食管癌淋巴结清扫的共识
2023 CSCO食管癌诊断指南共识解读ppt课件
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2023 CSCO食管癌诊断指南共识 解读
汇报人：XXX 2023-11-17
contents
目录
• 指南共识概述 • 食管癌的流行病学和危险因素 • 食管癌的诊断方法 • 食管癌的治疗策略 • 指南共识在食管癌临床实践中的应用 • 未来展望与研究方向
01 指南共识概述
指南共识的目的和意义
目的
其他症状
包括呕吐、咳嗽、声音嘶哑等 ，这些症状可能与食管癌有关 ，但也可能是其他疾病的表现
。
食管癌的影像学诊断
X线钡餐检查
通过让患者吞咽含有钡的物质， 然后通过X线检查食管内是否有异
常肿块或狭窄。
CT扫描
使用计算机断层扫描仪器，对食管 进行逐层扫描，以检测食管壁是否 有异常增厚或肿瘤。
MRI扫描
利用强磁场和射频脉冲，生成食管 的详细图像，用于评估肿瘤的范围 和浸润深度。
鼓励创新治疗方法
指南共识鼓励探索和应用新型治疗方法，如免疫治疗、基 因治疗等，为食管癌患者提供更多有效的治疗选择。
06 未来展望与研究方向
完善食管癌的诊断方法和技术
提高诊断准确率
不断优化现有的诊断技术，例如内镜、影像学和生物标志物检测 ，以提高食管癌的诊断准确率。
开发新型诊断技术
探索如基因测序、蛋白质组学等新型技术，寻找更加敏感和特异 的食管癌诊断指标。
多模态诊断
整合多种诊断方法，综合利用各种技术的优势，建立多模态诊断 策略，提高食管癌诊断的可靠性。
探索新的食管癌治疗靶点和手段
精准医学治疗
深入研究食管癌的基因组、转录组和蛋白质组，寻找新的治疗靶 点，开发针对这些靶点的精准医学治疗手段。
食管癌淋巴结三野清扫
通过荧光染色技术，使淋巴结在手术中更易于识 别和切除。
3D腹腔镜技术
利用3D腹腔镜技术进行淋巴结清扫，能够提供更 立体的手术视野。
研究热点与方向
淋巴结转移规律研究
深入探讨食管癌淋巴结转移的规律，为手术清扫提供理论依据。
免疫治疗与淋巴结清扫
研究免疫治疗在食管癌淋巴结清扫中的作用，探索新的治疗策略。
手术目的与意义
目的
通过清除可能转移的淋巴结，降低术 后复发和转移的风险，提高患者生存 率。
意义
淋巴结清扫有助于评估肿瘤的分期和 预后，为后续治疗提供依据，并有助 于患者术后康复和生存质量的提高。
02
手术适应症与禁忌症
适应症
01
食管癌诊断明确，临床 分期为Ⅱ、Ⅲ期患者；
02
03
04
无远处转移，无手术禁 忌症；
THANKS
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治疗效果与预后
治疗效果评估
手术效果
症状改善
食管癌淋巴结三野清扫手术的切除率 较高，能够有效清除肿瘤细胞，降低 局部复发风险。
手术后患者的吞咽困难等症状得到缓 解，生活质量得到改善。
生存率
手术后患者的生存率得到提高，长期 生存率较高，但具体生存率因个体差 异而异。
预后影响因素
肿瘤分期
早期食管癌患者预后较好，晚期患者预后较差， 淋巴结转移和远处转移会影响预后。
手术方式
食管癌淋巴结三野清扫手术预后较好，但手术方 式的选择和手术质量对预后也有影响。
ABCD
病理类型
不同病理类型的食管癌预后不同，鳞状细胞癌预 后相对较好，腺癌和小细胞癌预后较差。
年龄和身体状况
年龄较大、身体状况较差的患者预后较差，恢复 能力和免疫力较低。
中段食管癌根治术扩大二野清扫淋巴结的临床体会
中段食管癌根治术扩大二野清扫淋巴结的临床体会汪永和魏祥志岳庆峰张科孙永刚江陈［摘要］目的探讨胸中段食管癌扩大二野清扫的淋巴结转移规律。
方法从2008年9月至2012年9月对52例胸中段食管癌患者以Ivor－Lewis术式为基础进行扩大二野清扫，并对淋巴结转移规律进行分析。
结果52例患者并发症发生率为36．5%（19/52），死亡1例。
淋巴结转移发生率为50%（26/52）。
共清扫淋巴结1426枚，其中99枚淋巴结发生转移，淋巴结转移度为6．9%；主要集中在颈深组、食管旁、喉返神经旁、隆突下、贲门区和胃左动脉旁，淋巴结转移率分别为17．3%、19．2%、7．6%、13．4%、25%和5．7%；转移度分别为15．2%、17．2%、6．1%、19．2%、24．2%和3．0%。
早期食管癌和进展期食管癌淋巴结转移率分别为25%和52．1%，转移度分别为1．9%和7．1%，两者转移率和转移度之间差异均有统计学意义（χ2=2．178、1．083，P＜0．05）。
结论胸中段食管癌有广泛转移的倾向，颈深区及上纵隔区域是胸段食管癌淋巴结转移的重要区域。
Ivor－Lewi术式更方便胸中段食管癌切除和现代二野淋巴结的清扫，并且以此为基础经右胸顶对颈深区淋巴结清扫也是安全可行的。
［关键词］胸中段；淋巴结转移；Ivor－Lewi手术；扩大二野清扫doi：10．3969/j．issn．1000－0399．2013．01．012Regulations and lymphadenectomy strategy of extended2－field lymph node metastasis in middle thoracic esophageal carcino-maWang Yonghe，Wei Xiangzhi，Yue Qingfeng，et alDepartment of Thoracic Surgery，the3rd People`s Hospital of Hefei，Hefei230022，China［Abstract］Objective To investigate the regulations of lymph node metastasis of middle thoracic esophageal carcinoma in the ex-tended2－field lymphadenectomy and explore the rational lymphadenectomy with Ivor－Lewis procedure．