食管癌扩大淋巴结清扫术
规范性淋巴结清扫治疗胸段食管癌疗效观察
急性 呼 吸 道 梗 阻 ） ８例 （ ０ ０ ） 心 律 失 常 ５例 １． ０ ，
（ ． ５ ） 乳 糜 胸 １例 （ ． ５ ） 单 纯 性 脓 胸 １例 ６ ２ ， １ ２ ， （ ． ５ ） 喉返神 经损 伤 １ （ ． ５ ） 总并发 症发 １ ２ ， 例 １ ２ ， 生 率 ２ ． ０ 。术 后病 理 ＴＮＭ 分期 ： ７ ５ Ｉ期 ６例 ，Ｉ ｌａ 期４ ２例 ， Ⅱｂ期 ２ ２例 ， Ⅲ期 １ ０例 。３ ２例 （ ０ Ｏ ） ４ ． 证 明有 区域淋 巴结 转移 ， 转移 淋 巴结 分布 如下 ： 颈部 转 移 ２例 （ ． ） 纵膈 转移 １ ２５ ， ９例 （ ３ ８ ） 其 中左 ２ ． ，
移 的倾 向 ， 常 规行 胸 、 两 野 淋 巴结 规 范清 扫 。 翻 身 三切 口 （ 切 口） 手 术 方 式 是 较 方 便 、 全 达 到 根 治 手 术 目 应 腹 二 的 安
的 、 高 手 术疗 效 的 方法 。 提
关键词 ： 食管肿瘤 ； 巴结转移 ； 淋 胸腹 部淋 巴结 清扫术
摘 要 ：目的 研究胸段食管癌的淋巴结转移规 律 ， 探讨淋 巴结 清扫范围及合适 的手术方法 。方 法 对 ８ 例胸 段 ｏ
食 管癌 患 者 根 据 食 管 癌 具 体 位 置 及 术 前 颈 部 Ｂ超 ， 腹 部 、 部 Ｃ 检 查 结 果 ， 用 二 野 或 三 野 淋 巴结 清 扫 ， 对 上 胸 Ｔ 采 并
我们为什么选择胸腹腔镜下食管癌根治术
我们为什么选择胸腹腔镜下食管癌根治术
发布时间：2021-04-22T12:56:21.323Z 来源：《医师在线》2020年34期作者：周强
[导读] 关于食管癌的治疗方案早在1946年Ivor-Lewis就提出了经腹联合右胸
周强
合江县中医医院，四川泸州，646200
关于食管癌的治疗方案早在1946年Ivor-Lewis就提出了经腹联合右胸的手术方式，此手术可治疗中段食管癌，经临床的不断研究发展，在2000年美国胸外科和微创外科提出了胸腹腔镜下食管癌根治手术，其主要是利用胸腹腔镜进行食管游离和切除。这种手术技术具有微创、恢复快、清扫淋巴结更彻底、并发症少以及远期效果好等优点，下面我们就来聊一聊为什么要选择胸腹腔镜下食管癌根治术。
1.胸腹腔镜下食管癌根治术的优势
目前全球范围内每年食管癌的患病人数一直在逐年增长，在2008年的时候就有近五万的新发病例，所以对于食管癌的治疗工作一直是全球卫生事业的工作重点。治疗食管癌的传统方法有外科治疗、综合治疗、化学治疗以及放射治疗，但对于大部分食管癌患者而言，这些传统的手术方法对机体造成的创伤较大，并且术后会有很大几率发生并发症，严重者甚至会在围术期间死亡。虽然无论是国外还是国内外科手术技术和麻醉技术都在不断发展，这两项技术的提高也进一步降低了食管癌患者围术期的风险，但据近年来的相关医学调查研究报告显示，无论是经验多丰富的胸外科医师在进行传统食管癌切除手术后，患者术后并发症发生率依然可高达70%以上，死亡率则在6%左右。自1996年我国首次进行了食管癌胸腔镜手术后，此项技术就得到了国内众多医学研究专家的大力支持，截止2020年我国已经有90%以上的医疗机构中心开展了食管癌的胸腔镜手术。就近年来的相关医学文献报告来看，绝大多数文献都提出了胸腹腔镜食管癌切除术具有对患者心肺功能影响小；术后并发症少；出血量小；切口美观；利于患者恢复等手术优点，这也进一步证实了胸腹腔镜下食管癌根治术较传统食管癌切除手术的优势。
食管癌淋巴结三野清扫
• 食管癌淋巴结三野清扫概述 • 手术适应症与禁忌症 • 手术方法与步骤 • 并发症与风险 • 治疗效果与预后 • 研究进展与展望
01
食管癌淋巴结三野清扫概述
定义与重要性
定义
食管癌淋巴结三野清扫是一种针 对食管癌的手术方法，旨在清除 肿瘤细胞可能转移的淋巴结，以 降低复发风险并提高治愈率。
荧光导航技术
通过荧光染色技术，使淋巴结在手术中更易于识 别和切除。
3D腹腔镜技术
利用3D腹腔镜技术进行淋巴结清扫，能够提供更 立体的手术视野。
