甲状旁腺喉返神经保留VI区清扫术继教
甲状腺癌侧颈淋巴结清扫术手术记录
手术记录姓名：*** 住院号：***姓名***，性别***，年龄50岁，病室乳腺甲状腺外科，床号28。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:1.***术中诊断: 1.***手术名称:[手术名称]手术指导者：[手术指导者]手术者：[手术者] 助手：[助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理：麻醉成功后，取仰卧位，肩胛部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口，长约7cm，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。
用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，向上至甲状软骨切迹，双侧达胸锁乳突肌前缘，向下达胸锁关节平面。
用无菌纱布保护切口。
牵开上下皮瓣，打开颈正中线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。
探查见患者甲状腺右叶中下肿瘤，约3ｘ2cm，实性，质硬，边界不清，无明显包膜，离断峡部，游离右叶，双极电凝镊离断右叶上下极血管及中静脉，向内牵拉抬起右叶，于其背面解剖保护喉返神经，原位保留上位（下位？）甲状旁腺及其蒂血管，完整切除右叶、峡部及椎状叶，送快速病理示：（右侧）甲状腺乳头状癌。
探查气管食管沟及胸骨上窝未见肿大淋巴结，全程解剖喉返神经，予以常规清扫喉前、胸骨上窝及同侧气管食管沟淋巴脂肪组织，创面彻底止血。
由同侧带状肌及胸锁乳突肌间进入，于胸锁乳突肌后方游离其下至锁骨水平，上至平舌骨水平，外至其后缘，并充分游离肩胛舌骨肌，游离带状肌后，保护颈总动脉、迷走神经、颈内静脉，由颈内静脉表面向外剥离，并清除其后方纤维脂肪淋巴组织，自下而上清扫IV、III区淋巴脂肪组织，并保护颈横动静脉、膈神经、颈丛等，内见数枚肿大淋巴结，大者直径约1.5cm，边界清，淋巴结分区留送病理。
创面仔细止血，干净无菌纱布蘸净后，鼓肺后创面未见渗出。
清点器械敷料无误后，创面置引流管一根，原切口引出固定（引流管体手术记录姓名：*** 住院号：***内长约7cm），依次缝合颈正中线、颈阔肌，表面皮肤以皮内缝合法缝合。
全甲状腺切除术中甲状旁腺及喉返神经的保护措施(附68例报告)
移植 方法是减少全 甲状腺切除术后并发症 的有效 方法。
【 关键词】 甲状腺恶性肿瘤 全甲状腺切除术
甲 状旁腺 喉返神经
随着 术 中冰冻 切 片检 查 的 广泛 开 展 ， 术 中确诊
优 甲乐 片等 进行 替代 治 疗 ， 并 根 据促 甲状 腺 素 水平
调 整剂 量 。
２ 结 果
浙江实用医学 ２ ０ １ ３ 年２ 月第 １ ８ 卷第 １ 期 Ｚ ｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ Ｐ ｍ ｅ ｔ ｉ ｅ ａ ｌ Ｎ ｅ ｄ ｉ ｅ ｉ ｎ ｅ Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ， ０１ ２ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ ８ ， Ｎ ｏ ． １
・３ ９ ・
全 甲状腺切除术 中 甲状旁腺及喉返神经 的 保护措施 （ 附６ ８ 例 报告）
生顽 固性 低钙 血症 ， 经 长期 口服钙 剂 、 ａ 骨 化 醇及 特 立 帕肽等 综合 治 疗 ， 症 状 控 制 良好 。 １ 例 术 后 ２天 出现 淋 巴瘘 ， 经局 部 引流换 药等 处理 后痊 愈 。 ２ ． ２ 随访 通 过 电话 随访 ， 平 均 随访 时 间 ７年 ２
腺癌 ６ ８ 例， 效果 良好 ， 结合 临床资料 和文献分析 ，
总结报 道 如下 。
１ 资料 与 方法
常规切片报告病理类 型包括乳头状癌 ５ ２ 例（ 其 中 双侧 甲状腺微小乳 头状 癌 ４ ３ 例， 合并单侧 甲状腺 微小乳头 状癌 ９ 例） ， 滤泡状癌 １ ３例， 未分 化癌 ３
例， 颈部淋巴结肿大 １ ５ 例， 以声音嘶哑为主要表现
６ 例， 无 症状 超声 发 现 ５例 。发 现 时 间 １ 周 一３年 。 ６ ８例 甲状 腺 癌 同时侵 犯双侧 甲状 腺腺 叶 ， 肿 块 直径
甲状腺再次手术中甲状旁腺和喉返神经的保护
序。
关 键 词 甲状腺 切 除 术 ； 再 次手 术 ； 甲 状 旁腺 ； 喉 返 神 经
中图分类号 Ｒ６ ３ ５ 文 献 标 识 码 Ａ
Ｐｒ ｔｃ ｉ ｎ ｏ ｒ ｔ ｙ ｏ ｄ Ｇｌ ｎ ｎ ｒ ｎ ｅ ｌＲ ｅ ｕ ｒ ｎｔＮｅ ｖ ｓＤｕ ｉ ｇ ｔ ｅ Ｒｅ ｐ ｒ ｔｏ ｎ Ｔｈｙ ｏ ｄ Ｇｌ ｎｄ ｏ ｅ ｔｏ ｆＰａ ａ ｈ ｒ ｉ ａ ｄｓａ ｄ Ｌａ ｙ ｇ ａ ｃ ｒ ｅ ｒ ｅ ｒ ｎ ｈ ｏ ｅ ａ ｉ ｎ ｏ ｒ ｉ ａ ｓ
