食管癌淋巴结清扫
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(引用：南京卫生年鉴_蔡继军_治疗技术术前墨染美蓝标记指导食管_贲门_癌根治的研究)
前哨淋巴结导航 （Sentinel node navigation）
总结
食管癌系统性淋巴清扫提高了分期准确性、延长了肿瘤
局部控制时间、提高了生存率，但对于广泛淋巴结转移的 局部晚期病例，无限度扩大手术则适得其反。 根据食管癌淋巴转移的解剖和肿瘤生物学行为特点选择 规范、合理的清扫是提高食管癌疗效的关键。
2015-1-1
判断淋巴结转移
CT判断淋巴结是否转移：
观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘及强化特征。 转移的淋巴结密度均较低，增强后转移淋巴结可呈 环形强化。 有些淋巴结肿大是因炎症或感染性引起而导致假阳 性。 有隐匿癌组织的淋巴结可呈假阴性
食管旁淋巴结
胃大弯侧淋巴结 胃左淋巴结
隆突下淋巴结
2015-1-1
前哨淋巴结（SLN）
前哨淋巴结（Sentinel
引流的第一站淋巴结 近年来，国内外进行了一些“选择性三野清扫”研究，以求对颈淋巴结转移高危患者进行针对
node）是指最先接受来自肿瘤淋巴回流液的淋巴结，是肿瘤淋巴
性清扫，同时避免因无谓扩大手术引起的创伤，如野口(Noguchi)等引入“前哨淋巴结”的概念， 即仅对术中发现有中上纵隔淋巴结转移的病例附加颈清扫
左侧喉返神经 链（RLN)淋巴 结的清扫
微创食管切除术
微创食管切除术MIE（ Minimally invasive esophageal resection）包含:
电视胸腔镜＋腹腔镜(开腹) 腹腔镜＋电视胸腔镜或开胸(Ivor-lewis) 腹腔镜(THE)电视纵隔镜＋腹腔镜(开腹)
▲必须达到与开放手术相似的治疗效果 对胸腹腔淋巴结清扫总数不应少于8组12枚。 其进一步减少了手术创伤，降低术后并发症
2015-1-1
谢谢各位老师！
左侧膈下淋巴结
AJCC/UICC关于食管癌分期的修改建议
AJCC
T1 N分期
修改建议
T1a（粘膜层）－ I期 T1b（粘膜下层） N0 N1（0～2阳性淋巴结） N2（3个以上阳性淋巴结） M1a取消
M分期
新出版的《中国食管癌规范化诊治指南》提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋 巴结转移数目未超过6枚以上(N0~2)者；而在新分期中，ⅢC期以上疾病则被明确 列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移(N3)者。
食管下段癌主要向纵膈及上腹部转移
胸段食管癌淋巴转移发生率
17
39 25
%
18
43
例数=421 三野清扫 2001 – 2005 NCCH, 东京
5
食管癌淋巴结清扫的价值
食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面：
1.系统性淋巴结清扫，提高手术病理分期准确性。 2.对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。 3.提高手术根治性，减少术后复发，局部复发率38%降到17%。患者远期生 存率获得改善，术后五年生存率由30%提高到55%。
早期食管癌出现淋巴转移
临床研究表明：
食管癌病人在确诊时已有淋巴结转移者占75% 肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率即可达18～33% 侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达78～89%水平, 80%的患者死于肿瘤复发，淋巴结转移占半数以上
肿瘤位置影响转移范围
食管上段癌多向颈部淋巴结转移 食管中段癌既有向上转移至胸上段食管旁、气管旁、 颈深及锁骨上淋巴结，亦可向下转移至贲门旁、胃左 血管旁等胃周围淋巴结
150% 100% 50% F0:无转移 F1：一野转移 F2:二野转移 0 25 50 75 100 125
生存时间（月）
0%
累计生存率
载自：诸葛雪朋.淋巴结转移范围较数目能更好地反映食管癌手术治疗的预后. 中国胸心血 管外科临床杂志, 2009, 16( 4) : 279-282.
