甲状腺手术中的喉返神经保护
甲状腺手术344例保护喉返神经的体会
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甲状 腺 手术 ３ ４例保 护 喉 返神 经 的体 会 ４
为“ 帽” 脱 技术 。结扎 甲状 腺 中静脉 、 下静 脉 ， 将上 旁 腺 连 同其 分支 血管 从 甲状 腺 背 面 剃 下 ， 贴 腺 体 背 面 切 开 紧
笔者认 为 ， 要保护某 一组 织结构 最好 的方法 是显 露它 ， 如 同腮腺手术 中面神 经 的保 护。 甲状 腺手 术 中既 要避 免损 伤 喉返 神经 ， 又要 彻底 清除病 变 ， 就必须 显露 喉返神 经 。喉
１ 临床 资料
使术野清 晰 ， 是旁 腺 功能 易 受到 损 害 ， 但 导致 低 钙 血 症 。
也可 采用 另 一种 方 法从 上 至 下显 露 喉 返 神 经 ， 将 甲状 在 腺上 极 “ 帽 ” ， 上 动 脉最 后 一 支供 应 旁腺 的血 管 与 脱 后 将 旁腺 一 同从 腺 叶 背 面 真被 膜上 剃 下后 ， 以此 问隙 继 续 向
左 甲状 腺 素 片 治疗 。 １ 喉 返 神 经 显 露 与 保 护 的 方 法 完 整 的 腺 叶 切 除 不 ３
纤 维喉镜检查声带活动情况 ， 其中 ２例结 节性 甲状 腺肿患者 的左侧喉返神经麻痹 伴声 音嘶哑 ， 随访 ２个月均恢 复。其余
患者声带活动正常 ， 声 音嘶哑。 无
１ １ 一般资料 ．
３４例 中男 ９ ４ ８例 ， ２６例 ， 女 ４ 年龄 ３ １～８ １
前切 开 ， 同时逐 步 向 中线 牵拉 翻转 甲状 腺 腺 叶 １ ０ ， ８ 。 即可
医学资料甲状腺手术喉返神经保护的应用解剖与临床
解剖是一切外科手术的 基础, 耳鼻咽喉-头颈外科尤 其如此, 希望大家认真学习 解剖!
廖建春
导 言
甲状腺手术目前在我国临床体 制下归属于普通外科的范畴，但在 肿瘤科及耳鼻咽喉—头颈外科也在 进行手术。鉴于耳鼻咽喉—头颈外 科医生对颈部的解剖十分熟悉，因 此在实施甲状腺手术时，较其它科 室更能得心应手，具有优势。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
深层有 1、胸骨甲状肌 起于胸骨柄后面，上 行经胸骨舌骨肌深面，止 于甲状软骨之斜线。 2、 甲状舌骨肌 似为胸骨甲状肌向上 的延续，起自甲状软骨斜 线，上行覆被甲状舌骨膜 ，止于舌骨体下缘。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
舌骨下肌群均受第 1 一 4 颈神经借舌下神经 襻而支配之。它们与喉 的升降有关。由于这些 肌肉位于甲状腺之表面 ，有时因受其深面的腺 肿压迫而变薄，以致不 易认出。其中胸骨甲状 肌常为甲状腺手术时辨 认层次的重要标志。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
一、颈阔肌
位于浅筋膜内，因位于皮下也称 颈皮下肌。此肌不恒定，在人类不 很发达。它起自胸大肌和三角肌筋 膜，向上内至口角并与口角区的表 情肌纤维相连接，而另一部纤维则 编织于腮腺咬肌筋膜中。位于颈浅 部的静脉要穿过此薄肌至深部静脉 ，故对促进浅静脉内血液流动或有 一定作用。同时此肌属皮肌，故在 裂伤和手术切口后均需与皮肤一起 细心缝合，切口应与颈部皮纹一致 ，以免形成难看的瘢痕。颈阔肌受 面神经之颈支支配。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
三、舌骨下肌群 舌骨下肌群因位于甲状腺前面，故也 称甲状腺前肌群。按层次一般可分浅、深 两层。 浅层有： 1、 胸骨舌骨肌； 2、肩胛舌骨肌 深层有 1、胸骨甲状肌； 2、 甲状舌骨肌
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，手术是治疗甲状腺癌的主要方式之一。
甲状腺手术可能会涉及到喉返神经，而喉返神经损伤是甲状腺手术中常见的并发症之一。
喉返神经损伤可能会导致声带瘫痪，严重影响患者的语音功能和生活质量。
