果和病人结局。
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题
分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫的相关问题
Key Points of Cervical Lymph Node Dissection for
Differentiated Thyroid Carcinoma
朱精强*
【关键词】 分化型甲状腺癌； 颈淋巴结清扫； 中央区淋巴结； 转移【中图分类号】 R653 【文献标志码】 C
【作者单位】 *四川大学华西医院甲状腺乳腺外科（四川成都 610041） 【作者简介】 朱精强（1957年-），男，四川省资阳市人，硕士，教授，主要研究方向为甲状腺及乳腺疾病的基础与临床研究，E-mail ：zjq-wkys@163. com 。
专家论坛
分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma ，DTC ）大多分化程度较高，预后较好，约占全部甲状腺癌的90%［1］。DTC 包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma ，PTC ）及滤泡性癌（follicular thyroid carc-inoma ，FTC ）。FTC 约占DTC 的10%
［2］，主要经血循环转移，较少经颈淋巴结转移。因此，在手术治
疗FTC 时，如果没有颈淋巴结肿大，一般不需要常规行颈淋巴结清扫。但是PTC 却主要经颈淋巴结转移，据报道［2-5］其转移率为20%～90%。目前国内不少医院，尤其是基层医院对甲状腺癌的手术治疗不规范现象较普遍。我院近2年来收治的163例再次手术的PTC 病例中，首次手术仅约20%行了颈淋巴结清扫，而术后病理检查结果显示，中央区淋巴结转移率为71.21%，颈侧区淋巴结转移率为80.58% （数据见本期李洁清一文）。因此，我们以国际较为权威的美国甲状腺协会“甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（第3版）”（以下简称ATA 指
甲状腺癌诊疗规范（2021年版）
甲状腺癌诊疗规范（2021年版）
甲状腺癌诊疗规范（2021年版）⼀、概述甲状腺癌（Thyroid Cancer）是⼀种起源于甲状腺滤泡上⽪或滤泡旁上⽪细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增长迅速，据全国肿瘤登记中⼼的数据显⽰，我国城市地区⼥性甲状腺癌发病率位居⼥性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长。根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌⼜分为：甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）以及甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的85%90%，⽽PTC和FTC合称分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）。不同病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、⽣物学⾏为、组织学形态、临床表现、治疗⽅法以及预后等⽅⾯均有明显不同。⼀般来说，DTC预后较好。⽽ATC 的恶性程度极⾼，中位⽣存时间仅710⽉，预后很差。MTC的预后居于两者之间。⼆、诊疗技术和应⽤（⼀）⾼危⼈群的监测筛查并不推荐对⼀般⼈群⾏甲状腺肿瘤的筛查。但有如下病史，属于罹患甲状腺癌的⾼危⼈群，尽早进⾏筛查：童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；全⾝放射治疗史；DTC、MTC或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息⾁病、某些甲状腺癌综合征如多发性错构瘤综合征（multiple hamartoma syndrome）、Carney综合征、沃纳综合征（Werner syndrome）和加德纳综合征（Gardner syndrome）等的既往史或家族史。（⼆）临床表现1.症状⼤多数甲状腺结节患者没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查发现。甲状腺结节多为良性，恶性肿瘤约占5%10%。合并甲状腺功能亢进或减退时可出现相应的临床表现。甲状腺良性结节或恶性肿瘤体积增⼤均可出现压迫症状，常可压迫⽓管、⾷管，使⽓管、⾷管移位。恶性肿瘤局部侵犯周围器官结构，还可出现声⾳嘶哑、吞咽困难、咯⾎、呼吸困难等症状。颈淋巴结转移可表现为侧颈部肿块。MTC肿瘤细胞分泌降钙素和5-羟⾊胺等活性物质，可引起腹泻、⼼悸、⾯⾊潮红等症状。2.体征甲状腺癌体征主要为甲状腺肿⼤或结节，结节形状不规则、与周围组织粘连固定，并逐渐增⼤，质地硬，边界不清，初起可随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿⼤。压迫或侵犯交感神经可引起霍纳综合征。3.侵犯和转移（1）局部侵犯：甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、⽓管、⾷管、环状软⾻及喉，甚⾄可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯⾄颈鞘内的颈内静脉、迷⾛神经或颈总动脉。（2）区域淋巴结转移：PTC易早期发⽣区域淋巴转移，⼤部分PTC患者在确诊时已存在颈淋巴转移。PTC 淋巴结转移常见原发灶同侧、沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流⼀般⾸先⾄⽓管旁淋巴结，然后引流⾄颈静脉链淋巴结(IIIV区)和颈后区淋巴结(V区)，或沿⽓管旁向下⾄上纵隔。VI区为最常见转移部位，随后依次为颈III、IV、II、V区。PTC发⽣颈侧区淋巴结转移时以多区转移为主，仅单区转移较少见。