ｓ ｐｌ ｓｍ ｕｃ ｓｐｏ ｓｂ ｅ，ｅ ｐ ｃａ ｌ ｈｅ ｓ ｐａ ａ ｅｔ ｕｐ ｙ ａ ｈ ａ ｓ ｉｌ ｓ ｅ ｉｌｙ ｗ ｎ ｅ ｒ ｔ ｈｅｕｐｐ ｒｐｏ ｅ，ｈｅｌ ｗ ｅ ｏｌ ａ ｈｅ ｄ ｓ ｌｏ ｈ ｏｄ ｄｕ ｉ ｈｅｒ ｏｐｅ — ｅ ｌ ｔ ｏ ｒｐ ｅ， ｎｄ ｔ ｏｒ ａ ｆｔ ｙｒ ｉ ｒｎｇ ｔ ｅ ｒ
月收 治 的 ６ ７例 接 受再 次 甲状 腺 手 术 的 临床 资料 。结 果 ： ７ 甲状腺 再 次 手 术 中 ， ６ 例 出现 不 同程 度 喉 返 神 经 损 伤 ７例 ， 中 １ 其 例 为 永 久 性 损 伤 。 甲状 旁 腺 功 能 减 退 ３例 ， 为轻 症 。结 论 ： 状腺 再 次 手 术 时 ， 均 甲 甲状 旁腺 的 保 护 ， 键 在 于手 术 时 能 够 识 别 它 关 们， 并尽 量保 护 它们 的血 供 ， 其 是 在 分 离 甲状 腺 上 下极 背 侧 时 。 为 避 免 喉 返 神 经 损 伤 ， 露 喉 返 神 经 是 必 要 的 手 术 操 作 程 尤 显
2021甲状腺癌术后复发再手术难点与对策(全文)
2021甲状腺癌术后复发再手术难点与对策（全文）摘要分化型甲状腺癌预后良好。
甲状腺癌复发需行以再次手术为主的综合治疗。
与初次手术相比，再次手术风险明显增大，并发症发生率和严重程度均升高。
因此，再次手术前应进行充分的检查评估，并做好充分的知情同意。
中央区的再次手术，难点在于把握手术指征、术中复发淋巴结的定位、术中喉返神经和甲状旁腺的保护以及周围器官结构受侵的处理。
术前超声引导下纳米炭注射能够可靠帮助术中定位。
术中神经监测技术可以帮助喉返神经的辨认。
如需要切除喉返神经，尽可能同期修复。
术中对于上位甲状旁腺区减少扰动、仔细在标本中辨认寻找甲状旁腺、必要时甲状旁腺自体移植可以尽量保护甲状旁腺。
而侵犯气管、喉、食管时，则需要部分喉切除、气管切除和重建等技术。
颈侧区的再次手术，难点在于颈淋巴结清扫容易遗漏部位的再次切除、咽旁等少见复发位置的处理，以及神经和大血管受侵的处理。
颈侧区复发的转移淋巴结仍以规范的区域淋巴结清扫为主要治疗方法。
对于少见部位的复发应熟悉局部解剖，减少副损伤。
神经受侵时，尽量保留有功能的神经。
必要时可以切除颈内静脉。
上纵隔位置的复发主要通过上纵隔淋巴结清扫完成。
胸骨劈开的开放入路显露较好，可切除范围较大，相对比较安全，但创伤较大。
腔镜辅助的上纵隔淋巴结清扫创伤较小，需要一定技术储备。
复发甲状腺癌经积极治疗预后较好。
再次手术建议由经验丰富的专科医师来完成。
术后辅助多学科综合治疗能提高再次手术的疗效。
甲状腺癌是我国近年来发病率增长较快的恶性肿瘤，但总体来说多数病人预后良好。
甲状腺癌最常见病理学类型是甲状腺乳头状癌（PTC），约占90%左右。
在比较大的诊疗中心，PTC的20年总体生存率能达到90%以上。
因此，对于分化型甲状腺癌（DTC）和甲状腺髓样癌（MTC）来说，无复发生存率（recurrence free survival, RFS）能更好地反映治疗效果和病人结局。
根据长期随访的大宗病例报道，PTC的25年累积复发率约14%［1］。
甲状腺手术时喉返神经甲状旁腺损伤及其防治
2020/8/14
1. 病理分型
甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返 神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵 犯，造成了手术难度增大；同时，手术 范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。
2020/8/Biblioteka 42. 手术术式和次数2020/8/14
2020/8/14
右侧非返性 喉返神经
CA 颈总动脉 VN 迷走神经 NRLN 非返性喉返 神经 Cartilage 甲状软骨 Trachea 气管
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）
喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某 一恒定的位置关系。 它们之间的关系有以下5种类型：
❖ 喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 ❖ 喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 ❖ 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方
越靠头侧分支的机会越多 ❖60 %分布在甲状腺下极平面以上 ，与之距
离10.1±7.2mm。 ❖ 8%在甲状腺下极平面 ❖2 %在其平面以下与之距离8.6±5.5mm
2020/8/14
3. 喉返神经的变异
非折返性喉返部神经（nonreccurrent laryngeal nerve）
❖ 不常见，但却非常重要的变异，发生率为 0.39%-0.79%.