研究热点与方向
淋巴结转移规律研究
深入探讨食管癌淋巴结转移的规律，为手术清扫提供理论依据。
免疫治疗与淋巴结清扫
研究免疫治疗在食管癌淋巴结清扫中的作用，探索新的治疗策略。
淋巴结清扫与生存率关系
评估淋巴结清扫程度与患者生存率的关系，为手术决策提供依据。
未来发展趋势
个体化治疗
01
根据患者的具体情况，制定个体化的淋巴结清扫方案。
微创化手术
02
随着技术的发展，食管癌淋巴结清扫将更加微创化，减少手术
创伤。
精准医疗
03
利用基因组学、蛋白质组学等技术，实现食管癌淋巴结清扫的
精准化治疗。
手术目的与意义
目的
通过清除可能转移的淋巴结，降低术 后复发和转移的风险，提高患者生存 率。
机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结清扫策略和技术要点
•菁英论坛•
机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返
神经旁淋巴结清扫策略和技术要点
尚晓滨段晓峰岳杰马钊陈传贵张辰屈大望姜宏景
天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤微创外科国家肿瘤临床医学研究中心天津市肿瘤
防治重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心 300060
通信作者：姜宏景，Email:jianghj@
【摘要】食管切除和淋巴结清扫是食管癌治疗的基石，上纵隔淋巴结清扫对于食管癌精准分期
和改善病人预后具有重要价值。左侧喉返神经旁淋巴结清扫是食管外科极具挑战的操作，其解剖边
界和清扫范围尚无相关共识。近年来，随着腔镜技术尤其是机器人手术系统在食管切除术中的应用，
上纵隔微解剖概念的引入，笔者团队提出左侧喉返神经旁淋巴结清扫边界，以实现精准、根治性、规范
化清扫。笔者结合中心经验，对机器人手术系统辅助食管切除术左侧喉返神经旁淋巴结解剖边界、清
扫范围和技巧进行深入阐述。
【关键词】食管肿瘤；食管切除术；淋巴结清扫；左侧喉返神经；机器人手术系统
基金项目：京津冀三地基础研究项目（20JCZXJC00050);中国临床肿瘤学会(C SC0)临床肿瘤学
研究基金(Y-MSD2020-0346);天津市卫生健康科技人才培育项目（Kj20135)
S t r a t e g i e s a n d t e c h n i c a l k e y p o i n t s o f ly m p h n o d e d i s s e c t i o n a l o n g t h e le ft r e c u r r e n t la r y n g e a l
食管癌根治术后行颈部淋巴结清扫术37例临床观察
【 摘要 】 目的
探讨对食管癌根治 术后颈部 淋 巴结转移 者行 颈部淋 巴结清 扫术 的可行性 。方法
３ ７例共 清扫淋巴结 ３ ８枚 ； ４ 术后 随访最长 时间３５ ， ．年 对食 管癌根治术 后颈部 淋 巴结转 移
发 生 率为 ５ （／ ０ ， 未 见 患 者 出 现 急 性 呼 吸窘 ％ ２４ ） 且 迫 综合 征 。可 见 电视 胸 腔镜食 管 癌切 除术 在减 少肺 部 并发 症方 面 的 优 势 明显 。 同时 ， 由于 电 视胸 腔 镜
［］ ４
胸段食管鳞癌 ［ ］ 中华 胃 Ｊ． 肠外科 杂志 ， ０ ，（ ） ３ ８ ９ ． ２ ６ ９ ５ ：８ － １ ０ ３ ［ ］ 王永岗 ， 良骏 ， ２ 汪 张德超 ， 胸段 食管鳞癌淋 巴结转移特 点及 等． 临床意义 ［ ］ 中华肿瘤杂 志，００ ２ （ ）２ １ ４ ． Ｊ． ２０ ， ３ ： － ３ ２ ４ ２ ［ ］ 安丰山 ， 球 ， ３ 黄金 陈少湖 ， ． １ 等 ２ ７例胸段食 管癌淋 巴结转移 及
中国肿瘤外科杂志 ２ １ 年 ８ ０１ 月第 ３ 卷第 ４期
Ｃ ｉ Ｊ ｕ Ｏ ｅ ， ｕ．０ １ Ｖ １ 。 ０４ ｈｎ 职 ｎｏ Ａ ｇ ２ １ ， ０ ３ Ｎ ． Ｓ ．
・