Methods A total of52middle thoracic esophageal carcinoma patients underwent radical esophagectomy and extended2－field lymphadenectomy by Ivor－Lewis procedure from2008to2012at Hefei3rd People＇s Hospital．The regulations of regional lymph node metastasis were analyzed．Results Of the52pa-tients，19（36．5%）had postoperative complications，1（1．9%）died during hospitalization，and26（50%）had lymph node metastasis．Of the1426resected lymph nodes，99（6．9%）were positive；the metastasis degree（positive lymph nodes/resected lymph nodes）was17．3% in the deep in－external，19．2%in the peri－esophageal，7．6%in the recurrent nerve，13．4%in the subcarinal，25%in the paracardiac and5．7%in the left gastric artery．Both the lymph node metastasis rate and degree were significantly higher in patients at advanced stage than in those at early stage（25%vs52．1%，1．9%vs7．1%，P＜0．01）．Conclusion Regional lymph node metastasis，especially in the deep in－external and upper mediastinum，is a key factor for middle thoracic esophageal carcinoma．Ivor－Lewis esophagectomy with extend-ed2－field lymph node dissection is a safe operation for middle thoracic esophageal carcinoma，and may increase the chances of complete re-section．［Key words］Middle thoracic esophagus；Lymph node metastases；Ivor－Lewis operation；Extended2－field lymph node dissection淋巴结转移是食管癌转移的主要方式，是影响食管癌患者术后预后的重要因素，颈胸交界处喉返神经链、隆突下淋巴结为中心的食管旁及贲门－胃左－腹腔动脉链淋巴结是食管癌淋巴结转移最为重要的区域，规范淋巴结清扫可能有助于改善食管癌患者术后的预后［1］。
食管癌诊疗规范(完整版)
食管癌诊疗规范（完整版）一、概述我国食管癌发病虽有明显的地区差异，但食管癌的病死率均较高。
据报道，预计2012年全世界食管癌新发患者数455 800例，死亡人数达400 200例。
在中国，近年来食管癌的发病率有所下降，但死亡率一直位居第四位。
2017年陈万青等报道，2013年我国食管癌新发病例27.7万，死亡人数为20.6万，我国食管癌粗发病率为20.35/10万，城市粗发病率为15.03/10万，农村为30.73/10万；我国食管癌粗死亡率为15.17/10万，城市粗发病率为14.41/10万，农村为21.05/10万；发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第六和第四位。
因此，食管癌一直是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。
我国食管癌高发地区山西阳城县、江苏扬中县和山西磁县的食管癌粗发病率高达109.5/10万、109.3/10万和103.5/10万（2003年），我国食管癌流行的特点是发病率男性高于女性，农村高于城市，高发区主要集中在太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、山东菏泽、安徽、江苏苏北区域）。
其他高发区域与中原移民有关，包括四川南充、四川盐亭、广东汕头、福建福州等地区。
因此，对高危人群和高发地区人群的筛查，早期发现和早期治疗阻断早期食管癌发展成为中晚期食管癌是提高食管癌生存效果和保证患者生活质量的根本出路。
也是减轻我国政府和民众医疗负担的长期有效措施。
另外，对于中晚期食管癌的规范诊断和治疗也是改善中晚期食管癌效果的有效措施，可使众多的食管癌患者受益，因此，食管癌筛查、早诊早治和规范化诊治是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。
组织学类型上，我国食管癌以鳞状细胞癌为主，占90%以上，而美国和欧洲以腺癌为主，占70%左右。
吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素。
流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。
国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍。
食管癌的腹腔淋巴结清扫
23 (3/13)
24.2 (57/235)
41.2 (14/34)
26.2 (74/282)
N1 75例 N2 32例 N3 7例 。共转移114例。总淋巴结转移率 38.4%。 共清扫4319个淋巴结 共309个淋巴结转移，总的淋巴结转移度为7.15%。
平均清扫14.5个淋巴结。
26.5 (57/215)
24.1 (7/29)
26.3 (67/255)
11.1
11.1
(1/9) (1/9)
6.1
12.4
(10/163) (20/161)
16.7 33.3 (4/24) (9/27)
7.6
15.2
(15/196) (30/197)
10 (1/10)
20.2 (40/198)
30 (9/30)
左胸入路和右胸入路患者平均清扫淋巴结数分别为23．4和24．6枚。左胸入路和右胸入路患者腹 部淋巴结的转移率分别为29．1％(82／282)和17．7％(49／277，P=0．001)，5年生存率分别 为38．2％和42．1％，差异无统计学意义(P=0.620)。
297例胸段食管癌淋巴结转移率（%）
肿瘤部 位
上纵膈
喉返神 经
合计
隆突下
中下纵膈淋巴结
中下食管 旁
下肺韧 带
左右肺门
合计
腹部淋巴结 胃小弯 贲门周围 胃左动脉 合计
胸上段 胸中段 胸下段 合计
-
-
(0/0) (0/4)
10 (1/10)
33.3 20
13
(7/21) (13/65) (22/169)
-
20
12.5
食管癌淋巴结清扫
食管癌淋巴结清扫
是一项针对食管癌患者进行的手术治疗，在手术过程中需要将
淋巴结进行清除。
食管癌目前已成为世界上较为常见的恶性肿瘤
之一，在我国也居高不下。
为了对食管癌进行更加全面的治疗，
成为了主要的外科手术方式之一。
接下来，我们将对进行深入的
探讨。
是指在食管癌患者手术中，对其淋巴结进行清扫的一种手术。
在食管癌患者的治疗过程中，除了手术之外，还需要进行放疗和
化疗等操作。
但是是外科手术中比较常规的一种方式，可以从根
本上解决患者的问题。
的目的是为了切除患者体内的淋巴结，从而减少癌细胞的扩散。
目前，主要分为两种：一种是根据食管癌的分期情况选择进行的
预防性清扫；另一种是根据食管癌的位置和淋巴道的走向来确定
的治疗性清扫。
时，需要注意的是一定要进行全面的清扫。
这是因为，如果只
是进行部分清扫，可能会导致未被清扫的淋巴结继续扩散，从而
导致食管癌的复发。
在进行的手术过程中，外科医生需要充分考虑手术对患者的影响。
因此，在时，外科医生需要开展多种手术技术。
例如，对于
复杂的食管癌或者位于深层的恶性肿瘤患者，应该选择行食管分
离手术、内镜介入治疗等手术方法。
总的来说，是一种非常重要的手术治疗方式，可以减少癌细胞
的扩散，达到治疗的目的。
但同时需要指出的是，在手术过程中
也存在着一定的危险性。
因此，对于每位患者来说，选择合适的
手术方式和治疗时间，以及贯穿整个治疗过程的严密随访都是非
常重要的。
只有这样，才能帮助患者从根本上摆脱食管癌的困扰，恢复健康。
食管胃结合部腺癌(AEG)最新指南及共识解读2020
AEG 切除范围：
• SiewertⅡ型AEG的食管切缘与肿瘤下切缘观点更新：
【SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2019版）】
• 分期为cT1的SiewertⅡ型AEG，建议食管切缘距离肿瘤上缘≥2 cm。 • 分期≥cT2的SiewertⅡ型AEG，建议食管切缘距离肿瘤上缘≥5 cm。 • SiewertⅡ型AEG上切缘送术中快速冰冻 病理切片检查应列为常规。 • 建议分期为cT1 的SiewertⅡ型AEG的下切缘≥3 cm。 • 建议分期≥cT2的 SiewertⅡ型AEG的下切缘≥5 cm。
called tumours of the oesophagogastric junction,即肿瘤中心位于EGJ上下5cm范 围内的腺癌，并且跨越或接触EGJ。
• 由于该疾病解剖部位的特殊性，其定义、分型、分期、手术路径、切除范围、 淋巴结清扫规范、消化道重建方式、新辅助治疗等尚存在诸多争议。
EGJ 定义：
食管胃结合部腺癌
（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）
2020.03.15
AEG 定义：
• WHO在消化系统肿瘤分类中将AEG定义为： Adenocarcinomas that straddle the junction of the oesophagus and stomach are
AEG 切除范围：
• 全胃切除是Siewert Ⅱ（长径＞4 cm）、 Ⅲ型的AEG建议选择的切除方式， 尤其是局部进展期AEG。
AEG 切除范围：
食管癌的腹腔淋巴结清扫
食管癌的腹腔淋巴结清扫食管癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，常常发生在食管中段，由于食管的解剖特点，食管癌容易通过淋巴道扩散至腹腔中的淋巴结，因此在食管癌手术中进行腹腔淋巴结清扫显得尤为重要。
本文旨在对腹腔淋巴结清扫进行详细的描述和说明。
腹腔淋巴结清扫是指在食管癌手术中，将食管癌病灶周围的腹腔淋巴结进行切除和清理的过程。
清扫腹腔淋巴结可以有效地去除癌细胞的转移，降低术后复发和转移的风险。
腹腔淋巴结清扫通常是在食管癌根治性手术过程中进行的。
手术方式可以选择腹腔鸡蛋切口或胸腹联合切口。
手术开始后，首先进行相关的鸡蛋切口或胸腔开胸，通过外科手术的方法，将食管癌病灶周围的腹腔淋巴结逐个剥离并切除。
腹腔淋巴结的切除范围根据食管癌病灶的位置和扩散的情况而定。
通常情况下，食管中段病灶需要清扫腹腔中上腹淋巴结和中下腹淋巴结；而食管下端病灶需要清扫中下腹淋巴结和盆腔淋巴结。
选择性清扫或广泛清扫的决策取决于病变的临床分期和淋巴结的转移情况。