I区淋巴转移少见(30mU/L）的Tg测定。为更准确地反映病情，可通过停⽤L-T4或应⽤重组⼈促甲状腺素（recombinant human thyrotropin, rhTSH）的⽅法，使⾎清TSH⽔平升⾼⾄30mU/L，之后再⾏Tg检测，即TSH刺激后的Tg测定。停⽤L-T4和使⽤rhTSH后测得的Tg⽔平具有⾼度的⼀致性。复发风险分层为中、⾼危的DTC患者，必要时可检测TSH刺激后Tg。应注意，Tg应该与TgAb 同时检测。如果TgAb升⾼，则⽆法通过Tg判断DTC有⽆复发。如果DTC细胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或产⽣的Tg有缺陷，也⽆法⽤Tg进⾏随访。对查体可触及的以及超声发现的可疑颈部淋巴结，淋巴结穿刺针洗脱液的Tg⽔平测定，可提⾼发现DTC淋巴结转移的敏感度。MTC患者建议在治疗前同时检测⾎清Ct和CEA，并在治疗后定期监测⾎清⽔平变化，如果超过正常范围并持续增⾼，特别是当Ct 150pg/mL时，应⾼度怀疑病情有进展或复发。⾎清Ct和CEA 检测，有助于髓样癌患者的疗效评估和病情监测。（4）⽤于诊断的相关分⼦检测：经细针穿刺（FNA）仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进⾏分⼦标记物检测，如BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等，有助于提⾼确诊率。检测术前穿刺标本的BRAF突变状况，还有助于甲状腺乳头状癌的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治⽅案。（四）超声检查1.结节的良恶性鉴别超声检查简便⽆创，⽤于甲状腺结节检查特异性和敏感性较⾼，能清晰地显⽰结节的边界、形态、⼤⼩及内部结构等信息，是甲状腺⾸选的影像学检查，推荐所有临床触诊或机会性筛查等⽅式发现甲状腺结节的患者均进⾏⾼分辨率颈部超声检查。颈部超声检查应确定甲状腺结节的⼤⼩、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、⾎供及与周围组织的关系，同时评估颈部有⽆异常淋巴结及其部位、⼤⼩、形态、⾎流和结构特点等。甲状腺结节恶性征象中特异性较⾼的为：微⼩钙化、边缘不规则、纵横⽐1；其他恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。颈部淋巴结异常征象主要包括：淋巴结内部出现微钙化、囊性变、⾼回声、周边⾎流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或⽪髓质分界不清等。对甲状腺结节及淋巴结的鉴别能⼒与超声医师的临床经验相关。甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）对甲状腺结节恶性程度进⾏评估，有助于规范甲状腺超声报告，建议在有条件的情况下采⽤。但⽬前TI-RADS分类并未统⼀，可参考表1标准。超声造影技术及超声弹性成像可作为补充⼿段，但不建议常规应⽤。表1 超声评估甲状腺结节的TI-RADS分类分类评价超声表现恶性风险0⽆结节弥漫性病变01阴性正常甲状腺（或术后）02良性囊性或实性为主，形态规则、边界清楚的良性结节03可能良性不典型的良性结节15%85%4a具有1种恶性征象5%10%4b具有2种恶性征象1050%4c具有34
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)(2023)要点
甲状腺结节相结化型甲状腺癌诊治指南（第二版）( 2023）要点
【提要】中国《甲状腺结节和分化型甲状眼癌诊治指南》（第二版）是在第一版（2012年版）的基础上进行的修订。参与第二版指南修订的国家级学会由4个增加为7个，内分泌料、甲状腺外料、肿瘤科、核医学科、超声医学科和病理科专家都参与了本指南的编撰，增加了指南的权威性。指南采用最佳的临床证据并综合专家意见给出了117条推荐，内窑全面而系统。明确了甲状腺结节的筛查人群，增加了超声鉴别甲状腺结节良恶性的中国标准，提出了超声引导下的细针抽吸活检和粗针活检的适应证，对分化型甲状腺癌术前评估、术式、术后分期、随i.JJ、1311治疗、促甲状腺激素抑制治疗、靶向药物治疗以及新兴的治疗方法给予了比较全面和客观的修订。第二版指南将为进一步指导和规范甲状腺结节和甲状腺癌的诊断治疗发挥积极的推动作用。
前言
甲状腺结节是常见病，在中国成人中通过超声检查发现直径O.Scm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%，真中8%～16%为恶性肿瘤。分化型甲状腺癌（OTC）包捂甲状腺乳头状癌（PTC）与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。近年，我国甲状腺癌发病率显著增加，尽筐OTC恶性程度较低，但是仍然威胁患者的生命健康及生活质量，且由于真死亡率低、生存期长的特点，更需要进行规范化诊治和随访。
第一部分甲状腺结节
论
概
问题1-1: 甲状腺结节的定义
甲状腺结节是指甲状腺内，由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。影像学定义是f旨在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。一些可触及的”结节’可能与影像学的检查不对应，应以影像学检查为准。
甲状腺癌喉前淋巴结转移的影响因素及预测意义
458Chin J Lab Diagn.March.2021. Vol 25.No.3
[31] ] Chen Y，Chen Y，Liang Y，et al. Berberine mitigates cognitive
decline in an Alzheimer ’ s Disease Mouse Model by targeting both tau hyperphosphorylation and autophagic clearance[J]. Bi- omed Pharm acother，2020,121:109670.