三野淋巴清扫术与普通三切口治疗中上段食管癌术后疗效观察
术后两组患者进食减少 、 呛咳 、 反酸 、 心 、 烧 腹泻 、 重下降等 体 症状 比较 。观察 组 ： 食 减 少 １ 进 ｔ例 （９ ６ ） 体重 下 降 １ １． ％ ， ０例 （７８ ， １． ％） 食物反 流 ｌ ０例 （ ７ ８ ） 进 食 呛 咳 １ １． ％ ， ２例 （ １４ ） ２．％ ， 烧心 ９例 （ ６０ ） 腹泻 ｌ 例 （９ ６ ） １． ％ ， １ ｔ． ％ 。对照组 ： 进食减少 ２例
【 关键词】 三野淋 巴结 清扫 术； 三切 口； 食 管癌
根治性手术切除是食管癌治疗 的主要 手段 ， 现有多种手 术方
式 可供 选 择 。对 于胸 骨 中上 段 食 管 癌 ， 学 者 主 张 行 颈 、 、 ｉ 有 胸 腹 野 淋 巴结 清 扫 ， 期 提 高 胸 骨 中上 段 食 管 癌 患 者 的 ５年 生 存 率 。 以 但ｉ 野 清 扫 食 管 癌 切 除 术 手 术 创 伤 较 大 ， 患 者 的 术 后 生 活 质 量 对 可 能 会造 成 影 响 。笔 者 所 在 医 院 对 自 ２０ ０ ５年 ｌ Ｏ月 ～ ０８年 １ ２０ Ｏ
中外 医 学研 究
｜
２１ ０ ０年 １月 第 ８卷
｜。 ｜ ｜｜ Ｉ ｜
第 ２期
｜
Ｃ Ｉ Ｅ Ｅ Ａ Ｄ Ｆ Ｒ Ｉ Ｎ ＭＥ Ｉ Ａ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ Ｈ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ ＥＧ Ｄ Ｃ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ
中段食管癌根治术扩大二野清扫淋巴结的临床体会
中段食管癌根治术扩大二野清扫淋巴结的临床体会
汪永和魏祥志岳庆峰张科孙永刚江陈
［摘要］目的探讨胸中段食管癌扩大二野清扫的淋巴结转移规律。方法从2008年9月至2012年9月对52例胸中段食管癌患者以Ivor－Lewis术式为基础进行扩大二野清扫，并对淋巴结转移规律进行分析。结果52例患者并发症发生率为36．5%（19/52），死亡1例。淋巴结转移发生率为50%（26/52）。共清扫淋巴结1426枚，其中99枚淋巴结发生转移，淋巴结转移度为6．9%；主要集中在颈深组、食管旁、喉返神经旁、隆突下、贲门区和胃左动脉旁，淋巴结转移率分别为17．3%、19．2%、7．6%、13．4%、25%和5．7%；转移度分别为15．2%、17．2%、6．1%、19．2%、24．2%和3．0%。早期食管癌和进展期食管癌淋巴结转移率分别为25%和52．1%，转移度分别为1．9%和7．1%，两者转移率和转移度之间差异均有统计学意义（χ2=2．178、1．083，P＜0．05）。结论胸中段食管癌有广泛转移的倾向，颈深区及上纵隔区域是胸段食管癌淋巴结转移的重要区域。Ivor－Lewi术式更方便胸中段食管癌切除和现代二野淋巴结的清扫，并且以此为基础经右胸顶对颈深区淋巴结清扫也是安全可行的。
［关键词］胸中段；淋巴结转移；Ivor－Lewi手术；扩大二野清扫
doi：10．3969/j．issn．1000－0399．2013．01．012
Regulations and lymphadenectomy strategy of extended2－field lymph node metastasis in middle thoracic esophageal carcino-ma
食管癌淋巴结二野清扫的质量控制(修改)-1
皖南医学院弋矶山医院
推荐食管癌淋巴结清扫的个数
推荐≥ 6 nodes: 推荐≥ 12 nodes: 推荐≥ 15 nodes: 推荐≥ 18 nodes
版本（2009）
Bollschweiler E,et al. J Surg Oncol. 2006;94:355-363.
推荐≥ 19 nodes
—— Bogoevski D, et al. Ann Surg. 2008;247:633-641.
皖南医学院弋矶山医院
长期生存率与淋巴结清扫个数相关
皖南医学院弋矶山医院
皖南医学院弋矶山医院
总结
因此，不可能获得一个简单的、统一的适 用于全部食管癌淋巴结清除的手术方式。 二野淋巴结清扫只有在做到清扫正确部位 和足够数量淋巴结时才能有助于提高手术的根
治性和病理分期的准确性。
皖南医学院弋矶山医院
皖南医学院弋矶山医院
食管淋巴结解剖特点
位置深 分布广 雷区多
皖南医学院弋矶山医院
食管癌淋巴结清扫手术特点
难--------- 暴露难 长--------- 战线长 险--------- 操作险
食管癌淋巴结清扫范围发展的回顾与启示
率低 ，但 由于受主动脉 弓、左侧颈总动 脉和锁骨下动脉 的阻碍 ，无法 清扫上段 食管旁和颈胸 交界部的淋 巴结 ，打开膈肌进行腹 腔操作时也
难以清扫腹腔动脉旁淋巴结 ；经左颈、右胸前外侧切口、上腹正中切
人食 管旁淋 巴结 或胸导管 ，食管癌淋 巴转 移途径有 以下三条 ：①沿黏 膜 网纵 向转移 至区域淋 巴结 或非区域淋 巴结 ；②经淋 巴导 管转移至 区 域淋 巴结 ；③经胸 导管汇入左 颈内静脉或左 静脉角 ，形成血 行转移 。 各段 食管 的引流范 围可大 致分为４ ：气 管分叉 以上食 管旁淋 巴结经 段 气管旁 淋 巴结 、甲状 腺下动脉部位 淋 巴结 ，最后 汇人颈深淋 巴结 ；气
癌 、大肠癌 等消化道肿瘤 。区域复发和淋 巴结转移复 发是食管癌死亡 的主要原 因 ，其 中淋 巴结转移 占２％－ ７ ％¨，食管 癌根治 术清除淋 １ ３． Ｊ ５ 巴结范 围一直 是学术界争持 的焦点 。欧美 专家认为食管癌 是系统性全
身疾病 （ｙｔ ｃ ｓａｅ ，主 张缩小手 术范 围 ，加 强辅助治 疗 。 Ｓ ｓ ｍｉ Ｄｉ ｓ） ｅ ｅ 日本学 术界 则 把食管 癌看成 包 括颈部 纵 隔和上 腹 部的 区域性 疾病
Ｉ的三切 Ｉ食管癌手术 ，手术时 间短 ，食 管切除范 围广 ，但 由于胸部 Ｚ ｌ Ｚ ｌ 前外侧切 口对 中后纵膈暴露 不佳 ，只能在 半直视下清扫该部 位的食管
最新：11001140 相加食管癌三野淋巴结清扫根治术手术要点-文档资料
3-FL缺点
围术期死亡率和并发症增加
1
部分研究显示三野淋巴结清扫
2 未改善患者生存期
Fudan University Cancer Hospital
三野清扫焦点
能否真正延 长生存
哪些病例合 适三野解剖
目前尚无大 样本多中心 前瞻性随机 试验
Fudan University Cancer Hospital
3-FL并发症（喉返神经）
❖ 为3-FL手术最突出的并发症
❖ 由于3-FL强调对该神经区域淋巴结的清扫， 故手术损伤概率较常规手术肯定有所增加
❖ 近10年相关报道中，该并发症发生概率已经 明显下降，推测与手术技巧提高有明显关系
❖ Nishimaki T, et, al. 1998 45.3%
❖ Lerut T, et, al.