2020/8/14
一. 喉返神经临床解剖
❖喉返神经的行程 ❖喉返神经的分支及变异
喉返神经的分支 非折返性喉返神经
❖喉返神经与甲状腺下动脉的关系
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
甲状腺乳头状癌手术与喉返神经损伤临床分析
２ ・临床研究 ・ ０ ８
关淋 巴结 是否 异常。
旁 的淋 巴结及脂肪组织 。内侧到气管对侧缘 。标本整块切 下。 甲状腺 பைடு நூலகம்
全切后进行颈淋 巴结清扫 ，均 显露Ｒ Ｎ Ｌ 全程 。
甲状腺 癌 中９ ％以上属 于 甲状 腺乳 头状 癌 （ａ ｉａｙｔｙｏｄ ０ ｐ ｐｌ ｒ ｒｉ ｌ ｈ
ｃｎｅ，Ｐ Ｃ ａｃｒ Ｔ ），并且甲状腺癌发病率的增加也以Ｐ Ｃ Ｔ 为主。喉返神经
患者的临床资料作 回顾性分析 ，报道如下 。 １资 料与 方法 １ ． １一般资料
甲状 腺乳 头状 癌手术７ 例 ，男 １例 ，女６ 例 ；年龄 １～ ３ ，平 ６ ５ １ ９ ７岁
显露喉返 神经 的方法有 ３ ：① 甲状腺 下动脉 径路 ：充分 显露术 种 侧腺体 ，处理 甲状腺 中静 脉 ，并紧贴腺体包 膜适 当做腺 体外后侧的游 离 ，再 紧贴上极处理 甲状腺 上血管 。然后将 甲状腺 向内上牵 引 ，仔细 辨认 甲状 腺下动脉 ，以蚊式钳 在 甲状腺 下动脉进入 甲状腺处 的下方作 数 次纵 向分撑 动作 ，该部 位视 野清 楚 ，组 织疏 松 ，较易 显露 喉返神
头状 癌术 中显露 喉返神 经是 一种 安 全而有 益的术 式 。
【 关键 词 】 甲状 腺乳 头状癌 ；甲状腺 切除 术 ；喉返 神经 ；损 伤 ；预 防
中图分类号 ：Ｒ ３ ． ７６ １
文献标识码 ：Ｂ
文章编号：１７－ １４（０ ２ １ ００ － ２ ６ １ ８ ９ ２ １ ）０－ ２８ ０
全甲切术中甲状旁腺自体移植与原位保留的比较分析
Chin J Hemorh.2020;230(3)356收稿日期：2020-08-29 作者简介：江志鸿(1993—),男,江苏苏州人,硕士,住院工程师,研究方向:甲乳外科。
通讯作者：周晔辉，E-mail ：*****************doi:10.3969/j.issn.1009-881X.2020.03.023全甲切术中甲状旁腺自体移植与原位保留的比较分析江志鸿1，万玉秋2，兰 晶2，周晔辉2（1.苏州工业园区星塘医院外科，江苏 苏州 215123；2.苏州大学附属第一医院普外科，江苏 苏州 215006）摘要：目的 比较甲状腺全切除术中甲状旁腺自体移植（颗粒包埋法）与甲状旁腺原位保留（纳米碳负显影技术）的效果。
方法 选取2018年09月—2020年07月在苏州大学附属第一医院行甲状腺全切除术的患者139 例作为研究对象，根据是否行甲状旁腺自体移植将研究对象分为对照组（原位保留组）64 例和研究组（自体移植组）75 例。
在术前、术后第1天检测两组患者血清钙和甲状旁腺激素水平；统计研究组和对照组术后出现暂时性甲旁减的例数，并进行分析；亚组分析研究组和对照组中，是否行中央区淋巴结清扫对术后甲状旁腺激素和血钙的影响。
结果 手术前，两组患者的血清钙水平和甲状旁腺激素水平差异无统计学意义（P ＞0.05）。
手术后，两组患者的血清钙水平和甲状旁腺激素水平差异无统计学意义（P ＞0.05），术后两组暂时甲旁减的发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。
结论 甲状腺全切的患者，能行原位保留的可行原位保留，即使损伤甲状腺的血管或误切，行甲状旁腺自体移植后并不会增加术后甲旁减和低钙等病症的发生。
同时亚组分析中，是否行中央区淋巴清扫是甲状腺全切术后甲旁减发生的重要危险因素。
关键词：全甲切；甲状旁腺；自体移植中图分类号：R653 文献标识码：A 文章编号：1009-881X(2020)03-0356-02近年来随着诊断技术的不断提高，甲状腺癌的检出率也越来越高[1]，甲状腺癌已跃居为女性全球恶性肿瘤发病率的首位[2]。
VI区淋巴结清扫术在分化型甲状腺癌治疗中应用
VI区淋巴结清扫术在分化型甲状腺癌治疗中的应用研究【摘要】目的探讨vi区淋巴结清扫术应用于分化型甲状腺癌的疗效及临床分析。
方法2010年7月至2012年7月期间，我院诊治的20例分化型甲状腺癌患者，全部实施腺叶切除，以及vi区淋巴结清扫术，对其临床资料进行回顾性分析。