[32]Venereau E,D e Leo F, Mezzapelle R,e t al. HMGB1 as biomark
er and drug targ et[J]. Pharmacological Res, 2016.111 ： 534.
[33]Xu Weilin，Mo J u n，Ocak U，et al. Activation of melanocortin 1
receptor attenuates early brain injury in a rat model of subarach
noid hemorrhage viathe suppression of neuroinflammation through A M P K/T B K1/N F-j c B pathway in ra ts[J]. Neurothera
peutics,2020,17(1) ：294.
甲状腺癌外科治疗的现状及趋势
2.患侧甲状腺全切除术后的复发率 4倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除术 即使是低危组群病人, 如仅行单侧甲状腺叶切除也可
能出现复发, 这些病人的1/3最终死于甲状腺癌
.
7
患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除 治疗甲状腺乳头状癌
●国内大多主张该手术方式 ●介于腺叶切除和甲状腺全切之间的术式
每一种术式均有理论及大样本的回顾性研究支持 ●患侧腺叶加峡部切除
公认的最起码的腺体切除范围 ●目前多数人主张:
患侧腺叶加峡部切除适用于包膜内或腺体内型低危组患者
.
5
患侧腺叶加峡部切除治疗甲状腺乳头状癌
●优点及支持的依据： 1.术后对侧复发率低
李树玲等1.3%，陈福进等0.8%，马向东等0.75%
2.并发症少 3.大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率<4% 4.对侧出现癌再手术无困难，并发症不高、预后不受影响 5.远期疗效与更大范围的手术相比无统计学差异
全甲状腺切除术指征较保守，主要是双侧癌
●我国学者提出甲状腺全切除术适应症：
●双侧甲状腺癌、●伴有远处转移需全身核素治疗者 ●病变累及甲状腺包膜外的高危患者蔡伟耀.外科理论与实践,2003:289
.
13
甲状腺全切治疗甲状腺乳头状癌
反对的依据： ●全甲状腺切除的远期疗效并不比其它术式高 ●术后出现并发症的几率高，生活质量大幅降低
甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版)
专家推荐： （7）直径≥5 mm 的 PTMC 可行 FNAB，并建议应用 Bethesda 诊断系统进行分类；推荐等级：B （8）辅助分子标志物检测可使 PTMC 术前诊断的 准确率得到进一步的提高；推荐等级：C （9）在评估患者可疑颈部淋巴结时，FNA 穿刺针 洗脱液 Tg 检测可作为辅助诊断方法但不常规推荐； 推荐等级：I （10）建议 PTMC 病理诊断时进行亚型分类；推荐 等级：C
见，以便今后定期修订（推荐等级、条款见表 1、表 2）。
表 1 推荐等级
Table 1 Grade of recommendation
强度等级
推荐强度涵义
A
强烈推荐。循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊。
B
推荐。循证证据良好，能够改善预后，利大于弊
C
推荐。基于专家意见
D
反对推荐。基于专家意见
E
反对推荐。循证证据良好，不能改善预后或对于预后
1 PTMC 的流行病学 世界卫生组织（WHO）定义甲状腺微小乳头状癌
（PTMC）指肿瘤最大直径≤10 mm 的甲状腺乳头状癌。 近年来的 SEER（surveillance epidemiology and end re⁃ sults）数据库显示：甲状腺癌的患病率显著增加，其中以 PTMC 的增长为主且增速最快，但是其死亡率并无明显 增加。2014 年WHO 公布的全球癌症报告指出，甲状腺 癌新发病例中超过50%为PTMC。目前PTMC 在国内外 许多临床中心占据甲状腺癌诊疗的重要权重。
分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫
分化型甲状腺癌侧颈淋巴结的规范性清扫
马大坤;代文杰
【摘要】甲状腺癌近年来发病率逐渐增高,其中分化型甲状腺癌(DTC)约占95％.DTC包括甲状腺乳头状癌(PTC)和滤泡状癌(FTC),前者约占90％.多数PTC相对惰性、进展缓慢、预后良好,但易出现颈部淋巴结转移,其中侧颈淋巴结转移率高达64.2％.规范、彻底的侧颈淋巴结清扫术是治疗DTC的重要手段,不规范的侧颈清扫是造成DTC术后复发转移的主要原因.