Fudan University Cancer Hospital
3-FL生存率（影响因子）
❖ Tachibana M, Kinugasa S, et,al. （Japan）
❖ 287例患者，194例3-FL
❖ 多因素分析，独立预后因子
lymph node metastasis
p<0.01
amount of blood transfusion
P=SN
P=0.01 P=SN
Fudan University Cancer Hospital
食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫
食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫
食道癌手术治疗原则和淋巴结清扫
手术指征选择食管癌外科治疗的目的是为肿瘤能够通
过手术获得根治性切除并使患者获得长期生存，因此在考虑手术指征时，除了考虑肿瘤本身的切除可能性外，更重要的是结合目前外科治疗的现状进行预后判断，对食管癌进行准确术前分期的目的亦在于此。2009 年新版UICC 食管癌分期将T1 进一步细分为T1a 和T1b ，因大量临床证据表明局限于黏膜层的早期食管癌很少发生淋巴结转移，在有条件的单位非常适合采用内镜下黏膜切除（endoscopic mucosa resection, EMR ）等局部治疗手段，在保证疗效的同时能够避免手术切除以及消化道重建带来的巨大创伤和对生活质量的影响；但鉴于目前的分期手段在早期食管癌浸润深度判断的准确性上尚有待提高，内镜下局部切除后必须进行仔细的病理检查以确认肿瘤尚未累及黏膜下层，因为食管黏膜下层富含淋巴管，肿瘤一旦侵及此处局部淋巴结转移率即可达
20%?30% ,本院病例组T1b患者中局部淋巴结转移率即达到25% ，需要进行系统性的淋巴结清扫方能达到准确分期和根治效果。此外，新分期将T4 进一步细分为T4a （侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除）侵犯和T4b （主动脉、嵴柱和气管等其他邻近结构，无法根治性切除）。本院研究结果发现T4b 者预后极差，即使术后辅以放疗化疗等综合治疗亦难以获得长期生存，而T4a 与T3 病例间生存率差异无统计学意义（28% vs 32% ）,这一结果再次提示根治性切除仍是食管癌最重要的预后因素，与贲门腺癌不同的是胸段食管在解剖学上缺乏浆膜层，肿瘤一旦浸润至食管表面极易侵犯胸膜。鉴于目前的手术技巧，T4a 病例根治性切除并无困难，故T3 与T4a 的划分是否合理尚有待大样本结果验证，而对于T4b 病例而言, 有效的术前诱导治疗或许有助于改善手术切除根治性,进而使患者长期生存。淋巴结转移是影响许多实体肿瘤患者长期生存的独立预后因素，就食管癌而言尤为如此。新分期对N 分级的改变体现在将原先单纯有无局部淋巴结转移细化为
食管癌淋巴结三野清扫
左侧喉返神经 链（RLN)淋巴 结的清扫
微创食管切除术
微创食管切除术MIE（ Minimally invasive esophageal resection）包含:
电视胸腔镜＋腹腔镜(开腹) 腹腔镜＋电视胸腔镜或开胸(Ivor-lewis) 腹腔镜(THE)电视纵隔镜＋腹腔镜(开腹)
清扫）/上腹正中切口+管状胃胸骨后左颈部吻合+胸腔镜下切除胸段食 管的Mckeown术式/左颈、右胸后外侧、上腹正中三切口的Akiyama术式 3. 上腹正中切口+右后外侧切口切口+颈部U行切口（完全三野淋巴结清扫） 目前国内三野淋巴结清扫只有少部分医院能够开展
食管癌淋巴结清扫术的手术范围
1994年第五届国际食管疾病会议根据食管癌切除清扫范围将术式统一分
AJCC/UICC关于食管癌分期的修改建议
AJCC
修改建议
T1
T1a〔粘膜层〕－ I期
N分期
T1b〔粘膜下层〕 N0
M分期
N1〔0～2阳性淋巴结〕
N2〔3个以上阳性淋巴结 〕
新出版的《中国食管癌规范化诊治指南》提出，胸M段1食a管取鳞消癌的手术适应证应为淋
巴结转移数目未超过6枚以上(N0~2)者；而在新分期中，ⅢC期以上疾病则被明确 列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移(N3)者。
胸腹腔镜下食管癌切除术中胃的游离及胃周淋巴结清扫技巧ppt课件
管弓
13
腹腔镜场景2:离断脾胃韧带清扫NO4d 组淋巴结
显露方法：胃体被向头侧翻转后, 与大网膜同被向右侧牵引, 结肠脾曲向左
下方牵引, 胰尾显露, 脾胃韧带张紧。
视野：
视角从横结肠左侧半上缘向左侧膈顶方向投射。 画面的左上方为膈肌左侧半、肝左叶、胃体后壁大弯侧, 左下方 为胰腺
体尾部, 右下方为结肠脾曲, 右上方为脾门; 视野中心为胰尾和脾胃韧带
胸腹腔镜联合食管癌切除术，根据腔镜的 灯光、视角及食管胸腹段系膜的微创解剖 学特点，将胸腔镜操作分为四个手术场景： 1、肿瘤探查及食管游离 2、清扫右喉返神经旁淋巴结 3、清扫左喉返神经旁淋巴结 4、隆突下淋巴结清扫及肺门解剖
11
腹腔镜游离胃及胃周淋巴结清扫分为 四个场景
食管癌清扫胃周淋巴结范围为NO.1、2、 3、4、7、8a、9组淋巴结
21
清扫NO.3组 淋巴结
淋巴结清扫根治术治疗中上段食管癌32例护理配合
【 关键词 】 淋 巴结清扫 ； 中上段食管癌 ； 手术 ； 护理 配合
中图分类号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ７ ３ 文献标识码 ： Ｂ Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ６ — ７ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ２ ． ０ ３ ３ 文章 编号 ： １ ０ ０ ６ — ７ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ — ０ ０ ６ ７ — ０ ２
２ ０ １ ０年 ４月 ～ ２ ０ １ １年 １ ０月 ， 我们对 ３ ２例食 管癌 患者进
行 淋巴结清扫手术 ， 经积极护理 配合 ， 取得满 意效果 。现将护
上 提至颈部 ， 行 食管 一残 胃手工 吻合 。食 管 中段癌 患者 先取 平 卧位 ， 完成腹部 和颈 部手术 后 ， 变换 为左 侧 卧位 ， 完成 食管
［ ２ ］ 李若． 全髋关 节翻修术 患者 的护理 ［ Ｊ ］ ． 护理 学报 ， ２ ０ ０ ９，
１ ６（ １ ２） ： ４ ０ —４ １ ．
无菌操作 。
４ 小 结
［ ３ ］ 杨 威， 杨艳杰． 人工 髋关 节翻修术 患者 的心理 特 点及护 理［ Ｊ ］ ． 解放军 护理 杂志， ２ ０ １ １ ， ２ ８ （ ４ ） ： ５ ９— ６ ０ ． 本 文编辑 ： 刘珊珊 ２ ０ １ ２— ０ ８—１ ６收稿
胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫研究进展
发症多 ， 后 生活质 量差 等 问题 ， 预后 的改善 也存 在争 术 对 议。选择合适 的适应证成为关键 。喉返神 经旁淋 巴结转移 与颈部淋 巴结转移 存在 相关性 。Ｎｓｉｉ Ｅ］ 出右 喉返神 ｉ ｈａ” 指 ｈ ｒ 经旁淋巴结 与颈淋 巴结 间存 在淋 巴引流 。 ｉ “ 报告一 Ｊ
转移率最高 ， 其次为 胃左 、 胃小 弯及上纵 隔淋巴结。喉返神
经旁 淋 巴结 是 各 胸 段食 管癌 常见 的转 移 部 位 。 ３ 胸 段 食 管 癌 喉 返 神 经 旁 淋 巴结 清 扫 的 手 术 方式
组三区清扫病例颈淋 巴结转移率喉返神 经旁淋 巴结转移组 为 ４ ％， ４ 喉返神经旁淋 巴结未转 移组为 ｌ％。Ｓｉ ａｉ Ｊ １ ｈ ｚｋＥ 指 ｏ 出对于喉返 神经 旁淋 巴结 阳性病 例 ， 野清 扫预后 明显优 三
于 二野 清 扫 ， 而对 于喉 返 神 经 旁 淋 巴 结 阴 性 病 例 ， 者 无 明 两
５ ６％ 、 ％ ～３８％ 、 １１ ８％ ～ ２ ３％ ［２ １Ｊ
。
但客观上三野清扫存在并
移｜ 。癌细胞还可经黏膜下层侧支 淋 巴管斜穿 肌层 与外膜 ４ Ｊ 形成远隔主灶 的跳跃性 淋 巴结转移 ＿ 。因此 ， ５ Ｊ 食管癌 一旦 侵及黏膜下层 ， 即可在颈 胸腹三 野形成 广泛乃 至跳跃 性 的 淋巴结转移 。胸段食 管癌淋 巴结转 移有其 规律性 ： 挂川晖 夫＿总结 日本一组三 区清扫 资料 （２６ ） 明， 上段食 ６ Ｊ １２ 例 表 胸 管癌 右喉返神经旁淋巴结转 移率最高 ， 次为左气管 旁、 其 中 上段食管旁 ； 中段食管癌贲 门右淋 巴结 转移率最 高， 胸 其次
胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术治疗中期食管癌的可行性研究
胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术治疗中期食管癌的可行
性研究
目的分析应用胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术治疗中期食管癌的可行性以及临床价值。方法选取2014年2月～2016年8月我院收治的中期食管癌患者76例，按照患者就诊ID号奇、偶数区别分为观察组与对照组两组，对照组采用开放式食管癌切除手术，观察组采用胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术。比较两组的手术疗效以及术后并发症发生情况。结果所有患者均顺利完成手术，观察组患者的手术时间[（132.21±18.42）min vs.（160.54±21.35）min]、出血量[（201.32±52.16）ml vs.（241.35±77.68）ml]、淋巴结清扫数目[（26.89±8.95）个vs.（21.65±10.84）个]以及住院天数[（8.36±1.24）d vs.（10.92±3.24）d]均优于对照组（P＜0.05）；观察组、对照组的肺部感染（10.26% vs. 20.62%）、声音嘶哑（15.38% vs. 8.11%）、心律失常（2.56% vs. 16.22%）发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。结论胸、腹腔镜结合食管癌切除二野淋巴结清扫术治疗中期食管癌安全可行，淋巴结清扫效果更优，具有较高的临床推广价值。
标签：胸腔镜；腹腔镜；食管癌；淋巴结清扫术
Department of Cardio-Thoracic Surgery，People′s Hospital of Jieyang City in Guangdong Province，Jieyang 522000，China [Abstract]Objective To analyze the feasibility and clinical value of thoracoscopy and laparoscopy esophagectomy combined with two field lymphadenectomy after resection of esophageal carcinoma for middle esophageal carcinoma.Methods 76 patients with middle esophageal carcinoma treated in our hospital from February 2014 to August 2016 were chosen and divided into control group and observation group according to the parity of ID number.The control group was treated with open esophagectomy while the observation group was treated with thoracoscopy and laparoscopy esophagectomy combined with two field lymphadenectomy after resection of esophageal carcinoma.The therapeutic effect and postoperative complications between two groups were compared.Results All patients were successfully completed surgery，the operation time [（132.21±18.42）min vs. （160.54±21.35）min]，the amount of bleeding [（201.32±52.16）ml vs. （241.35±77.68）ml]，the number of lymph node dissection [（26.89±8.95）vs. （21.65±10.84）d]，the hospital stay [（8.36±1.24）d vs. （10.92±3.24）d] in the observation group were better than those of the control group （P＜0.05）.There was a syiatistical difference of incidence rate of pulmonary infection （10.26% vs. 20.62%），hoarseness （15.38% vs. 8.11%），and arrhythmia （2.56% vs. 16.22%）between the observation group and the control group（P＜0.05）.Conclusion The thoracoscopy and laparoscopy esophagectomy combined with two field lymphadenectomy after resection of esophageal carcinoma is effective and safe for middle esophageal carcinoma，which is better in lymph node dissection，and it has a higher clinical promotion value.
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食管癌扩大淋巴结清扫术
方文涛陈文虎
第一节淋巴结清扫的理论依据
淋巴结转移是食管癌的重要预后标志。对食管癌患者进行尸解的结果发现，在进食梗阻等症状出现时73～％的患者已有淋巴结转移；而临床研究发现，食管癌术后5年内死亡者80％死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占40％以上。因此，即使是没有远处转移的食管癌也并非是癌肿本身的局灶性病变，而更应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病（Local-regional Disease）。