结果20例乳头状甲状腺癌患者，术后2例患者出现短暂性声嘶、音调改变，术后半年内恢复，1例患者术后出现手足麻木症状，口服钙剂后症状缓解，没有1例患者出现饮水呛咳等喉上神经损伤等严重并发症。
平均随访1年，患者术后恢复良好，没有发现肿瘤病灶的转移情况。
结论对于分化型甲状腺癌患者，vi区淋巴结清扫术疗效显著，值得临床推广。
【关键词】分化型；甲状腺癌；甲状腺腺叶切除；vl区淋巴结清扫甲状腺癌作为内分泌系统比较常见的恶性肿瘤之一，近年来，其发病率呈逐年增高趋势。
绝大多数甲状腺癌属于甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡癌、甲状腺髓样癌，以及未分化癌，这些统称为分化型甲状腺癌，大约占甲状腺癌的90%[1]。
分化型甲状腺癌好发于中年女性患者，患者甲状腺出现不规则性实性或者囊性肿物，该肿瘤病灶生长缓慢，主要是颈部淋巴结转移，镜下可见上皮细胞出现乳头状分支结构。
分化型甲状腺癌的生存率相对较高，也是预后相对较好的甲状腺恶性肿瘤。
对于分化型甲状腺癌的治疗，多是腺叶切除手术为主，合并颈部淋巴结清扫术，传统意义上的颈部淋巴结清扫术，虽然对淋巴结彻底清扫，但是对颈椎部的外形和功能有所损伤，目前，逐渐转变为功能性颈部淋巴结清扫术，在保证临床疗效的基础上，最大可能地弥补了传统淋巴结清扫术的缺陷[2]。
本研究中，2010年7月至2012年7月期间，我院诊治的20例分化型甲状腺癌患者，全部实施腺叶切除，以及vi区淋巴结清扫术，取得了较好的临床疗效，现将结果汇报如下。
1资料与方法1.1一般资料2010年7月至2012年7月期间，我院诊治的20例分化型甲状腺癌患者，其中男2例，女18例，年龄16.5～67.5岁。
甲状腺癌患者的个案护理
谢 谢！
•11
2.护士未按时挤压引流管。
3. 挤 压 手 法 不 正 确 ， 未 得 到 效 果。
制定对策
1. 每 小 时 巡 视 病 房 ， 挤 压 引 流 管。
2.培训正确有效的挤压引流管 的方法。
3.发现堵管及时处理。
效果检查
降低了堵管的发生率，保证患者安全，减少了患者并发症， 降低了感染发生率
成果巩固
患者于3.22日在全麻下行腔镜辅助甲状腺切除、双侧喉返神经解 剖、右颈二、三、四、六区清扫术，术后给予一级护理、低脂流质饮 食，补钙治疗，带回引流管一根，给予妥善固定。
患者术后常规护理
生命体征－体温、脉搏、心率、血压、血氧 饱和度
术
后
引流液观察—引流管的引流量及性状
监
测
呼吸、声音，切口情况
甲状腺功能、甲状旁腺功能、钙水平
甲状腺癌患者的个案护理
病历汇报
患者男性，18岁，于6天前发现颈前右侧增粗，无呼吸困难，无声音 嘶哑，无心慌气短，无食欲亢进，无手颤。于我院甲状腺B超：甲状 腺右叶实性占位，癌可能，右颈淋巴结肿大，转移淋巴结可能，要求 手术，门诊以“甲状腺癌”于3.20收入院。完善B超、血液、心电图、 喉镜检查。
病历汇报
病历汇报
日期
3.22
3.23
3.24
3.25
3.26
3.27
引流量 116
18
64
36
22
10
甲状腺疾病手术后通常留置颈前引 流管，目的是防止术后因切口渗血、渗 液引起气管受压导致呼吸障碍，因此保 持颈前引流管引流通畅尤为重要。
Ⅵ区淋巴结清扫在cNo分化型甲状腺癌治疗中的价值
［ ｙ ｗｏ ｄ ］ ｅ ｉｎ Ｖ ｍ ｈｎ ｄ ｓ ｉ ｅ ｔ ｎ Ｄ ｆ ｒ ｎｉｔｄｔ ｙｏｄｃ ｒｉ ｏ ； ａ ｙ ｇ ａ ｎ ｒｅＰ ｒ ｔｙ ０ｄ Ｋｅ ｒ ｓ Ｒ ｇｏ Ｉｌ ｐ ｏ ｅ ｓ ｃｉ ； ｉ ｅｅ ｔ ｅ ｒｉ ａ ｃｎ ｍａ Ｌ ｒ ｎ ｅ ｌ ｅｖ ；ａ ａｈ ｒｉ ｙ ｄ ｓ ｏ ｆ ａ ｈ
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１９ ９ １年美 国耳鼻咽喉头 颈外 科学会颈部淋 巴结分 区 ， Ⅵ区
２ １ 年 １ 月 第 ２ 第 １ 期 ０ ２ ０ 卷 ９
１３ Ｖ 区 淋 巴 结 的 范 围 ． Ｉ
仍有淋 巴结转移 ／， ５相对较高的转移率是进行Ⅵ区淋巴结清扫的前 １
提 和基础。（ ） 扫该 区的淋巴组织有利于疾病 的根治。Ⅵ区淋 ２清 巴结是分化型甲状腺癌， 尤其是乳头状癌 的最常见 的区域 ， 清扫该 区的淋巴组织对于 ｃ ￣ Ｎ 分化型 甲状腺癌能起到彻底根治 的效果 ， 该
甲状腺手术记录教学文稿
甲状腺手术记录全切+中央区+一侧颈清麻醉成功后，患者取半卧位，肩部垫高。