了解喉返神经损伤的相关因素及预防措施对于甲状腺手术的成功及患者的康复至关重要。
一、喉返神经损伤的相关因素1.手术操作技术甲状腺手术中，手术操作技术直接关系到患者的手术效果和并发症的发生率。
尤其是对于喉返神经的解剖和保护，手术操作技术的娴熟程度对于避免喉返神经损伤至关重要。
医生在手术中应该注意避免对喉返神经过度牵拉和挤压，尽量保持神经的完整性。
2.肿瘤的位置和大小在一些情况下，由于肿瘤的位置和大小，甲状腺手术可能会更加复杂和困难，增加了喉返神经损伤的风险。
特别是当肿瘤位于甲状腺的上方或侧面，手术操作空间狭小，操作视野不清晰，这些因素都可能增加喉返神经损伤的风险。
3.患者的个体差异患者个体差异对于喉返神经损伤也可能有一定的影响。
颈部肌肉的位置和张力、颈部血管的位置和分布等因素都可能会对手术操作带来一定的影响，增加了喉返神经损伤的风险。
二、预防喉返神经损伤的措施1.术前评估在进行甲状腺手术之前，应该对患者进行全面的术前评估，包括颈部的CT或MRI检查，评估肿瘤的位置和大小，以及与喉返神经相关的解剖结构。
术前评估的准确性对于手术的顺利进行和喉返神经的保护至关重要。
2.手术操作技术医生在手术中应该尽量避免对喉返神经的直接触碰和挤压，避免对神经的过度牵拉。
手术操作时应该尽量保持颈部肌肉的松弛，以减少对神经的损伤。
在手术中应该尽量避免出血，保持手术视野的清晰度，以减少手术操作的风险。
3.术后康复护理术后康复护理对于患者的康复同样非常重要。
术后患者应该严格遵守医嘱，按时服药，定期复查。
对于声带瘫痪的患者，应该及时进行康复训练，恢复声带的功能，提高生活质量。
4.术后随访术后的随访工作同样非常重要。
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，手术是治疗甲状腺癌的主要方法之一。
甲状腺癌根治术中可能会出现喉返神经损伤，这给患者带来了不良影响。
了解喉返神经损伤的相关因素及预防措施是非常重要的。
本文将就此问题进行探讨，希望能够为临床医生提供一定的参考。
一、喉返神经损伤的相关因素1. 解剖因素喉返神经是颈部重要的神经之一，它负责喉部肌肉的运动和声带的张合。
在甲状腺手术中，由于甲状腺癌往往需要进行广泛的切除，手术过程中可能会对喉返神经造成直接损伤，尤其是在恶性肿瘤侵犯周围组织时。
2. 术者经验手术医生的经验和技术水平直接影响着手术的成功率和并发症的发生率。
缺乏经验的医生在进行甲状腺手术时，容易导致手术操作不规范，增加了喉返神经受损的风险。
3. 术前准备不足对于患者术前的评估和准备工作不充分，可能会导致手术时对患者的解剖结构不清晰，增加了手术的难度，从而增加了喉返神经损伤的可能性。
4. 术中出血和炎症术中出血和炎症会使手术视野变差，增加了对周围组织和神经的损伤风险。
5. 其他因素如局部肿物过大、术中无法明确解剖结构、手术时间过长等因素也可能增加喉返神经受损的风险。
1. 术前准备工作在手术前应对患者进行全面的评估，包括颈部超声检查、CT或MRI检查，以明确甲状腺的解剖结构和周围神经的位置。
术前准备还包括手术医生对患者病史的仔细了解和分析，以及手术团队的充分准备。
2. 术者技术水平手术医生应具有丰富的手术经验和良好的技术水平。
对于恶性肿瘤手术，建议选择具有一定临床经验的专科医生进行操作，以减少手术并发症的发生率。
3. 完善的手术计划手术前应制定详细的手术计划，包括切除范围、手术方式、注意事项等。
充分预防并发症的发生，尤其是对喉返神经的保护应有明确的方案。
4. 术中精细操作手术医生应对喉返神经进行精细的解剖和保护，尽量避免过度牵拉或损伤。
在手术过程中要维持清洁的手术场，减少术中出血和炎症的发生，以保证良好的手术视野。
甲状腺癌根治术中喉返神经监测技术的应用
喉返神经监测技术可以减少手术中寻找和辨认喉返神经的时间，从而 缩短手术的整体时间。
提高肿瘤切除的彻底性
通过监测喉返神经的位置，医生可以更加彻底地切除肿瘤，减少复发 的风险。
局限性
设备成本高
喉返神经监测技术需要使用专门的设 备，这些设备的成本较高，可能增加 手术的整体费用。
操作难度大
使用喉返神经监测技术需要医生具备 相应的操作技能和经验，否则可能影 响手术效果。
指导术后治疗和康复