【期刊名称】《西安交通大学学报（医学版）》
【年(卷),期】2019(040)003
【总页数】4页(P442-444,479)
【关键词】分化型甲状腺癌;淋巴结转移;侧颈淋巴结清扫
【作者】马大坤;代文杰
【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第一医院甲状腺外科,黑龙江哈尔滨 150001
【正文语种】中文
【中图分类】R653
甲状腺癌是头颈部最常见的肿瘤，近年来其发病率逐渐增高，尤其是甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)。虽然PTC进展缓慢，但颈部淋巴结早期即可出现转移，并影响患者分期和预后。PTC患者初诊时颈部淋巴结转移发生
率可达30%～80%，侧颈淋巴结转移发生率可达64.2%[1]。侧颈部淋巴结转移是甲状腺癌患者复发率增高和存活率降低的危险因素。因此，规范的侧颈淋巴结清扫直接影响甲状腺癌的治疗疗效，但临床上不合理、不彻底的侧颈淋巴结清扫仍不少见[2]。本文主要依据近年来的一些文献和作者的临床实践经验谈一谈分化型甲状
99Tcm-MIBI双时相平面显像阴性的散发性甲状旁腺癌一例及文献复习
•病例报告•"Tc m-MIBI双时相平面显像阴性的散发性甲状旁腺癌一
例及文献复习
杨冬竹龙再颖单英丽李燕萍
威海市立医院核医学科064200
通信作者：杨冬竹，Email：dongzhu_yang@
【摘要】笔者报道了一例散发性甲状旁腺癌(PTC)*Tcm-甲氧基异丁基异睛(MIBI)显像阴性
病例。PTC患者临床上表现为严重高钙血症引起的多个系统及器官的改变，需依赖于超声、甲
状旁腺核素扫描(w Tc m-MIBI),CT等检查明确定位后予以手术治疗.其中w Tc m-MIBI显像具有
方法简便、灵敏度高的优势，被广泛应用于临床，但仍有少数病例存在检查结果阴性的可能，
易造成患者误诊、漏诊。笔者通过文献复习加深了对"Tc^-MIBI显像阴性的PTC患者的认识：
对于怀疑PTC,但w Tc m-MIBI显像阴性的患者，需考虑到可能存在假阴性，并应分析讨论导致
假阴性可能的原因，进而结合其他临床特征进行综合判断.尽可能地减少患者的误诊及漏诊：DOI:10.3760/121381-201906015-00071
dual phase planar imaging negative in patient with sporadic parathyroid carcinoma:
a case report and literature review
Yang Dongzhu,Long Zaiying,Shan Yingli,Li Yanping
Department of N uclear Medicine,Weihai Municipal Hospital,Weihai064200,China
超声造影联合超声弹性成像技术对PTC淋巴结转移的诊断价值探讨
超声造影联合超声弹性成像技术对PTC淋巴结转移的诊断
价值探讨
胡奎淮北市精神病医院淮北市235000
作者信息：胡奎女 1984.06.08 小米兹
[摘要]目的探讨超声造影（Contrast-Enhanced Ultrasound，CEUS）联合超声弹性成像技术（Ultrasound Elastography，UE）对甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma，PTC）
淋巴结转移的诊断价值。方法选择2018年1月至2021年1月在我院就诊的80例PTC患
者为研究对象，所有患者均经CEUS、UE及病理检查确诊，根据PCT结节是否发生淋巴结转移分为转移组（37例）和非转移组（43例）。观察比较两组患者PCT结节UE弹性评分
及弹性应变率、CEUS增强特征及相关参数，并分析CEUS联合UE诊断PTC淋巴结转移效能。结果两组患者弹性评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；转移组弹性应变率明显高于非转移组（P<0.05）。两组患者增强模式、流入强度、流出强度比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组增强类型比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者达峰时间（Time To Peak，TTP）、平均通过时间（Mean Transit Time，MTT）、曲线下面积（Area Under The Curve，AUC）比较差异无统计学意义（P>0.05），转移组峰值强度（Peak Intensity，PI）明显高于非转移组（P<0.05）。CEUS联合UE对PTC淋巴转移的敏感性、特异性及准确性分别为95.7%、92.2%和93.0%，高于单项UEUS或UE检测。结论CEUS联合UE对PTC淋巴转移具有较好的
原发性和复发性甲状腺癌的手术方式比较
原发性和复发性甲状腺癌的手术方式比较
作者：霍德秋
来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第10期
【摘要】目的比较原发性和继发性甲状腺癌患者的手术方式。方法选取2010年5月——2013年5月在我院行手术治疗的75例原发性甲状腺癌患者和62例继发性甲状腺癌患者为研究对象，统计分析两种甲状腺癌手术方式的差异。结果数据分析结果显示，原发性甲状腺癌手术方式与继发性甲状腺癌再次手术方式之间存在明显差异，二者比较，χ2=7.354，P
【关键词】原发性甲状腺癌；继发性甲状腺癌；手术方式；比较
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.279文章编号：1004-7484（2013-10-5793-01
原发性甲状腺癌（PTC是一种最常见的甲状腺恶性肿瘤，监测数据显示其发病率呈逐年升高态势，且发病年龄趋于年轻化。手术目前仍是治疗的主要手段，能快速、较彻底地清除病灶，但由于甲状腺解剖位置的特殊性，首次术后原发癌残留率较高，病灶复发，需再次手术[1]。如何有效减少PTC术后残留，减少复发，改善预后，是外科医师亟需探讨与解决的问题。本项目拟在已有研究基础上，观察比较原发性和继发性甲状腺癌患者的手术方式。现报告如下：
1资料与方法
1.1对象选取2010年5月——2013年5月在我院行手术治疗的75例原发性甲状腺癌患者和62例继发性甲状腺癌患者为研究对象。
1.1.1原发性甲状腺癌（n=75男20例，女55例；年龄19-79岁，平均（37.1±4.6岁。所有患者均经B超、CT等检查结合临床症状、体征确诊，术后经病理证实。临床表现为不同程度的无痛性包块、声嘶、饮水呛咳、咽部不适。病灶分布：右叶癌38例（50.7%，左叶癌31例（41.3%，峡部癌4例（5.3%，双叶癌2例（
最新：儿童甲状腺癌诊疗规范解读全文
最新：儿童甲状腺癌诊疗规范解读（全文）
摘要
随着对儿童甲状腺癌研究的不断深入，学界逐渐认识到儿童甲状腺癌并非成人甲状腺癌的缩小版，在分子、病理、分期及临床表现上儿童甲状腺癌都与成人存在较大差异。2021年国家卫生健康委发布《儿童甲状腺癌诊疗规范（2021年版）》，为儿童甲状腺癌的诊治提供了重要的参考。该规范结合我国甲状腺癌患儿的实际特点，参考国内外重要研究文献证据，对儿童甲状腺癌的诊治进行了系统阐述。是我国第一部由国家卫生主管部门官方发布的有关儿童甲状腺癌诊治的重要指导性文件，对于我国儿童甲状腺癌临床诊疗具有重要指导意义。但由于发病率低，有关儿童甲状腺癌的高质量临床和基础研究有限，很多问题仍处于探索阶段，对于成人研究结果在儿童中的拓展应用，也需要更多的循证医学证据支撑才能写入儿童甲状腺癌管理的指导性文件予以推荐。
2021年，国家卫生健康委发布了《儿童甲状腺癌诊疗规范（ 2021年版）》（以下简称诊疗规范），这是继2015年美国甲状腺协会发表的《儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌管理指南》和2020年我国国家儿童医学中心发表的《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》之后，第一部由国家卫生主管部门官方发布的有关儿童甲状腺癌诊治的重要指导性文件。该诊疗规范结合我国甲状腺癌患儿的实际特点，参考国内外重要研究文献证据，对儿童甲状腺癌的诊治进行了系统阐述。本文结合最近儿童甲状腺
癌研究进展，从临床角度对诊疗规范的要点进行解读。
1 诊疗规范的适用范围大多数患儿在18岁前就已完成生长发育，本诊疗规
范适用年龄范围为≤
预防性淋巴结清扫在甲状腺癌手术中的价值
预防性淋巴结清扫在甲状腺癌手术中的价值
本文主要探讨了甲状腺手术中预防性淋巴结清扫的必要性、范围、术式分类等，通过分析总结，对手术前判断怀疑有淋巴结转移的患者应进行预防性淋巴结清扫，如果没有临床资料提示有淋巴结转移，也可以考虑常规清扫中央区淋巴结，以达到根治的目的，提高患者术后的生活质量。
标签：预防性；淋巴结清扫；甲状腺癌；手术
中图分类号R736.1 文献标识码 B 文章编号1674—6805（2012）26—0154—02
甲状腺癌在头颈部肿瘤中发病率较高，90%的患者肿瘤恶性程度低，生长较为缓慢，主要采用手术治疗的方式，但术后淋巴结转移是导致甲状腺癌患者复发甚至死亡率增加的独立危险因素。2006年美国癌症联合委员会（AJCC）在分化型甲状腺癌的治疗指南中明确指出，将预防性淋巴结清扫作为甲状腺癌治疗的标准术式[1]。近年来，对于甲状腺癌患者实施预防性淋巴结清扫，取得了较为满意的临床效果，现将资料作一综述性研究。
1 预防性淋巴结清扫的必要性
目前，对于甲状腺癌的治疗仍以手术为主，虽然甲状腺癌发病缓慢，手术治疗的目的是尽可能地切除了颈部所有的病灶，效果也较为理想。但是甲状腺癌术后容易发生淋巴结转移，再次手术进行淋巴结清扫的难度相对较大，其疗效也与预防性淋巴结清扫的疗效相近。因此，对于具有明确淋巴结转移者行颈淋巴结清扫术是没有异议的，而对于术前和术中均评价Ⅵ区淋巴结为阴性（eN0）的甲状腺乳头状癌患者，是否进行预防性淋巴结清扫一直存在争议[2]。国外有部分学者认为，对于Ⅵ区淋巴结为阴性（eN0）的甲状腺乳头状癌患者，实施预防性淋巴结清扫的风险超过了好处，会增加喉返神经和甲状旁腺损伤的风险，因此不提倡使用。但N Palestini等[3]对157例PTC患者施行全甲状腺切除加Ⅵ区淋巴结清扫术，未发现一例此类并发症。而且，在美国甲状腺协会的治疗指南中，赞成对该类患者进行淋巴结清扫，并获得了越来越广泛的支持[4]。由于目前对于颈部淋巴结是否转移尚无有效的检查手段，还是更多地依靠术者的经验和B超检查结果进行判断，因此，当有资料证实淋巴结转移时，应该进行淋巴结清扫；而在没有转移的证据时，实施常规中央区淋巴结清扫是兼顾全局，避免了再次手术的风险，减少了并发症的发生及甲状腺旁腺损伤的可能性。由此可见，预防性淋巴结清扫在甲状腺手术中具有一定的必要性，是较为合理的治疗策略。
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甲状腺癌术后复发
2009.08.06 双侧甲状腺乳头状癌 甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫术
RPELN：right upper paraesophageal lymph node （右上食管旁淋巴结）
位于右侧喉返神经后面深 层的类似于一个倒三角形 的区域 上界：甲状腺下动脉 外侧界：颈总动脉内侧缘 内侧界：食管旁 下界：颈总动脉与气管食 管沟交叉处（临近右侧肺 尖胸膜顶处）
0.004
0.001
癌灶个数3个以上, P＜0.05,癌灶数量在右喉返神经 后方淋巴结转移的差别有统计学意义
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（4）
癌灶的大小
≤0.5 ＞0.5，≤1 ＞1， ≤2 ＞2 VIb+ 2 8 14 9 VIb79 69 38 2 P值 0.000
P＜0.05，癌灶直径组别间差别在右喉返神经后方淋 巴结转移的差别有统计学意义
x x x x x
TNM分期 甲状腺基础疾病 TSH水平 左颈部淋巴结 BRAF突变
P<0.05
P>0.05
4.右颈VIb区淋巴结转移的多因素分析（1）
多因素Logistic回归分析的赋值表
代码
X1 X2
临床病理特征
性别 年龄
赋值
男性为1，女性为0 ≤30岁为1，＞30≤40岁为2 ＞40≤50岁为3，＞50岁为4 ≤0.5cm为1 ＞0.5≤1cm为2 ＞1cm为3 无淋巴结转移为0 1,2个淋巴结转移为1 ≥3淋巴结转移为2 无淋巴结转移为0，有淋巴结转移为1 1个定义为1,2-3个为2,4个及以上为3 未突破为0，突破为1 无淋巴结转移为0，有淋巴结转移为1
合并甲状腺基础疾病
右颈中央区浅层淋巴结转移
右颈侧区淋巴结转移
左颈淋巴结转移
分组情况
VIb（ + ）组 VIb（—）组
右喉返N深 层淋巴结阳 性33例
右喉返N深层 淋巴结阴性 188例
人数
33例 188例 VIb（ + ）组 VIb（—）组
结果
右颈部中央区淋巴结清扫水平
部位 VIa 区 VIa+VIb 区 平均清扫淋巴结数目 5.86±3.76 9.12±4.53
X3
肿瘤直径
X4 X5 X6 X7 Y
右颈VIa区淋巴结转移 右颈侧区淋巴结转移 癌灶个数 突破包膜 右颈中央区深层淋巴结转移
4.右颈VIb区淋巴结转移的多因素分析（2）
PTC患者右侧VIb区淋巴结转移的相关危险因素Logistic 回归分析
因素 右侧VIa区淋巴结转移 右颈侧区淋巴结转移 肿瘤最大径 β .773 2.292 0.925 S.E .305 .497 .365 Wals 6.422 6.438
转移相关的因素有： 淋巴结临床分期 肿瘤直径>1cm 腺外浸润 右中央和区淋巴结阳性的个数 右颈侧区淋巴结阳性
研究背景
甲状腺癌高发 颈部淋巴结转移率高
CLND清扫的范围与完整性
右颈中央区的结构特殊 手术操作难度大
二次手术风险大
相关研究较少
研究目的
1.分析研究PTC病人右颈喉返神 经后方淋巴结转移情况
VIb+ 5 28
VIb116 72
P值
0.000
右颈浅层淋巴结转移的个数进行分组统计，淋巴结转移1、2、3 个组别间均存在统计学差异（P＜0.05），表明右颈中央区浅层 淋巴结转移个数越多，右喉返神经后方淋巴结转移的危险性越 大。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（7） 右颈侧区淋巴结
VIa+ 右颈侧区淋巴结（—） 右颈侧区淋巴结（+） 右颈侧区淋巴结阳性个 数 ≤3 ＞3 ≤2 ＞2 VIbP值
右颈喉返神经后方（VIb区）淋巴结清扫
右喉返神经后方（VIb区）淋巴结清扫完成
甲状旁腺
右喉返N入喉处
甲状旁腺
食管 颈总A 气管 右喉返N 颈总A与 气管食管 沟交叉处
纳入研究的临床因素
性别 年龄
临床TMN分期（AJCC）
BRAF V600E突变
肿瘤最大径
肿瘤的多灶性 包膜外侵犯（病理证实） TSH水平
左侧颈侧区阳性 左侧颈侧区阴性
3 0
5 7
0.244
右颈VIb区淋巴结转移与肿瘤的TNM分期、书否存在甲状腺基础 疾病、TSH水平、左颈部淋巴结转移情况无关（均P>0.05）
单因素分析结果
右颈VIb区淋巴结转移相关因素 患者年龄 性别 肿瘤大小 右颈VIa区淋巴结转移 右颈侧区转移 病灶数量 包膜是否突破 右颈VIb区淋巴结转移无关因素
2.找出与右颈喉返神经后方淋 巴结转移的相关的临床危险因素
PTC个体化决策 提供依据
研究方法
病例入选标准 • 首次手术治疗的患者（包 括首诊远处转移的病例） • 病理证实的甲状腺右侧叶 PTC或双侧叶PTC 病例排除标准 • 首次治疗后复发或转移 的患者 • 再次或多次甲状腺手术 的患者 • 单纯甲状腺峡部或左侧 叶PTC
2012年韩国的一项研究
Kim等人对243例PTC病人行右上 其淋巴结转移的相关临床危险因素有： 食管旁淋巴结清扫 肿瘤直径>1cm 多个癌 14例右上食管旁淋巴结转移 腺外浸润 2例仅有右上食管旁淋巴结转移， 淋巴结转移（中央区、颈侧区） 而无常规中央区转移
国内相关研究
张滨等将右侧中央区进一步行亚区划 分，即以RLN为界，将右侧气管旁淋巴 结分为浅层与深层两部分 共405例病人，右喉返神经后方淋巴 结阳性的病人108例。
0
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（1）
性别
VIb+ 男 13 20 VIb33 0.004 155 P值
女
P=0.004，可以认为男女两组间在右喉返神经后方淋 巴结转移的差别有统计学意义，男性转移率明显高 于女性。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（2）
年龄
VIb+ VIb16 47 P值
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（5）
腺外浸润
VIb+ 无 有 25 8 VIb168 0.044 20 P值
P＜0.05，癌灶有无腺外浸润组别间在右喉返神经后方淋 巴结转移的差别有统计学意义
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（6） 右颈VIa区淋巴结
VIa（— ） VIa（ + ） VIa阳性个数 ≤3 ＞3 ≤2 ＞2 ≤1 ＞1 14 14 9 19 2 26 52 20 45 27 32 40 0.035 0.006 0.000
手术方法（2）
VIb区淋巴结清扫
上界: 右喉返神经入喉水平 下界: 颈总动脉与气管食管 沟交叉处 （临近右侧 肺尖胸膜 顶处） 内侧界: 气管食管旁 外侧界: 颈总动脉内侧缘 深面: 颈深筋膜深层(椎前筋膜) 浅层: 右喉返神经所在平面 右喉返神经深层淋巴结的解剖
喉返神经浅层淋巴结为VIa区 喉返神经深层淋巴结为VIb区
右颈VIa区淋巴结转移个数每增加一个等级，右侧VIb（+）的比数比例为2.167； 右颈侧区淋巴结有转移对无转移的，右侧VIb（+）的比数比例为9.897； 肿瘤最大径每增加一个等级，右侧VIb（+）的比数比例为2.522.