腹腔淋巴结清扫的方法有两种常见的方式，一种是手工清扫，即通过外科医生手工逐个剥离并切除淋巴结；另一种是辅助器械清扫，即通过特殊的外科器械进行切割和清扫。
手工清扫的方式更加安全可靠，但操作时间长，容易造成损伤和出血；辅助器械清扫的方式操作简便，但容易造成淋巴结残留。
腹腔淋巴结清扫的注意事项有以下几点：首先，术前必须进行全面的精确的术前评估，包括淋巴结转移的判断以及手术可行性的评估；其次，在手术过程中，需要仔细保护腹腔和其他器官，尤其是肠道和神经结构，避免因操作不慎造成不必要的伤害；最后，在切除淋巴结后，需要进行详细的淋巴结检查，并及时进行冰冻切片术，以确保淋巴结清扫的准确性。
术后护理对于腹腔淋巴结清扫也非常重要。
患者术后需要密切观察，及时发现并处理可能的并发症，如感染、出血或其他手术相关的合并症。
此外，还需要对患者进行个体化的康复计划，包括适当的饮食调整和相关的营养支持，以帮助患者尽早康复。
食管癌扩大淋巴结清扫术
食管癌扩大淋巴结清扫术方文涛陈文虎第一节淋巴结清扫的理论依据淋巴结转移是食管癌的重要预后标志。
对食管癌患者进行尸解的结果发现，在进食梗阻等症状出现时73～74.5％的患者已有淋巴结转移；而临床研究发现，食管癌术后5年内死亡者80％死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占40％以上。
因此，即使是没有远处转移的食管癌也并非是癌肿本身的局灶性病变，而更应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病（Local-regional Disease）。
食管的淋巴回流具有特殊的解剖结构。
食管粘膜下层的淋巴管除横向穿透食管壁引流至附近的淋巴结外，还存在着垂直的纵向交通，淋巴结染色研究发现，这种纵向的淋巴流量甚至比水平方向的淋巴引流更为丰富。
因此食管上皮肿瘤在早期刚侵及粘膜下层时即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴道转移，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的贲门两侧、胃左动脉及腹腔动脉旁淋巴结群，中上段食管则向上引流至颈部及上纵隔淋巴结，当上方的淋巴通道因肿瘤转移造成阻塞后亦可逆行转移至下方的腹部淋巴结。
淋巴结清扫术的临床经验表明，食管癌一旦侵犯至粘膜下层，区域淋巴结转移率即可达18～33％，而侵犯至外膜层以后淋巴结转移率更可高达78～89％水平。
理论上如果在切除肿瘤病灶的同时能够彻底地清除上述引流区域内的受累淋巴结，则患者通过外科手术获得治愈的机会将大大增加。
问题是传统的食管癌术式一般仅注重对肿瘤本身进行切除，淋巴结的扫除则往往局限于肉眼明显肿大的食管旁淋巴结。
这一指导思想下的手术径路选择也限制了淋巴结的清扫，如国内较多采用的左胸径路，由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的淋巴结予以清扫，腹部操作通过打开膈肌进行，扫除腹腔动脉旁淋巴结时亦有一定难度；上海市胸科医院以往采用的经左颈、右前胸、上腹正中三切口，具有手术时间短、切除范围广的优点，但由于胸部前外侧切口暴露的局限性，对食管及区域淋巴结所处的中后纵隔的操作常常需在半直视下进行，亦很难彻底清除上纵隔及食管左侧的淋巴结。
食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫
食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫手术指征选择食管癌外科治疗的目的是为肿瘤能够通过手术获得根治性切除并使患者获得长期生存，因此在考虑手术指征时，除了考虑肿瘤本身的切除可能性外，更重要的是结合目前外科治疗的现状进行预后判断，对食管癌进行准确术前分期的目的亦在于此。
2009 年新版UICC 食管癌分期将T1 进一步细分为T1a 和T1b ，因大量临床证据表明局限于黏膜层的早期食管癌很少发生淋巴结转移，在有条件的单位非常适合采用内镜下黏膜切除（endoscopic mucosa resection, EMR ）等局部治疗手段，在保证疗效的同时能够避免手术切除以及消化道重建带来的巨大创伤和对生活质量的影响；但鉴于目前的分期手段在早期食管癌浸润深度判断的准确性上尚有待提高，内镜下局部切除后必须进行仔细的病理检查以确认肿瘤尚未累及黏膜下层，因为食管黏膜下层富含淋巴管，肿瘤一旦侵及此处局部淋巴结转移率即可达20%?30% ,本院病例组T1b患者中局部淋巴结转移率即达到25% ，需要进行系统性的淋巴结清扫方能达到准确分期和根治效果。
此外，新分期将T4 进一步细分为T4a （侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除）侵犯和T4b （主动脉、嵴柱和气管等其他邻近结构，无法根治性切除）。
本院研究结果发现T4b 者预后极差，即使术后辅以放疗化疗等综合治疗亦难以获得长期生存，而T4a 与T3 病例间生存率差异无统计学意义（28% vs 32% ）,这一结果再次提示根治性切除仍是食管癌最重要的预后因素，与贲门腺癌不同的是胸段食管在解剖学上缺乏浆膜层，肿瘤一旦浸润至食管表面极易侵犯胸膜。
鉴于目前的手术技巧，T4a 病例根治性切除并无困难，故T3 与T4a 的划分是否合理尚有待大样本结果验证，而对于T4b 病例而言, 有效的术前诱导治疗或许有助于改善手术切除根治性,进而使患者长期生存。
淋巴结转移是影响许多实体肿瘤患者长期生存的独立预后因素，就食管癌而言尤为如此。
食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫
食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫手术指征选择食管癌外科治疗的目的是为肿瘤能够通过手术获得根治性切除并使患者获得长期生存，因此在考虑手术指征时，除了考虑肿瘤本身的切除可能性外，更重要的是结合目前外科治疗的现状进行预后判断，对食管癌进行准确术前分期的目的亦在于此。
2009 年新版UICC 食管癌分期将T1 进一步细分为T1a 和T1b ，因大量临床证据表明局限于黏膜层的早期食管癌很少发生淋巴结转移，在有条件的单位非常适合采用内镜下黏膜切除（endoscopic mucosa resection, EMR ）等局部治疗手段，在保证疗效的同时能够避免手术切除以及消化道重建带来的巨大创伤和对生活质量的影响；但鉴于目前的分期手段在早期食管癌浸润深度判断的准确性上尚有待提高，内镜下局部切除后必须进行仔细的病理检查以确认肿瘤尚未累及黏膜下层，因为食管黏膜下层富含淋巴管，肿瘤一旦侵及此处局部淋巴结转移率即可达20%〜30% ,本院病例组T1b患者中局部淋巴结转移率即达到25% ，需要进行系统性的淋巴结清扫方能达到准确分期和根治效果。
此外，新分期将T4 进一步细分为T4a （侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除）侵犯和T4b （主动脉、嵴柱和气管等其他邻近结构，无法根治性切除）。
本院研究结果发现T4b 者预后极差，即使术后辅以放疗化疗等综合治疗亦难以获得长期生存，而T4a 与T3 病例间生存率差异无统计学意义（28% vs 32% ）,这一结果再次提示根治性切除仍是食管癌最重要的预后因素，与贲门腺癌不同的是胸段食管在解剖学上缺乏浆膜层，肿瘤一旦浸润至食管表面极易侵犯胸膜。
鉴于目前的手术技巧，T4a 病例根治性切除并无困难，故T3 与T4a 的划分是否合理尚有待大样本结果验证，而对于T4b 病例而言, 有效的术前诱导治疗或许有助于改善手术切除根治性,进而使患者长期生存。
淋巴结转移是影响许多实体肿瘤患者长期生存的独立预后因素，就食管癌而言尤为如此。
食管癌淋巴结清扫
02
食管癌淋巴结清扫的手术方法
手术步骤
01
02
03
04
确定手术范围
根据食管癌的分期和位置，确 定淋巴结清扫的范围，一般包 括胸内、腹腔和腹膜后淋巴结 。
切开胸腹
在胸部和腹部切开适当的切口 ，暴露手术区域。
淋巴结清扫可以确定肿瘤的分 期，为后续治疗提供依据。
淋巴结清扫可以评估患者的预 后，预测患者的生存期。
预后因素
肿瘤的分期
早期食管癌患者的预后通常比晚期患者好。
手术切除范围和清扫程度
手术切除范围越广，清扫程度越高，患者的 预后通常越好。
淋巴结转移情况
淋巴结转移数目越多，患者的预后通常越差。
患者身体状况
手术风险和并发症
01
02
03
04
感染
手术过程中可能引起切口或手 术部位的感染。
出血
手术过程中或手术后可能发生 出血，需要输血或再次手术止
血。
吻合口瘘
食管切除后，消化道重建的吻 合口可能出现瘘，导致消化液
外渗和感染。
呼吸功能不全
手术后可能出现肺部并发症， 如肺炎、肺不张等，影响呼吸
功能。
03
食管癌淋巴结清扫的适应症和禁忌症
适应症
02
01
03
食管癌诊断明确，一般情况良好，能够耐受手术者。 无远处转移，但区域淋巴结转移可能性大者。 食管癌切除后复发，且区域淋巴结肿大者。
Байду номын сангаас
禁忌症
严重心肺功能不全，不能耐受 手术者。
肿瘤已侵犯气管、大血管或已 形成腔内种植转移者。
食管癌淋巴结三野清扫
适应症与禁忌症
适应症
适用于中晚期食管癌患者，尤其是淋巴结转移风险较高的患者。该手术能够清 除癌细胞扩散的途径，降低复发风险，提高生存率。
禁忌症
对于身体状况较差、无法耐受手术的患者，以及肿瘤已侵犯大血管或重要器官 的患者，不宜进行食管癌淋巴结三野清扫。此外，患有严重心、肺、肝、肾等 重要脏器疾病的患者也应慎行此手术。
复发率
淋巴结清扫数目越多，复 发率越低，长期预后越好。
生活质量
手术对患者的生理和心理 影响较小，患者的生活质 量较高。
影响因素
肿瘤分期
早期食管癌患者接受淋巴结三野 清扫的疗效和预后较好。
淋巴结转移情况
淋巴结转移数目和转移部位是影响 淋巴结三野清扫疗效的重要因素。
手术方式
不同的手术方式对淋巴结清扫的效 果和患者的预后有一定影响。
04
感染
手术过程中可能引起感染，需 使用抗生素预防和治疗。
出血
手术过程中可能引起出血，需 及时止血。
呼吸系统并发症
手术后可能引起肺炎、肺不张 等呼吸系统并发症，需密切观
察并及时处理。
心血管并发症
手术后可能引起心律失常、心 梗等心血管并发症，需密切监 测患者的心电图和生命体征。
03
食管癌淋巴结三野清扫的疗效与 预后
新型药物
研究开发针对淋巴结转移的靶向药物，为食管癌治疗提供新的选 择。
免疫治疗
探索免疫治疗在食管癌淋巴结转移中的疗效，为患者提供更多的治 疗手段。
联合治疗
研究食管癌淋巴结转移的联合治疗方案，如手术联合放化疗等，以 提高治疗效果。
患者教育和生活方式改变
健康饮食
01
教育患者保持健康饮食习惯，增加蔬菜、水果摄入，减少高热
食管癌淋巴结三野清扫
(1)全身情况较好,能耐受手术; (2)术前估计肿瘤能根治性切除; (3)术前查体及颈部彩超怀疑有颈部淋巴结转移; (4)食管胸上段癌; (5)食管胸中、下段癌术中判断有气管旁淋巴结转移或微转移; (6)术中判断淋巴结转移数目不超过4枚。
亚有组些淋T切巴结除肿N加大是三因野M炎症淋或巴感染结性清引亚起组扫而,T导以致提假阳高N性术。 后M 的生H 存率G 。
食管癌淋巴结清扫的价值
Ⅲ期 3 1
0
Ⅲa 3-4a 1a 0
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1994年第五届国际15食0管%疾病会议根据食管癌切除清扫范围将术式统一分为4类:标准淋巴清扫、扩大淋巴清扫、全淋巴清扫、三野淋巴
载自：诸葛雪朋.淋巴结转移范围较数目能更好地反映食管癌手术治疗的预后. 中国胸心血 管外科临床杂志, 2009, 16( 4) : 279-282.
二野淋巴清扫的局限
➢ 颈部淋巴结的复发多发生于颈胸交接部的左侧 ➢ 传统的左胸径路无法清扫后上纵隔喉返神经旁和右气管旁
三角淋巴结
食管癌三野淋巴结清扫术〔TFD〕的适应症
食管癌淋巴结三野 清扫
食管的淋巴结分布
右侧颈段食管旁 右锁骨上
主动脉弓下 上段食管旁
右总支气管旁
下段食管旁
左侧颈段食管旁 左锁骨上 左侧喉返神经旁
隆突下
左总支气管旁 中段食管旁
膈肌旁
贲门左淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 脾动脉旁淋巴结
肠系膜根部淋巴结
食管淋巴引流方向
➢颈内的淋巴横引流到颈内和锁骨上淋巴 结 ➢气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋 巴结 ➢气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋 巴结 ➢气管分叉处为双向引流
食管癌的规范化淋巴结清扫(最全版)
食管癌的规范化淋巴结清扫（最全版）食管癌是严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤，占男性癌发病率和死亡率的第5位【1】，我国是食管癌的高发国家且存在明显的地域性分布，高发区的发病率可达100/10万以上，且90％-95％以上组织类型为鳞状细胞癌。
全球每年因食管癌死亡的约30万患者中，中国人占一半以上，手术为首选且唯一可能治愈的治疗手段，但当患者因吞咽困难症状就诊时，多数已属进展期，失去手术根治机会。
近年来尽管手术及其他治疗手段不断进步，但食管癌总的5年生存率仍徘徊于10％左右。
大量研究表明，食管癌的浸润深度和淋巴结转移情况是食管癌预后的最重要影响因素【2，3】，因此对于食管癌的外科治疗，其手术切除彻底程度、淋巴结清扫的质量是影响患者术后生存的关键因素，本文将就此结合最新的食管癌TNM分期标准对食管癌的淋巴结清扫规范作一初步探讨。
1、食管癌的分期进展食管走行经过颈、胸、腹三大解剖区域，毗邻许多重要器官，而且其粘膜下层存在丰富的淋巴管交通从而使食管癌呈现较多的跳跃式转移及广泛的区域淋巴结转移【4】，因此食管癌的手术治疗具有方法繁多、手术径路多变、淋巴结清扫范围不统一的异于其它实体瘤的特点。
国际抗癌联盟（UICC）根据肿瘤浸润深度（T）、淋巴结受侵状况（N）和远处转移情况（M）制定的食管癌TNM分期标准，籍以统一临床病理分期、指导治疗决策、判断患者预后和比较疗效，是目前国际上应用最广泛的肿瘤分期标准。
2002年UICC联合美国癌症联合会（AJCC）推出的第6版肿瘤TNM分期标准【5, 6】，将食管癌的淋巴结转移分级（N）分为N0（无区域淋巴结转移）与N1（有区域淋巴结转移）两级。
这一标准甫一发表，即招来众多质疑，一是近来人们研究发现食管癌的淋巴结转移是影响患者术后远期生存的最主要因素，且与淋巴结的转移程度即数目有着密切的关系，仅按有无淋巴结转移分期不能准确反映食管癌的病理与预后特征。
二是由欧美学者制订的标准主要基于西方的食管癌患者资料，而西方食管癌以腺癌为主，异于亚洲国家的食管癌细胞类型比例（食管鳞癌占90％~95％以上），因而不能满足主要为鳞癌的亚洲国家食管癌患者的分期和治疗需要。
食管癌淋巴结清扫(精品ｐｐｔ)
淋巴结清扫对预后的影响
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3
对于有淋巴结转移的食管癌患者，辅助治疗如放疗、化疗等有助于提高清扫效果，降低复发风险。
淋巴结清扫与辅助治疗的联合应用，能够提高患者生存率和生活质量。
不同治疗方式的联合应用需根据患者的具体情况进行个体化选择。
淋巴结清扫与辅助治疗的关系
01
探索更有效的淋巴结清扫技术，提高清扫的彻底性和安全性。
手术方式
患者术后恢复良好，无并发症发生，淋巴结病理检查未见转移。
术后恢复
患者术后定期随访，至今无复发和转移。
随访结果
病例一：早期食管癌淋巴结清扫
患者男性，65岁，因吞咽困难、胸痛就诊，胃镜检查发现食管下段鳞状细胞癌，T2N1M0，中期食管癌。
患者情况
行食管癌根治术，包括切除病变食管、淋巴结清扫等。
食管癌淋巴结清扫
目录
contents
食管癌淋巴结清扫概述 食管癌淋巴结转移的病理生理 食管癌淋巴结清扫的手术技巧 食管癌淋巴结清扫的临床研究 食管癌淋巴结清扫的典型病例
01
食管癌淋巴结清扫概述
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食管癌三野淋巴结清扫术申报答辩
整理ppt
10
我国食管癌外科治疗的现状
经右胸径路
后外侧切口
－国外较多见 －食管床暴露良好 －术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 －不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加
前外侧切口
－我国使用较多 －食管床暴露较差 －手术时间较短 －可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小
二者都没有突破五年生存率在30%左右的瓶颈
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贲门、食管淋巴结示意图
颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁
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7
我国食管癌外科治疗的现状
我国外科治疗食管癌已有七十余年的历史，但外 科治疗总的疗效在过去三十年间基本处于平台期， 五年生存率徘徊在百分之三十左右，其中淋巴结 转移是影响术后五年生存的主要因素。
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食管癌颈三野淋巴结清扫术
尽管早期TFD手术病死率较高，目前多数报道已降 至于5%以下，国内最低达1.4%，与二野手术比较， 无明显增加。 更乐观的是随着胸腔镜辅助食管癌手术的应用手 术并发症的发生再一次降低。
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食管癌三野淋巴结清扫术
熟练的胸腔镜操作可实现对胸段食管任何位置的肿瘤 进行根治性治疗，在淋巴结清除率及清扫范围和术后 生存方面均可与常规开胸手术媲美，能够达到常规开 胸手术相同的切除效果并具有时间短、创伤小、恢复 快等优点。有报道在胸腔镜行食管癌手术后患者早期 肺活量、第一秒用力呼气肺活量和每分钟最大通气量 都显著优于开胸手术，说明胸腔镜手术创伤少，对肺 功能的保护明显优于开胸手术。
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示意图
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食管癌三野淋巴结清扫术
食管癌三野清扫术的优势有:①清除了可能转移的 淋巴结，减少了局部复发的危险，手术根治性提 高，患者5年生存率明显增加，生存质量改善;②通 过系统的淋巴结清扫，使术后病理分期更加准确， 便于指导下一步治疗;③大量的三野淋巴结清扫和 术后病理，使对食管癌淋巴结转移的认识更意图
食管癌淋巴结清扫
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谢谢各位老师！
2020/11/14
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谢谢大家！
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食管癌淋巴结清扫的相关术式
国内、外行系统性淋巴结清扫大多推荐施行 (Ivor-Lewis)/ (McKeown)术式 1.普通三切口（较完全二野清扫） 2.上腹正中切口+右后外侧切口切口的Ivor lewis术式（完全二野淋巴结清 扫）/上腹正中切口+管状胃胸骨后左颈部吻合+胸腔镜下切除胸段食管的 Mckeown术式/左颈、右胸后外侧、上腹正中三切口的Akiyama术式 3. 上腹正中切口+右后外侧切口切口+颈部U行切口（完全三野淋巴结清扫） 目前国内三野淋巴结清扫只有少部分医院能够开展
食管旁淋巴结
隆突下淋巴结
胃大弯侧淋巴结 胃左淋巴结
左侧膈下淋巴结
2020/11/14
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AJCC/UICC关于食管癌分期的修改建议
AJCC
T1 N分期
M分期
修改建议
T1a（粘膜层）－ I期 T1b（粘膜下层） N0 N1（0～2阳性淋巴结） N2（3个以上阳性淋巴结） M1a取消
新出版的《中国食管癌规范化诊治指南》提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋 巴结转移数目未超过6枚以上(N0~2)者；而在新分期中，ⅢC期以上疾病则被明确 列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移(N3)者。
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食管癌淋巴结清扫的共识上海市胸科医院胸外科方文涛
清扫的价值
与其他实体肿瘤的治疗原则一样，食管癌的外科治疗应通过根治性手术切除达到准确分期、减少局部复发、延长患者生存、提高其生活质量的目的，故在考虑手术方式时，除肿瘤本身的切除可能性外，更重要的是结合目前外科治疗的现状进行合理选择，以达到治疗目的。
大量临床研究表明，食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面。
1. 手术病理分期准确性提高。
尤其是2009
年第7版国际抗癌联盟（UICC）食管癌分期提出按转移淋巴结数目进行N分级，故须清扫12枚以上淋巴结方能保证分期准确性。