根据监测结果，为患者提供个性化的术后治疗和康复方案， 促进喉返神经的功能恢复。
04
喉返神经监测技术在甲状腺癌根治术
中的优势和局限性
优势
减少神经损伤
喉返神经监测技术能够实时监测喉返神经的位置和功能，从而降低手 术中神经损伤的风险，减少术后声带麻痹等并发症的发生。
提高手术安全性
通过实时监测喉返神经，医生可以更加精确地识别和保护神经，避免 不必要的损伤，提高手术的安全性。
喉返神经监测技术的应用提高了手术的安全性和效果，为甲状腺癌患者带来了更好 的治疗体验。
02
喉返神经监测技术的原理和种类
电生理监测技术
01
02
03
神经电生理监测
通过记录喉返神经的电生 理信号，实时监测神经功 能状态，判断神经是否受 损。
肌肉电活动监测
通过监测喉返神经所支配 的肌肉电活动，判断神经 功能是否正常。
手术中监测
实时监测喉返神经的电生理活动
通过神经监测仪器，实时监测喉返神经的电生理活动，帮助术者准确识别神经的 位置和功能状态。
指导手术操作
根据监测结果，术者可以更加精确地分离和保护喉返神经，避免误切或损伤神经 。
手术后评估
甲状腺手术中预防喉返神经损伤的研究
严重并发症 ， 可严重影 响患者 的工作和生 活， 尤其是在 甲状腺 再次 手术 时 ， 喉返 神 经损伤 的发 生率更高 。因此 ， 外科 医师应 高度重视 甲状腺 手术 时喉返 神经 损伤 的
预 防和 处 理 。本 文 主 要 探 究 甲状 腺 手 术
仍未恢复 ， 发音 不满 意或无 进 步者 ， 则 以
ＣＨ ｝ ＮＥ ＳＥ Ｃ０ ＭＩ Ｖ Ｉ ＵＮ｜ ＴＹ Ｄ ｏＣ Ｔ Ｏ ＲＳ
论著 衔 床论坛
甲状 腺 手术 中 预 防 喉 返 神 经损 伤 的 研 究
刘 宝剑
差 。另外 ， 即使单 侧 喉返神 经 损伤 ， 亦 可 产生相 当 于 ３ ０ ％ 气管 狭 窄 的通 气 障碍 ， 且此类患 者易 于发生 感染 和心脏 应激 反 应 。因此认 为 ， 甲状腺手术后立 即出现声 嘶者 ， 除术 中曾显露 喉返 神经 全程 ， 证 明
缘 有 一 定 距 离 。为 防 止 切 除 后 甲状 腺 内
神 经 损 伤 的 易 发 部 位 及 原 因 喉 返 神 经 损 伤 常 发 生 于 甲 状 腺 软 骨
下角与神经跨 过 甲状 腺下动 脉之 间 的部
位， 特 别 是 在 其 行 程 的 １ ／ ３ ， 甲 状 软骨
也会影响声带功能 。笔者经验 ， 首次手术
或牵拉 。
神经损伤手术 修复 的关 键在 于准确 无损
地 寻 找 出 喉 返 神 经 。首 次 手 术 时 ， 由于 解 剖关系改变 ， 加上组织 粘连 ， 水肿 ， 给 寻 找
深， 在神经进入 下咽缩肌的附近将其钳夹 或缝 扎。手术治疗 ２ ５例神经 均为机械性 损伤所致 。
点。
中喉 返 神 经 损 伤 的 预 防 和 方 法 ， 以 供
甲状腺手术中的喉返神经保护课件
参考电极SDN Electrode Ground
EMG Electrode Mini Box
记录电极 SDN Electrode pair
单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
一次性单极刺激电极
525 603
适用于甲状腺手术
525 608
适用于面神经手术
13/38
术前及术中注意事项
位者，或可疑为非返性喉返神经者； • 已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者
术中喉返神经监测目前国外较普遍地使 用（40-50%）；国内仅少数医院应用
喉返神经监测示意图
记录
刺激
气电极
神经刺激探针
监测仪 连接装置
神经监测仪
神经监测 硬件
C2 术中神经监护仪
C2术中神经监护仪可支 持多达8通道。它具有 节省空间、可携带及方 便易用等特点。同时C2 术中神经监护仪既价格 合理又安全可靠。
•The system is equipped with 4 or 8 differential EMG channels. •It includes two independent stimulators for different settings.