并发症及处理
3例暂时性喉返神经来自百度文库伤（术后2个月内均恢复） 2例胸膜顶破裂（均在术中发现，予以缝扎）
VIa+ TMN分期 Ⅰ +Ⅱ Ⅲ +Ⅳ 合并甲状腺基础疾病 是 否 TSH水平 <2 2~4 ＞4 53例双侧PTC 左侧中央区阳性 左侧中央区阴性 20 13 145 43 0.052 VIbP值
14 19
17 12 4 3 3
102 86
102 69 17 15 29
0.286
0.616
0.261
2
P .011 .000 .011
Exp（b） 2.167 9.897 2.532
OR 95% C.I. 1.291 5.024 2.459 1.289 22.116 6.088
21.241
结果表明，右颈VIb区淋巴结转移与患者肿瘤大小、右颈VIa区淋 巴结转移、右颈侧区淋巴结转移密切相关（均P<0.05）
2 22
46
0.000
16
9 13 4 18
27 4 22 9
0.000 0.000
P＜0.05，右颈侧区淋巴结是否阳性的两个组别间差别 在右喉返神经后方淋巴结转移的差别中有统计学意义， 颈侧去淋巴结转移数量越多，右喉返神经后方淋巴结转 移的危险性越大。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（9）
讨论
• 右喉返神经后淋巴结转移相关危险因素：患者肿瘤大小、 右颈VIa区淋巴结转移、右颈侧区淋巴结转移、包膜浸润、 年龄、性别、病灶个数
• 还有具体哪些具体指标能预测其转移？哪些患者该清扫？
右上食管旁淋巴结的研究
Lee等人对123例行甲状腺全切的 PTC患者进行统计分析，右上食管 旁淋巴结阳性14例，阴性109例
转移相关的因素有： 同侧癌灶＞1cm， 中央区淋巴结阳性的个数， 右颈侧区淋巴结阳性。
Lee BJ,Lee JC,Wang SG,et al.Metastasis of right upper paraesophageal lymph nodes in central compartment lymph node dissection of papillary thyroid cancer [J].World J Surg,2009,33(10):2094-2098
• 图1：Kim YS，Park WC．Clinical predictors of right upper paraesophageal lymph node metastasis from papillary thyroid carcinoma [J]．World J Surg Oncol，2012，10:164
≤30
＞30，≤40 ＞40，≤50 ＞50
9 8
9
7
57
68
0.025
P=0.025，可以认为每个年龄组组间在右喉返神经后 方淋巴结转移的差别有统计学意义，年龄越小的组 别转移率越高。
右颈VIb区淋巴结转移的单因素分析（3）
癌灶个数
1（单） ＞1（多） <3 ≥3 <4 ≥4 <5 ≥5 VIb+ 20 13 VIb+ 24 9 26 7 27 6 VIb130 58 VIb176 22 179 9 184 4 P值 0.332 P值 0.021
Mann-Whitney 检验统计量
Z* -7.922
P
0.000
• 右颈VIa+VIb区与右颈VIa区平均淋巴结清扫数目的比较差异有统计学 意义
右颈中央区淋巴结转移情况
• • VIa（+）：45.2%（100/221） VIb（+） ：14.9%（33/221） 120 100 100 80 60 40 20 33 28 5 VIa（+） VIb（+） VIa （+） VIb （+） VIa （ -） VIb （+） 人数 • VIa （+） VIb （+）:12.7%（28/221） • VIa （ -） VIb （+）: 2.3%（5/221）
• 合并同时性或异时性头 颈部其他恶性肿瘤
收集2014.03-2015.05月期间共221例病例
手术方法（1）
中央区淋巴结清扫
VIa区淋巴结清扫：
清扫右侧喉返神经浅层的所有中央区 淋巴脂肪组织： • 甲状腺周围淋巴结 • 气管前淋巴结 • 喉前淋巴结 • 气管食管沟淋巴结
清扫区域： • 上界为舌骨，下界为胸骨切迹 • 外界为颈总动脉，内侧界为气管旁 • 深面为喉返神经水平