食管的淋巴回流具有特殊的解剖结构。食管粘膜下层的淋巴管除横向穿透食管壁引流至附近的淋巴结外，还存在着垂直的纵向交通，淋巴结染色研究发现，这种纵向的淋巴流量甚至比水平方向的淋巴引流更为丰富。因此食管上皮肿瘤在早期刚侵及粘膜下层时即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴道转移，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的贲门两侧、胃左动脉及腹腔动脉旁淋巴结群，中上段食管则向上引流至颈部及上纵隔淋巴结，当上方的淋巴通道因肿瘤转移造成阻塞后亦可逆行转移至下方的腹部淋巴结。淋巴结清扫术的临床经验表明，食管癌一旦侵犯至粘膜下层，区域淋巴结转移率即可达18～33％，而侵犯至外膜层以后淋巴结转移率更可高达78～89％水平。
理论上如果在切除肿瘤病灶的同时能够彻底地清除上述引流区域内的受累淋巴结，则患者通过外科手术获得治愈的机会将大大增加。问题是传统的食管癌术式一般仅注重对肿瘤本身进行切除，淋巴结的扫除则往往局限于肉眼明显肿大的食管旁淋巴结。这一指导思想下的手术径路选择也限制了淋巴结的清扫，如国内较多采用的左胸径路，由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的淋巴结予以清扫，腹部操作通过打开膈肌进行，扫除腹腔动脉旁淋巴结时亦有一定难度；上海市胸科医院以往采用的经左颈、右前胸、上腹正中三切口，具有手术时间短、切除范围广的优点，但由于胸部前外侧切口暴露的局限性，对食管及区域淋巴结所处的中后纵隔的操作常常需在半直视下进行，亦很难彻底清除上纵隔及食管左侧的淋巴结。其结果是手术病理分期欠准确性，手术的根治
性也受影响，加之传统的食管癌治疗模式过于依赖单纯的外科切除，缺乏有效的辅助治疗，术后易出现转移而致治疗失败，尤其是不少病例术后较短时间内即可因上纵隔或颈部淋巴结转移肿大引起喉返神经麻痹，不仅妨碍了患者的长期生存，在缓解症状，提高生活质量方面亦受到影响。
日本自20世纪80年代起开始对食管癌进行扩大淋巴结清扫的临床研究，手术范围由中下纵隔及上腹部扩大至上纵隔颈胸交界部（二野清扫术），而后又扩展至颈部（三野清扫术），期间虽不乏对清扫范围的争论，十余年的经验证实了淋巴结清扫的优越性，并发展成为全日本70％以上医院采用的标准术式。欧美国家长期将食管癌视作“全身性疾病”（Systemic Disease）而注重辅助治疗的作用，且近年来腺癌已取代鳞癌成为大多数西方国家食管癌的主要类型，但是自上世纪90年代起有多家著名的临床医疗中心先后加入了淋巴结清扫术的研究行列，并取得了与日本相似的结果。首先是手术病理分期的准确性大幅度提高，从临床角度证实区域淋巴结转移是食管癌的普遍现象。1991年日本食管疾病研究会对全国96家医院的调查结果表明，二野淋巴结清扫术所得淋巴结转移阳性率为％，三野清扫术为％，提示扩大清扫范围将使术后病理分期上移；日本国立癌症中心报道至今为止唯一的有关三野淋巴结清扫的临床对照试验证实胸段食管癌颈部淋巴结转移率为26％；美国Cornell大学医院的结果表明食管下段鳞癌和腺癌的淋巴结转移率都可达70％以上，其中颈淋巴结转移率可达35％水平；且日本和欧美的结果都表明区域淋巴结转移程度与食管肿瘤的局部浸润程度相关。其二是通过淋巴结清扫对食管癌的淋巴结转移方式有了更为深入的认识。胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部的喉返神经链淋巴结及以隆突下淋巴结为中心的食管旁淋巴结，向下则主要集中于贲门－胃左动脉－腹腔动脉链淋巴结；早中期肿瘤的颈部淋巴结转移则以颈部大血管内侧之颈段食管旁淋巴结较外侧之斜角肌前颈深淋巴结更为多见，提示上述区域应该成为淋巴结清扫的重点，而气管前方及主动脉弓下淋巴结转移频率不高，且一旦发生时疾病多已进展至晚期，清扫意义不大。第三是随着手术根治性的提高，患者术后的生存率和生活质量亦获得改善。虽然不可能对淋巴结清扫术进行大规模的前瞻性随机对照研究，日本和欧美的文献报道5年生存率均可达到40－50％水平，明显高于历史或同期病例对照，而传统术式的随访结果鲜有高于30％者；对
复发方式的研究表明，扩大淋巴结清扫能有效地减少术后的区域淋巴结复发，其中Kato等报道三野清扫术后淋巴结复发率由23％下降至11％，但对远处脏器转移的发生率没有影响。
国内亦有部分单位尝试通过扩大清扫淋巴结范围来改进对食管癌的治疗效果。上海市胸科医院自1997年1月起在104例胸段食管鳞癌患者中进行了前瞻性的优化治疗临床对照试验，其中56例按本院传统术式（改良Ivor-Lewis术）行胸段食管切除，余48例经右胸后外切口行纵隔及上腹部淋巴结清扫，平均扫除的淋巴结组数由原来的组增加至组，转移淋巴结检出组数由组增加至组，其中喉返神经旁、隆突下、中下段食管旁、贲门旁和胃左动脉旁淋巴结为转移高发组群，此与日本的淋巴结清扫结果一致（参见表1)。本组资料分析显示，扩大清扫范围使％患者的手术病理分期由pN0上升至pN1，并且因扫除了传统术式可能残留的转移淋巴结而使25％的患者手术根治性得以提高。淋巴结清扫组的3年生存率达到％，亦明显高于传统术式病例（％）。
表1. 胸段食管癌淋巴结转移分布情况
淋巴结分组SCC NCCH p值
转移淋巴结% 转移淋巴结% 颈部（总计）27
纵隔（总计）2025
左喉返神经旁310
右喉返神经旁57
上段食管旁42
右侧气管旁40
主动脉弓下05
隆突下65
中段食管旁69
下段食管旁57
膈肌旁01
腹部（总计）1216
贲门旁514
胃小弯34
胃左动脉旁85
腹腔动脉旁13
SCH: 上海市胸科医院; NCCH:日本国立癌中心。