适应症
• 确诊或可疑甲状腺癌，尤其怀疑有气管食管沟淋巴结转移者； • 甲状腺肿物位于腺体背侧，疑与喉返神经关系密切者； • 甲状腺再次手术者； • 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经可能有移
牵拉<钳夹<结扎<电灼及切断
解决方案
• 加强解剖培训 • 术中精细解剖 • 借助工具帮助
喉神经监测发展
• 1966 年 Shedd, 1970年Flisberg提出术中神经监测 • 1985年James：手术中使用电流刺激来监测喉返神经，当电
复杂甲状腺手术喉返神经保护性解剖探讨
移位 ， 此外 ， Ｌ Ｒ Ｎ本 身 可发 生 终末 分 支 数 量增 多 、 与 甲状 腺被 膜粘 连 、 越 甲状腺 等 生 理 性 变异 。有效 穿
识 别并 解 剖 Ｒ Ｎ是 手 术 过 程 中避 免 损 伤 的 关 键 。 Ｌ Ｗａｇｒ等 报 道 ， 露 Ｒ Ｎ 发 生 声 带 麻 痹 者 为 ｎｅ 显 Ｌ ２７ ， ． ％ 未显 露 Ｒ Ｎ声带 麻痹 者达 ７ ８ 。随着 手术 Ｌ ．％
肿 或肿块 为 内生 型时 ， 可在 甲状 软 骨下 角 下 方 ２～３
性 损 伤 。本研究 ２ ６例 复杂 甲状 腺 手术 ， 中充 ４ 术
分 显露 Ｒ Ｎ ２ ９侧 ， Ｌ Ｌ ６ Ｒ Ｎ损 伤 ８ （ ． ％ ） 其 中暂 侧 ３０ ， 时性损 伤 ７例 （ ． ％ ） 永 久 性 损伤 １例 （ ． ％ ） ２６ ， ０４ 。
３ 讨 论
［ ］ 程若川 ， ３ 苏艳军． 甲状腺手术方式和喉返神经显露 与神经损伤 的关 系［ ］ 中国普通外科杂 志，０ ７， ６ １ １ ．７ Ｊ． ２ ０ １ （ ）：５１ ． 【 刘 连新 ， ４］ 武林枫 ， 刘冰 ， 显露喉返神 经的甲状腺手术 ５４例 等． ７
［ ］ 中 国普 通 外 科 杂 志 ，０ ４ １ （ ） ３０３２ Ｊ． ２ ０ ，３ ５ ：４ ． ． ４
面 渗血 ， 血肿 压迫 神经 导致继 发性 神经 损伤 。 总 之 ， 行复 杂 甲状 腺 手 术 时 ， 熟 悉 Ｒ Ｎ 生 在 要 Ｌ 理 和病 理解 剖 ， 操作 精 细 的分离 。随 着 手术 技 巧 的
提 高和 经验 的积 累 ， Ｌ Ｒ Ｎ损 伤将 大大减 少 。 参 考文 献 ：
图２ 甲状腺癌根 治术 中解剖显露 、 保护 Ｒ Ｎ Ｌ
复发性结节性甲状腺肿手术中喉返神经的保护
４１
复发 性结节性 甲状腺 肿手术 中喉返神经的保护
邓新 盛 邓 秀红 胡敏 超
Ｐ ＲＯＴ ＣＴ ＮＧ Ｒ ＣＵＲＲＥ ＡＲ Ｅ Ｉ Ｅ ＮＴ Ｌ ＹＮＧＥ Ｒ ＡＬ ＮＥ ＶＥ ＤＵＲＩ ＨＥ ０ＰＥ ＡＴ ＯＮ ＯＦ ＲＥ ＮＧ Ｔ Ｒ Ｉ ＣＲＵ — ＤＥ ＣＥＮ ＵＢ ＣＵＬ Ｓ ＴＴ ＥＲ ＯＵＳ Ｓ ＴＲＵＭ Ａ
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ｐ ａ ｅ ｏ ｈ ｖ ｉ ｅ—ｅｆ ｃｓｏ ｏ ｒｅ ｅ ｓ ｈ ｅ ｏ ｅ ｙｏ ｏ ｓ ｎ ｓ ｏ ｉ ｎ ｈ ｎ２ ｃ ｓ ｓ ａ ｅｂ ｄ ｅ ｐ ｒ ｅ ｒ ