微创食管癌切除术右喉返神经旁淋巴结清扫150例_姜敏炎

3 讨论
右侧喉返神经发自右侧迷走神 经， 绕行于右锁骨下动脉上行于气管 食管沟内， 收集食管黏膜下的淋巴引 流或隆突下的淋巴引流， 当食管病变 位于黏膜或黏膜下时即可发生右侧喉 返神经旁淋巴结转移， 右侧喉返神经 旁淋巴结与颈部淋巴结交通， 喉返神 经旁淋巴结转移可能提示与颈部淋巴 结转移相关。 由于右侧喉返神经旁淋 巴引流关系， 其不仅是胸段食管癌淋 巴结转移、复发的常见部位，而且是食 管 癌 颈 部 淋 巴 结 转 移 “中 转 站 ” 。 ［2－3］ 因 此， 右侧喉返神经旁淋巴结转移往往 提示预后不良， 对该淋巴结清扫也显 得尤为重要。
实 用 医 学 杂 志 2015 年 第 31 卷 第 4 期
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胆 囊 结 石 可 能 进 入 胆 总 管 ，所 以 ERCP 取 石 后 与 LC 间 隔 时 间 越 长 ，继 发 性 胆 总管结石发生的可能性越大。 在今后 的治疗当中， 必须从患者的实际情况 出发，明确患者的病情和发展趋势，记 录患者的康复情况， 及时采用最优的 治疗方式，实现客观上的有效治疗。 未 来的胆囊结石合并胆总管结石， 需进 一步研究更加有效的治疗方式， 促进 医疗事业的发展与进步。
（收 稿 ：2014－08－29 编 辑 ：陈 兵 ）
微创食管癌切除术右喉返神经旁淋巴结清扫 150 例
姜敏炎 吕亚军 黄骏 朱小波 蒋锋 吴伟敏
食管癌切除手术是治疗食管癌的 主要方法， 淋巴结转移是食管癌的主 要转移方式。 右喉返神经旁淋巴结位 于颈胸交界处， 一旦有转移是食管癌 的 重 要 预 后 不 良 因 素 ［1］。 而 经 左 胸 入 路 的食管癌切除术， 由于解剖结构的影 响，对于上纵隔、右侧喉返神经旁等好 发部位的淋巴结无法清除， 逐渐被经 右胸后外侧及腹部正中入路的二野淋 巴结清扫术取代。 我们回顾性分析 2010 年 1 月 至 2013 年 12 月 行 单 纯 胸 腔 镜 或 腹 腔 镜 结 合 开 放 手 术 患 者 150 例的临床资料， 分析右喉返神经旁淋 巴结分布情况并进行统计学分析，探 讨右喉返神经旁巴结转移的规律及临 床意义。
2 结果
2．1 淋 巴 结 转 移 率 全 Nhomakorabea组 150 例 患 者 共 清 除 右 喉 返 神 经 旁 淋 巴 结 532 枚 ， 平 均 3．5 枚 。 病 理 证 实 淋 巴 结 转 移 52 例，转移率（淋巴结转移病例 ／ 总病例） 为 34．7％。 2．2 临床病理因素与右侧喉返神经旁
淋巴结转移的关系 肿瘤转移与组织 分化程度及肿瘤位置有关。 中上段食管癌 右喉返神经旁淋巴结转移为 42 例 （转移 率 42．0％），下段为 10 例（转移率 16．7％）， 中上段食管癌右喉返神经旁淋巴结转移 率明显高于下段食管癌 （χ2 ＝ 4．39，0．01 ＜ P ＜ 0．05）；高分化与中低分化食管癌的右 喉返神经旁淋巴结转移分别为 6 例 （9．1％）和 46 例（48．9％），差异有显著性（χ2 ＝ 12．27，P ＜ 0．01）。 2．3 术后并发症 无围手术期死亡病 例 。 出 现 并 发 症 38 例 ，发 生 率 25．3％。 其 中 ， 胸 腔 内 吻 合 口 瘘 10 例 ， 经 保 守 治愈；声嘶 8 例，术后 1 ～ 3 个月内逐 渐 恢 复 ； 肺 部 并 发 症 20 例 ， 乳 糜 胸 2 例，心律失常 5 例。
喉返神经旁淋巴结清扫方法：先 在气管右前方找到右侧迷走神经干， 延此干向上在右锁骨下动脉找到右侧 喉返神经起始部，牵开右锁骨下动脉， 沿右侧喉返神经向上清扫右侧喉返神 经旁淋巴结到锁骨上水平； 清扫左喉 返神经旁淋巴结时， 首先打开气管食 管沟的筋膜， 在气管左后方寻找并解 剖左喉返神经； 在右主支气管和气管 拐角及主动脉窗处显露左侧喉返神经 向上游离至颈根部。