二野淋巴清扫的局限
食管癌TNM分期第6版(2002) VS第7版(2009)
第6版(2002) 第7版(2009)
Tis 原位癌 Tis 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌) T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T4 肿瘤侵及邻近器官 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官 N1 有区域淋巴结转移 N1a 1~2个区域淋巴结转移 N1b 3~5个区域淋巴结转移 N2 6~9个区域淋巴结转移 N3 ≥10个区域淋巴结转移 M1a 上段转移到锁骨上淋巴结 M1 有远处转移下段转移到腹腔淋巴结 M1b 其他远处转移
颈部淋巴结的复发多发生于颈胸交接部的左侧
传统的左胸径路无法清扫后上纵隔喉返神经旁和右气管旁 三角淋巴结
食管癌三野淋巴结清扫术（TFD）的适应症
清扫范围越大，手术效果越好，而手术风险也随之增加 目前认为三野淋巴结清扫适应于：
(1)全身情况较好,能耐受手术; (2)术前估计肿瘤能根治性切除; (3)术前查体及颈部彩超怀疑有颈部淋巴结转移; (4)食管胸上段癌; (5)食管胸中、下段癌术中判断有气管旁淋巴结转移或微转移; (6)术中判断淋巴结转移数目不超过4枚。
N 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1a 1b 2
M 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
H 2 1 – -
G 1 1 2 2 3-4 1
2-4 -
Ⅱ期 Ⅱa 2 3 Ⅱb 1-2 Ⅲ期 3
0 0 1 1
0 0 0 0
Ⅲa Ⅲb
Ⅳ期 a b -
-
1a 1b
Ⅳ
4b -
3 -
1
-
-
食管癌淋巴结清扫的相关术式
食管癌的淋巴转移和清扫
胸外科：姜志超
食管的淋巴结分布
右侧颈段食管旁 右锁骨上 主动脉弓下 上段食管旁 右总支气管旁 左侧颈段食管旁 左锁骨上 左侧喉返神经旁 隆突下 左总支气管旁 中段食管旁 下段食管旁 膈肌旁 贲门左淋巴结
腹主动脉旁淋巴结
脾动脉旁淋巴结 肠系膜根部淋巴结
食管淋巴引流方向
颈内的淋巴横引流到颈内和锁骨上淋巴 结 气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋 巴结 气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋 巴结 气管分叉处为双向引流
201பைடு நூலகம்-1-1
颈部U型切口淋巴结清扫
甲状腺
膈神经
迷走神经
气 管 喉返神经 颈内静脉
前斜角肌的肌肉
肩胛舌骨肌
横向颈动脉 横向颈静脉 锁骨下静脉
双侧喉返神经链淋巴结为手术难点
• •
3FLND手术的难点和重点是双侧喉返神经链（RLN)淋巴结的清扫 喉返神经淋巴链的清扫重点在右侧，肿瘤侵润越深、分化越差、患者年龄越轻越 要重视喉返神经淋巴链的清扫
3. 上腹正中切口+右后外侧切口切口+颈部U行切口（完全三野淋巴结清扫） 目前国内三野淋巴结清扫只有少部分医院能够开展
食管癌淋巴结清扫术的手术范围
1994年第五届国际食管疾病会议根据食管癌切除清扫范围将术式统一分
为4类:标准淋巴清扫、扩大淋巴清扫、全淋巴清扫、三野淋巴清扫 (threefieldlymphnodedissection,3FLND)。
国内、外行系统性淋巴结清扫大多推荐施行 (Ivor-Lewis)/ (McKeown)术式 1. 普通三切口（较完全二野清扫）
2. 上腹正中切口+右后外侧切口切口的Ivor lewis术式（完全二野淋巴结
清扫）/上腹正中切口+管状胃胸骨后左颈部吻合+胸腔镜下切除胸段食
管的Mckeown术式/左颈、右胸后外侧、上腹正中三切口的Akiyama术式
2015-1-1
食管癌经胸导管汇入静脉系统形成血行转移