常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约2cm顺皮纹方向作横弧切口约9m，切开皮肤、皮下、颈阔肌、颈深筋膜浅层。
在颈深筋膜浅层分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。
切开颈白线，游离并向双侧牵开颈前肌群，切开甲状腺外科被膜，腺体表面光滑。
充分显露双侧甲状腺。
探查见：甲状腺右叶可触及一质硬结节，约1.0*1.0cm左右，侵及被膜，边界不清：甲状腺左叶可触及一质软结节，约0.3*0.3cm，未侵及被摸，边界清；峡部未触及明显结节。
沿预定切线钳夹血管钳，切除探及之结节及周围部分正常甲状腺组织。
送快速病理示：（右叶）甲状腺微小乳状癌，3处，直径0.1-0.8cm，右叶甲状腺周围淋巴结1枚，查见转移癌；（左叶）结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎。
向家属交代病情，表示理解，讨论后决定行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术+右侧第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结清扫术。
分离甲状腺右侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺右叶及峡部；分离甲状腺左侧叶，紧贴腺体切断并结扎甲状腺上、中、下血管，解剖喉返神经并予以保护，探查见上极后方及下极后方各有一甲状旁腺，予以原位保留并注意保护血供，完整切除甲状腺左叶；仔细检查切除组织，未见甲状旁腺组织。
探查中央区淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，予以清扫中央区淋巴结，注意保护双侧喉返神经及甲状旁腺。
打开右颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，游离并牵开右胸锁乳突肌，探查Ⅴ组淋巴结，见Ⅳ组有数枚肿大淋巴结，质韧偏硬，第Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ未触及明显肿大淋巴结，自上向下清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、淋巴导管。
打开左颈血管鞘，保护迷走神经，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组淋巴结，未触及明显肿大淋巴结，注意保护颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、副神经、胸导管。
探究在进行甲状腺叶切除术过程中显露喉返神经对于喉返神经损伤预防的意义
世界最新医学信息文摘 2018年 第18卷 第47期269投稿邮箱：sjzxyx88@ ·综合医学·探究在进行甲状腺叶切除术过程中显露喉返神经对于喉返神经损伤预防的意义吕小云（河北省张家口市宣化区医院 普外科，河北 张家口 075100）0 引言甲状腺手术后会出现部分并发症，喉返神经损伤为其常见、多发的一种并发症。
为预防喉返神经损伤，本研究在我院400 例甲状腺疾病患者甲状腺叶切除术中对喉返神经进行显露，取得了较好效果，报道见下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
资料收集时间在2017年7月至2018年2月，对象为于北大肿瘤医院进修期间接受甲状腺叶切除术的400 例患者，其中男131 例，女269 例，年龄19-72岁，平均（43.61±5.16）岁，疾病类型：甲状腺瘤35 例，甲状腺癌342 例，结节性甲状腺肿23 例。
400 例患者术前均接受常规喉镜检查，检查结果显示声带运动均正常。
1.2 方法。
行气管插管全身麻醉，于患者胸骨上两横指处行弧形横向切口，术中常规将甲状腺显露，在对甲状腺上极血管进行处理时，先将甲状腺上动脉前支切断处理，与上极腺体紧贴对甲状腺上极分两把套扎，对甲状腺上极行脱帽式游离。
对甲状腺下极血管进行处理时不对血管主干进行结扎，采用蚊式钳将甲状腺下动脉到腺体的小分支分离扎断，将下极提起，在真假包膜间与甲状腺包膜紧贴朝内侧对甲状腺进行分离，分离到气管食管沟旁时，通常会隐约可见甲状腺真假包膜内有喉返神经，采用神经分离钳将表面疏松组织轻轻分离，即可将喉返神经显露。