2. 对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。
胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部
喉返神经链，上、中、下段食管旁及贲门-胃左动脉-腹腔动脉链，从分期和根治两方面来讲，均要求对上述区域淋巴结行系统性清扫。
3. 手术根治性提高，术后局部复发减少，患者远期生存率获得改善。
比较行淋巴结清扫和常规食管癌切除术的结果不难发现，二野或三野淋巴结清扫术后的局部复发率一般低于20%，而常规术式后可高达30%~40%；三野清扫术后患者5年生存率可达40%~50%水平，而常规术式鲜有高于30%者。
清扫重点
食管黏膜下层内的淋巴管为纵向走行，而横向引流至食管旁淋巴结的淋巴管则起源于固有肌层，两者之间很少交通。
侵及黏膜下层的早期食管癌的淋巴结转移很少位于肿瘤病灶近旁，相反更易出现在颈胸交界部的喉返神经链淋巴结和胃食管交界部的贲门胃左动脉旁淋巴结，因此无论食管癌T分期如何，上述两部位均为淋巴结清扫重点。
清扫径路
左胸径路由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的
淋巴结予以清扫。
右前胸径路的三切口由于胸部前外侧切口暴露的局限性，亦很难彻底清除上纵隔尤其是气管左侧的淋巴结。
相比之下，右胸后外切口对上纵隔淋巴结显露最为良好，经上腹正中切口亦有助于彻底扫除膈肌脚周围的贲门旁淋巴结，故国内、外行系统性淋巴结清扫的单位大多推荐施行经右胸后外切口的艾弗-刘易斯（Ivor-Lewis）或麦基翁（McKeown）术式。
近年来，国内、外很多单位开始尝试胸腹腔镜或纵隔镜食管切除术，微创的目的在于减少手术创伤对患者功能状况的影响，其原则之一是必须达到与开放手术相似的治疗效果。
虽然目前腔镜下淋巴结清扫无法达到与开胸同样的彻底程度，但由于腔镜食管切除一般采取右胸径路，便于清扫纵隔内淋巴结，故原先习惯经左胸行食管切除的单位改行腔镜手术反而有助于提高淋巴结清扫的彻底程度。
清扫范围
对食管癌淋巴结清扫的临床研究始于20世纪80年代，手术范围由中下纵隔及上腹部（传统二
野清扫）扩大至上纵隔颈胸交界部（扩大二野清扫），而后又扩展至颈部（三野清扫术），其间不乏对清扫范围的争论。
虽然至今仍缺乏严格的前瞻性随机对照临床
研究，但不争的事实是，清扫范围越大，手术效果越好，而手术风险也随之增加，尤其是三野清扫后的颈部吻合口瘘、喉返神经损伤及呼吸道并发症发生率较高，影响了患者的康复及术后生活质量。
因此，合理选择淋巴结清扫范围以确保疗效、同时减少手术的负面影响是目前有待解决的关键
问题。
近年来，国内外进行了一些“选择性三野清扫”研究，以求对颈淋巴结转移高危患者进行针对性清扫，同时避免因无谓扩大手术引起的创伤，如中川（Nakagawa）等提出只对胸上段肿瘤进行颈清扫；野口（Noguchi）等则试图引入“前哨淋巴结”的
概念，即仅对术中发现有中上纵隔淋巴结转移的病例附加颈清扫；我院近年来在超声引导下行选择性三野清扫，取得一定效果。
以上都是为保证手术根治性同时降低手术风险、使治疗更为合理而出现的新趋势。
对预后的影响
淋巴结转移是影响食管癌患者术后长期生存的独立预后因素。
新分期对N分期的改变体现在将局部淋巴结转移细化为根据转移枚数分为N1、N2、N3三个等级。
我院病例组结果亦显示，淋巴结转移数不同者的5年生存率差异显著，pN0、pN1、pN2、pN3患者分别为48%、32%、12%、0；无淋巴结转移、单组淋巴结转移与2组以上淋巴结转移者间的生存率亦有显著差异，分别为48%、38%、11%，一野、二野与三野淋巴结转移者5年生存率差异极其显著（34.2%对12.1%对0，P＜0.001）；多因素分析显示，转移淋巴结组数、野数是患者的独立预后因
素，这说明，较转移数目而言，淋巴结转移的范围能更好反映肿瘤进展程度。
单枚（32%）、单组（38%）、单野（35%）淋巴结转移患者仍能获得满意的长期生存，而多组乃至多野淋巴结受累病例即使彻底切除亦难以获得理想的远期疗效，这表明，淋巴结广泛转移提示疾病已由局部转换为系统性病变，手术切除作为局部治疗手段已难以达到理想的效果，尤其是颈、胸、腹三野都存在转移者则预后极差。
鉴于三野清扫是食管癌手术的极限，如何提高术前N分期的准确性并在此基础上开展有效的诱导治疗，或许在肿瘤获得降期后再行手术切除，是改善局部进展期食管癌疗效的出路。
综上所述，淋巴结清扫是食管癌外科治疗中的重要手段。
新出版的《中国食管癌规范化诊治指南》提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋巴结转移数目未超过6枚以上（N0~2）者；而在新分期中，
ⅢC期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移（N3）者。
同时，《指南》明确指出，淋巴结清扫提高了分期准确性、延长了肿瘤局部控制时间、改善了治愈率，但对于广泛淋巴结转移的局部晚期病例，无限度扩大手术则适得其反。
根据食管癌淋巴转移的解剖和肿瘤生物学行为特点选择规范、合理的清扫是提高食管癌疗效的关键。