淋巴转移有三条通路: ①沿粘膜下淋巴网纵向播散至区域淋巴结
(N1)或非区域淋巴结(M1a或M1b);
②经淋巴导管至区域淋巴(N1); ③经胸导管直接汇入静脉系统形成血行转移 (M1)。
食管癌淋巴转移的特点
淋巴转移先于血行转移 淋巴转移呈现跳跃性
第6版TNM分期中，简单地分为N1期和N0 期 第7版TNM分期则将N分期改为按淋巴结转移数目细分为N0～3期 理由是淋巴结转移数目可能影响患者术后长期生存率
第6版(2002)
亚组 T 0期 is Ⅰ期1 N 0 0 M 0 0
第7版(2009)
亚组 T 0 is Ⅰa 1 1 Ⅰb 1 1 2
Ⅱ 2 3-4a 1-2 3-4a 3-4a -
食管特殊的淋巴结构
食管特殊的解剖结构决定了手术的基本原则
食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。 粘膜下淋巴管平行于食管纵轴，纵型淋巴管数量是横型的6倍。食管癌多 纵向远处淋巴结转移 淋巴管具有瓣膜，淋巴在纵横两个方向自由流动，受到胸腔内压力差和淋 巴管梗阻的影响。 食管壁内与胃壁内无淋巴结交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管 淋巴引流的节段性并不强。 食管癌的淋巴结转移有跳跃性的特征。
食管癌淋巴结清扫的手术范围：
一野（腹区） 二野（胸区）包括以下三种：
二野清扫术中下纵隔及上腹部(传统二野清扫)
+上纵隔颈胸交界部(扩大二野清扫)
a常规淋巴结清扫
b扩大淋巴结清扫 c全淋巴结清扫
三野清扫术
三野（颈区）
淋巴结清扫的临床效果
左经胸食管癌切除术后5年生存率仅30%～40%，因此大多数西方学者倾向将食管癌看 作全身性疾病。 20世纪80年代日本学者开始将胃癌淋巴结清扫成功经验用于食管癌,开展食管癌次全 切除加三野淋巴结清扫,以提高术后的生存率。
前哨淋巴结导航 （Sentinel node navigation）
总结
食管癌系统性淋巴清扫提高了分期准确性、延长了肿瘤
局部控制时间、提高了生存率，但对于广泛淋巴结转移的 局部晚期病例，无限度扩大手术则适得其反。 根据食管癌淋巴转移的解剖和肿瘤生物学行为特点选择 规范、合理的清扫是提高食管癌疗效的关键。
2015-1-1
判断淋巴结转移
CT判断淋巴结是否转移：
观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘及强化特征。 转移的淋巴结密度均较低，增强后转移淋巴结可呈 环形强化。 有些淋巴结肿大是因炎症或感染性引起而导致假阳 性。 有隐匿癌组织的淋巴结可呈假阴性
食管旁淋巴结
胃大弯侧淋巴结 胃左淋巴结
隆突下淋巴结
2015-1-1
前哨淋巴结（SLN）
前哨淋巴结（Sentinel
引流的第一站淋巴结 近年来，国内外进行了一些“选择性三野清扫”研究，以求对颈淋巴结转移高危患者进行针对
node）是指最先接受来自肿瘤淋巴回流液的淋巴结，是肿瘤淋巴
性清扫，同时避免因无谓扩大手术引起的创伤，如野口(Noguchi)等引入“前哨淋巴结”的概念， 即仅对术中发现有中上纵隔淋巴结转移的病例附加颈清扫
左侧喉返神经 链（RLN)淋巴 结的清扫
微创食管切除术
微创食管切除术MIE（ Minimally invasive esophageal resection）包含:
电视胸腔镜＋腹腔镜(开腹) 腹腔镜＋电视胸腔镜或开胸(Ivor-lewis) 腹腔镜(THE)电视纵隔镜＋腹腔镜(开腹)
▲必须达到与开放手术相似的治疗效果 对胸腹腔淋巴结清扫总数不应少于8组12枚。 其进一步减少了手术创伤，降低术后并发症
2015-1-1
谢谢各位老师！
左侧膈下淋巴结
AJCC/UICC关于食管癌分期的修改建议
AJCC
T1 N分期
修改建议
T1a（粘膜层）－ I期 T1b（粘膜下层） N0 N1（0～2阳性淋巴结） N2（3个以上阳性淋巴结） M1a取消
M分期