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所有病例均经右胸途径手术，右 喉返神经旁淋巴结为重点清扫区域， 未将左喉返神经旁淋巴结纳入分析。 1．3 统 计 学 方 法 运 用 SPSS 15．0 软 件进行统计学分析， 计量资料以 x ± s 表示，连续变量比较采用 t 检验；分类 资 料 比 较 采 用 χ2 检 验 ； 以 P ＜ 0．05 为 差异有统计学意义。
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近年来， 食管癌患者的喉返神经 旁淋巴结转移规律成为研究热点，是 否常规清扫也存在争论， 结果也不尽
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相 同 ［3］，比 较 一 致 的 观 点 是 喉 返 神 经 旁 淋巴结转移与肿瘤浸润深度、 分化程 度及脉管瘤栓有关，而与肿瘤长度、部 位、年龄、性别、大体类型无关。 本组资 料也支持了这一观点。 一般来说，越容 易发生转移肿瘤的恶性程度越高， 而 且肿瘤的分化程度越低。 本组病例显 示： 高分化癌转移率与中低分化食管 癌的喉返神经旁淋巴结转移率分别为 6 例 （9．1％ ） 和 46 例 （48．9％ ）， 差 异 显 著 （P ＜ 0．05），表 明 喉 返 神 经 旁 淋 巴 结 转移与肿瘤的生物学行为有关。 另外， 以上数据显示中上段食管癌喉返神经 旁 淋 巴 结 转 移 率 为 42％ ， 下 段 为 16．7％ ， 中 、 上 段 食 管 癌 喉 返 神 经 旁 淋 巴 结 转 移 率 明 显 高 于 下 段 食 管 （P ＜ 0．05），与 日 本 ［4］一 组 大 样 本 （1 226 例 ） 的三野淋巴结清扫的病例， 发现胸上 段食管癌以右喉返神经旁淋巴结转移 率最高一致。 虽然我们没有观察到肿 瘤的浸润深度与右喉返神经旁淋巴结 转 移 相 关 （P ＞ 0．05），但 有 研 究 认 为 随 着 T 分期增加， 喉返神经旁淋巴结转 移随之上升， 因此对于食管癌患者不
管 T 分 期 如 何 ［5］，都 应 进 行 喉 返 神 经 旁 淋巴结的清扫， 即使是阴性淋巴结也 有助于术后进行精确分期、 为制定术 后治疗方案和预后判断提供更加可靠 的依据。
本 组 所 有 手 术 病 例 出 现 并 发 症 38 例 ，发 生 率 为 25．3％。 与 以 往 开 胸 手 术 相 似 。 ［6－7］ 所 有 病 例 均 做 双 侧 喉 返 神 经 旁淋巴结清扫， 发生喉返神经损伤 8 例，发生率 5．0％，而且短期内影响患者 的生活质量。 因此，我们认为，双侧喉 返神经清扫时应慎重， 务必保证一侧 喉返神经未损伤， 必要时术前超声或 CT 检 查 明 确 诊 断 以 指 导 术 中 操 作 ， 未 能清扫且不能排除转移者术后辅以放 疗提高手术的彻底性。
（收 稿 ：2014－07－01 编 辑 ：张 倩 ）
新生血管性青光眼 Ahmed 阀植入术后滤过泡包裹的预防
姬红培 张唯伟 吴维
新 生 血 管 性 青 光 眼 （neovascular glaucoma，NVG） 是 一 种 棘 手 的 难 治 性 青光眼。 尽管目前有研究者认为应用 抗血管内皮生长因子抗体能够提高此 类疾病小梁切除术的成功率， 但长期 的随访结果表明， 抗血管内皮生长因 子抗体并不能影响引流装置的累积贡 献 率 ［1］， 而 且 ， 既 往 小 梁 切 除 手 术 史 也 是导致引流装置手术失败的危险因素 之 一 ［2］。 因 此 ，引 流 装 置 被 某 些 学 者 推 荐 为 治 疗 NVG 的 首 选 方 法 ［3］， 但 是 术 后滤过泡的包裹仍是手术失败的重要 因素。 与瘢痕化不同，包裹的滤过泡囊 壁无收缩性，呈局限性隆起，壁厚，且 囊 壁 失 去 了 房 水 渗 透 性 ［4］，原 因 仍 不 清 楚。 许多研究者致力于减少青光眼术 后 的 瘢 痕 化 ， 但 对 于 预 防 NVG 术 后 滤