若神经较为隐匿难以发现，可将甲状腺体朝内翻起，在甲状软骨下方0.5 cm 处将疏松组织分开即能显露喉返神经。
对术前穿刺证实为恶性肿瘤的患者于术中行常规六区淋巴结清扫。
1.3 喉返神经诊断标准。
喉返神经损伤[1]：术前接受常规喉镜检查，检查结果显示声带运动正常，术后有声带嘶哑现象，经纤维喉镜检查证实为声带固定者。
甲状腺术后并发症的防治
甲状腺术后并发症的防治在20世纪初期，甲状腺切除术最大的并发症是出血和术后感染，并且还有很多手术死亡的病例。
随着对局部解剖认识的深入、手术操作的熟练，因甲状腺切除手术所致死亡的病例已甚少报道。
取而代之最多的是喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等。
近年来，随着甲状腺癌发病率的提高[1]，颈清扫术的增多，副神经损伤、乳糜瘘等并发症也不少见。
现将与手术操作有关的并发症之防治列举如下：1喉返神经损伤在甲状腺癌手术过程中，最能引起手术医生的特别注意的是喉上神经和喉返神经损伤，即使这样，术中损伤仍常有报道，而且为最常见的并发症之一。
损伤神经的原因主要有术中大出血，盲目慌乱钳夹组织止血、神经变异、神经与周围组织粘连严重、解剖关系不清、操作粗暴、分离欠细致，大束血管神经一并结扎、过度牵拉腺体、腺体切除后，处理腺体残端时误缝误扎神经等。
因此，要求术者操作应精细、耐心，术野应清晰、层次要清楚。
少量渗血可压迫止血，不要急于结扎止血。
遇明显血管出血甚至大出血时，在负压吸引配合下看清出血点后钳夹止血，不要盲目钳夹或大块组织结扎。
暴露腺体时，不宜过度牵拉甲状腺，行腺叶次全切除时，注意保留腺体背面的包膜，残面止血时，避免过深钳夹或缝扎；腺叶全切时，宜在离断峡部后，由内侧向外侧紧贴真包膜剥离甲状腺背侧。
处理甲状腺上极和下极血管时，应紧贴腺体结扎甲状腺上、下动脉及分支，在喉返神经与甲状腺下动脉交叉穿行时，暴露神经与结扎血管应交替进行。
当某叶肿瘤可疑癌变时，应常规行此腺叶的全切除术，以避免二次手术[2]。
2喉上神经损伤临床上喉上神经损伤（外侧支）更常见，多由于损伤后症状轻微，较快恢复，未引起重视而已。
喉上神经外侧支损伤可导致声带松弛，发声音调降低，发音易疲劳。
喉上神经损伤无特殊处理，由于症状较轻，多可在保守治疗一段时间后通过健侧代偿而使症状基本缓解。
术后应禁饮流质，局部可以用热敷、理疗等方法，呛咳、误咽等症状多可缓解。
手术修复，特别是微创手术技术的应用有望为喉上神经损伤的治疗开创新径，如喉上神经端端吻合术，神经减压术，颈丛与喉上神经吻合术等，但由于喉上神经较细小，这些技术的开展仍在摸索试行中。
甲状腺肿瘤手术时喉返神经和甲状旁腺损伤预防
甲状腺肿瘤手术时喉返神经和甲状旁腺损伤的预防【摘要】目的探讨甲状腺肿瘤手术时喉返神经和甲状旁腺损伤的预防。
方法本次研究选择的对象共80例，均为我院2010年2月至2012年9月收治的甲状腺肿瘤手术患者，随机按观察组和对照组各40例划分，对照组采用常规术式，观察组行环甲间隙入路喉返神经暴露术，回顾两组临床资料。
结果观察组喉返神经损伤1例，以术后次日声音出现嘶哑为主要临床表现，行3个月随访观察后呈正常恢复，无甲状旁腺损伤；对照组喉返神经损伤3例，占75%，甲状旁腺损伤2例，占5%，差异有统计学意义。
结论甲状腺肿瘤时，采用环甲间隙入路，暴露喉返神经的方式开展手术，可降低甲状旁腺和喉返神经损伤率，起到较理想的预防损伤的作用，值得在临床广泛开展应用。
【关键词】甲状腺肿瘤手术；喉返神经损伤；甲状旁腺损伤；预防甲状腺肿瘤手术在耳鼻咽喉头颈外科中较为常见，手术过程中难点在于对甲状旁腺、喉返神经的保护，以降低饮食呛咳、声音嘶哑、不能发高音、手足抽搐或麻木等并发症发生率，制定一种有效且科学的手术方法加以预防具有非常重要的临床意义[1]。
本次研究选择的对象共80例，均为我院2010年2月至2012年9月收治的甲状腺肿瘤手术患者，随机按观察组和对照组各40例划分，对照组采用常规术式，观察组行环甲间隙入路喉返神经暴露术，回顾两组临床资料，现将结果总结报告如下。
1资料与方法11一般资料本次研究选择的对象共80例，男9例，女71例，年龄31～72岁，平均（459±23）岁。
结节性双侧甲状腺肿、甲状腺癌37例，单侧36例，其他7例。
随机按观察组和对照组各40例划分，两组在一般情况上具有可比性，差异无统计学意义（p>005）。
12方法对照组40例在与甲状腺腺体处贴近的位置切断并结扎甲状腺下动脉前、后分支，喉返神经不暴露，保留甲状腺后包膜，直接完成甲状腺叶次或全切除术。