新出版的《中国食管癌规范化诊治指南》提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋 巴结转移数目未超过6枚以上(N0~2)者；而在新分期中，ⅢC期以上疾病则被明确 列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移(N3)者。
食管下段癌主要向纵膈及上腹部转移
胸段食管癌淋巴转移发生率
17
39 25
%
18
43
例数=421 三野清扫 2001 – 2005 NCCH, 东京
5
食管癌淋巴结清扫的价值
食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面：
1.系统性淋巴结清扫，提高手术病理分期准确性。 2.对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。 3.提高手术根治性，减少术后复发，局部复发率38%降到17%。患者远期生 存率获得改善，术后五年生存率由30%提高到55%。
早期食管癌出现淋巴转移
临床研究表明：
食管癌病人在确诊时已有淋巴结转移者占75% 肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率即可达18～33% 侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达78～89%水平, 80%的患者死于肿瘤复发，淋巴结转移占半数以上
肿瘤位置影响转移范围
食管上段癌多向颈部淋巴结转移 食管中段癌既有向上转移至胸上段食管旁、气管旁、 颈深及锁骨上淋巴结，亦可向下转移至贲门旁、胃左 血管旁等胃周围淋巴结
150% 100% 50% F0:无转移 F1：一野转移 F2:二野转移 0 25 50 75 100 125
生存时间（月）
0%
累计生存率
载自：诸葛雪朋.淋巴结转移范围较数目能更好地反映食管癌手术治疗的预后. 中国胸心血 管外科临床杂志, 2009, 16( 4) : 279-282.
二野淋巴清扫的局限
食管癌TNM分期第6版(2002) VS第7版(2009)
第6版(2002) 第7版(2009)
Tis 原位癌 Tis 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌) T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T4 肿瘤侵及邻近器官 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官 N1 有区域淋巴结转移 N1a 1~2个区域淋巴结转移 N1b 3~5个区域淋巴结转移 N2 6~9个区域淋巴结转移 N3 ≥10个区域淋巴结转移 M1a 上段转移到锁骨上淋巴结 M1 有远处转移下段转移到腹腔淋巴结 M1b 其他远处转移
颈部淋巴结的复发多发生于颈胸交接部的左侧
传统的左胸径路无法清扫后上纵隔喉返神经旁和右气管旁 三角淋巴结
食管癌三野淋巴结清扫术（TFD）的适应症
清扫范围越大，手术效果越好，而手术风险也随之增加 目前认为三野淋巴结清扫适应于：
(1)全身情况较好,能耐受手术; (2)术前估计肿瘤能根治性切除; (3)术前查体及颈部彩超怀疑有颈部淋巴结转移; (4)食管胸上段癌; (5)食管胸中、下段癌术中判断有气管旁淋巴结转移或微转移; (6)术中判断淋巴结转移数目不超过4枚。
N 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1a 1b 2
M 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
H 2 1 – -
G 1 1 2 2 3-4 1
2-4 -
Ⅱ期 Ⅱa 2 3 Ⅱb 1-2 Ⅲ期 3
0 0 1 1
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Ⅲa Ⅲb
Ⅳ期 a b -
-
1a 1b
Ⅳ
4b -
3 -
1
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食管癌淋巴结清扫的相关术式
食管癌的淋巴转移和清扫
胸外科：姜志超
食管的淋巴结分布
右侧颈段食管旁 右锁骨上 主动脉弓下 上段食管旁 右总支气管旁 左侧颈段食管旁 左锁骨上 左侧喉返神经旁 隆突下 左总支气管旁 中段食管旁 下段食管旁 膈肌旁 贲门左淋巴结
腹主动脉旁淋巴结
脾动脉旁淋巴结 肠系膜根部淋巴结
食管淋巴引流方向
颈内的淋巴横引流到颈内和锁骨上淋巴 结 气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋 巴结 气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋 巴结 气管分叉处为双向引流
201பைடு நூலகம்-1-1
颈部U型切口淋巴结清扫
甲状腺
膈神经
迷走神经
气 管 喉返神经 颈内静脉
前斜角肌的肌肉
肩胛舌骨肌
横向颈动脉 横向颈静脉 锁骨下静脉
双侧喉返神经链淋巴结为手术难点
• •
3FLND手术的难点和重点是双侧喉返神经链（RLN)淋巴结的清扫 喉返神经淋巴链的清扫重点在右侧，肿瘤侵润越深、分化越差、患者年龄越轻越 要重视喉返神经淋巴链的清扫
3. 上腹正中切口+右后外侧切口切口+颈部U行切口（完全三野淋巴结清扫） 目前国内三野淋巴结清扫只有少部分医院能够开展
食管癌淋巴结清扫术的手术范围
1994年第五届国际食管疾病会议根据食管癌切除清扫范围将术式统一分
为4类:标准淋巴清扫、扩大淋巴清扫、全淋巴清扫、三野淋巴清扫 (threefieldlymphnodedissection,3FLND)。
国内、外行系统性淋巴结清扫大多推荐施行 (Ivor-Lewis)/ (McKeown)术式 1. 普通三切口（较完全二野清扫）
2. 上腹正中切口+右后外侧切口切口的Ivor lewis术式（完全二野淋巴结
清扫）/上腹正中切口+管状胃胸骨后左颈部吻合+胸腔镜下切除胸段食
管的Mckeown术式/左颈、右胸后外侧、上腹正中三切口的Akiyama术式
2015-1-1
食管癌经胸导管汇入静脉系统形成血行转移
淋巴转移有三条通路: ①沿粘膜下淋巴网纵向播散至区域淋巴结
(N1)或非区域淋巴结(M1a或M1b);
②经淋巴导管至区域淋巴(N1); ③经胸导管直接汇入静脉系统形成血行转移 (M1)。
食管癌淋巴转移的特点
淋巴转移先于血行转移 淋巴转移呈现跳跃性
第6版TNM分期中，简单地分为N1期和N0 期 第7版TNM分期则将N分期改为按淋巴结转移数目细分为N0～3期 理由是淋巴结转移数目可能影响患者术后长期生存率
第6版(2002)
亚组 T 0期 is Ⅰ期1 N 0 0 M 0 0
第7版(2009)
亚组 T 0 is Ⅰa 1 1 Ⅰb 1 1 2
Ⅱ 2 3-4a 1-2 3-4a 3-4a -
食管特殊的淋巴结构
食管特殊的解剖结构决定了手术的基本原则
食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。 粘膜下淋巴管平行于食管纵轴，纵型淋巴管数量是横型的6倍。食管癌多 纵向远处淋巴结转移 淋巴管具有瓣膜，淋巴在纵横两个方向自由流动，受到胸腔内压力差和淋 巴管梗阻的影响。 食管壁内与胃壁内无淋巴结交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管 淋巴引流的节段性并不强。 食管癌的淋巴结转移有跳跃性的特征。
食管癌淋巴结清扫的手术范围：
一野（腹区） 二野（胸区）包括以下三种：
二野清扫术中下纵隔及上腹部(传统二野清扫)
+上纵隔颈胸交界部(扩大二野清扫)
a常规淋巴结清扫
b扩大淋巴结清扫 c全淋巴结清扫
三野清扫术
三野（颈区）
淋巴结清扫的临床效果
左经胸食管癌切除术后5年生存率仅30%～40%，因此大多数西方学者倾向将食管癌看 作全身性疾病。 20世纪80年代日本学者开始将胃癌淋巴结清扫成功经验用于食管癌,开展食管癌次全 切除加三野淋巴结清扫,以提高术后的生存率。