观察组甲状腺从环甲间隙即开始暴露和解剖，暴露喉返神经，完成甲状腺腺叶的切除。
甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略
甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略【摘要】目的：研究甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略。
方法：对我院2012年8月至2021年3月接收的甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯患者20例参加研究，对所有患者进行甲状腺癌切除术和淋巴结清扫，术中评估喉返神经受侵犯程度，对于受侵犯的神经，采取粘连松解。
结果：所有患者在术前有声音嘶哑及声带异常患者2例（10%）例，术后6个月声音嘶哑4例（20%），声带异常5例（25%）。
结论：治疗甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯应该先进行准确评估，明确病情后治疗以粘连松解，神经减压为主，避免给患者带来更大伤害。
【关键词】甲状腺癌；喉返神经；入喉处侵犯甲状腺癌是目前常见的恶性肿瘤之一，临床上一般采取手术治疗。
但由于喉返神经自迷走神经分出后，位于气管食管沟内，只要稍加牵拉或者直接接触即可出现麻痹，导致喉返神经损伤[1]。
因此甲状腺癌手术中不仅需要完整切除病变组织，还需要保护喉返神经。
另外，随着病情进一步恶化，大部分患者的喉返神经可被肿瘤侵犯，增加手术难度，如何正确处理受侵犯喉返神经已经成为甲状腺癌的治疗重点[2]。
通常在手术过程中发现喉返神经被侵犯，可将受侵犯神经组织切除，再实施神经吻合术，若甲状腺癌侵犯部位为喉返神经入喉处，由于不能明确神经远端，所以难以实施神经吻合术。
对此，本文研究甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略。
1对象和方法1.1.对象对我院2012年8月至2021年3月接收的甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯患者20例进行研究，其中男性3例，女性17例，年龄32-65岁，平均（41.08±2.74）岁，所有患者的基本信息没有明显差异性（P＞0.05）。
纳入标准：①确诊为甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯。
排除标准：①对手术不耐受者；③患有严重心脏病。
1.1.方法术前；通过CT、B超等影像学检查评估病情，了解患者肿瘤情况，并用MRI及喉镜了解声带状况间接判断喉返神经功能。
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Zuckerkandl肿瘤，使喉返神经包埋于腺叶与 肿瘤之间，造成喉返神经穿入腺体的假象；
喉返神经旁肿大的转移淋巴结可以将神经 推移、包埋。
喉返神经入喉点--恒定
喉返神经由甲状软骨下角5~8mm处入喉，甲状软 骨下角可作为寻找喉返神经的标志。
比较容易，但缺点是：喉返神经常常在入喉前分 成2~3支进入喉部，而且有些分支不进入正常入喉 点，而是进入第1、2气管环间膜，所以逆行显露 喉返神经容易忽略其分支，而误将其他分支切断， 出现手术中显露喉返神经而仍然出现声带麻痹的 情况。
显露甲状腺中静脉并切断；
显露上极血管，紧贴腺体，将上极血管分支逐一切断结扎， 上极完全游离， （甲状腺上极脱帽技术），沿包膜继续向 后游离腺叶，将此叶向对侧翻起，显露甲状腺后包膜和气 管旁沟。
甲状旁腺
甲状旁腺位于甲状腺背面真假包膜之间， 左右、上下位各两个；
正常甲状旁腺为扁平状，椭圆形，黄褐色， 质软，长5-6mm，宽3-4mm，厚2mm；
下动脉主干之前、 动脉分叉之间、 之后
左侧分别为 18.05%、
44.45%、
37.40%
右侧分别为 38.04%、
49.13%、
11.26%
喉返神经与甲状腺下动脉的关系
一组784侧的喉返神经术中观察发现，喉返 神经走行于
下动脉主干之前、 动脉分叉之间、 之后
左侧分别为 4.9%、
29.3% 、 65.8%
甲状软骨下角是一个比甲状腺下动脉更可靠而有 效的定位标志，而且甲状软骨与喉返神经的解剖 关系是恒定的，即使对于喉返神经变异者，其入 喉位置仍在甲状软骨下角下方。
喉返神经的显露
喉返神经的识别与保护是甲状腺手术中的 关键，找到喉返神经而不是回避喉返神经 是甲状腺手术中不损伤喉返神经的最安全 方式。
VI区清扫时，气管旁肿大转移淋巴结往往包绕在喉返神经周围至 其入喉处，而上极后方极少有转移淋巴结，所以VI区清扫术中， 应该更注重上位旁腺的保留。
甲状旁腺的保留
下位旁腺： 位置变化较大，常位于甲状腺下动脉分支进入腺体处 的周围1-2cm范围内，呈扁平脂肪粒状，颜色较脂肪粒 深，为黄褐色，紧贴披覆于后包膜，沿其边缘将一薄 层结缔组织切开，旁腺常收缩成黄豆状，再沿旁腺与 后包膜间隙精细锐性分离，将下位旁腺从腺体分离并 保存血管供。
1938年由Frank Lahey最早提出在甲状腺 手术中解剖暴露（expose）RLN
1987年Schwartz的使看见（visualize） 2002年Delbridge的遇见（encounter）
喉返神经的显露方法
方法一：入喉点--显露上旁腺后，继续沿后包膜精 细解剖，显露甲状软骨下角，可找到入喉前喉返 神经及入喉处，沿神经向下逆行可显露其颈部全 程。
应有喉不返神经存在的概念，常规显露喉返神经，在正常 位置找不到喉返神经时，不要轻易做切断操作，尤其在右 侧，最好从入喉处逆行显露，注意喉部与颈动脉鞘间的神 经条索结构，显露从迷走神经颈段直接分出的变异喉返神 经—喉不返神经，以避免损伤。
喉返神经的喉外分支
国内外文献报道，55. 5 % ～72. 7% 的喉返神经在 甲状腺附近无分支，有分支占37. 3% ～44. 5% 。
右侧绕锁骨下动脉，左侧绕主动脉弓，上 升行走于气管食管沟内；
于环甲关节后方，也即甲状软骨下角下方 穿入喉内。
喉返神经行程的不确定性
喉返神经与甲状腺下动脉的关系 喉返神经解剖变异 喉返神经的喉外分支 甲状腺肿瘤或转移淋巴结使神经移位
喉返神经与甲状腺下动脉的关系
一组对76例尸体解剖发现，喉返神经走行于
甲状腺手术中甲状旁 腺、喉返神经的保留
和VI区清扫术
汕头大学医学院肿瘤医院 头颈科 杨熙鸿 2009年12月26日
甲状腺手术
（手术放大镜，2.5~4倍，38~42cm）
颈前对称弧形切口或低领式顺皮纹切口，5~6厘米， 翻瓣 尽量达甲状腺上极水平；
颈前肌正中线切开，达甲状腺包膜，沿外科包膜进行解剖 （甲状腺外科包膜解剖技术）；瘤体过大时，同时切开颈 前肌和胸锁乳突肌之间间隙，将颈前肌群游离以便向内、 外牵拉，增加显露，方便操作；甲状腺下极水平以上(10. 2 ±7. 4) mm范围内从喉 返神经主干分出。
喉返神经支数：单干型占30.0%， 2～5 支型占 70.0%，其中以2 支型为多见，占55.0%； 而3～5 型亦常先分成2 支，然后再分成3～5 支进入喉内。
甲状腺肿瘤或转移淋巴结使喉返神 经移位
下动脉的处理，在贴近腺体的分支逐一切断结扎，避免在下动脉 主干结扎，保留下位旁腺的血管供。
VI区清扫时，尤其是气管旁沟有明显肿大的转移淋巴结时，下动脉需在 主干结扎，下位旁腺的血管供常常无法保留，旁腺完全游离，甚至无法 显露而随清扫被切除。
甲状旁腺
甲状旁腺
喉返神经
形态：1-3mm，白色，有光泽，在老年人和 动脉明显硬化患者中需与相同走向的小动 脉鉴别；
甲状旁腺有自身包膜，与甲状腺分开。
甲状旁腺的保留
上位旁腺：
上位旁腺位置较恒定，位于上动脉后分支周围 结缔组织中，紧贴甲状腺上极背面包膜；
甲状腺上极脱帽后，提起上极腺体，常可见到 旁腺，沿后包膜精细锐性分离，可以清楚将甲 状旁腺与上极腺体分离，并保存其血管供。
如果处理上极血管时不是分支逐一处理，而是大束钳夹处理，上 位旁腺很可能被钳夹并随腺体被切除而无法保留。
方法二：下动脉--清楚显露下动脉，在下动脉和气 管旁之间向气管食管沟钝性分离，找到喉返神经， 向入喉处顺行操作，可清楚显露神经及其分支。
方法三：气管侧壁--在甲状腺下极下方寻找，先找 到气管侧壁，然后向外精细解剖，在气管侧壁和 颈总动脉之间找到喉返神经再顺行向上显露。
方法一：入喉点
左侧：此方法在操作者熟悉局部解剖的情况下，
右侧分别为 32.4%、
40.9% 、 26.7%
喉返神经解剖变异
喉不返神经：罕见，国外1-2%，国内0.32-0.63%，是解剖 畸形，往往伴有锁骨下动脉变异；
喉不返神经发生于右侧为主；左侧极少见，常伴有内脏转 位；
喉不返神经从迷走神经颈段分出，行走极短距离垂直到达 入喉点进入喉部而不与甲状腺下动脉发生交叉；发自迷走 神经较低平面时弧形上行，类似返行；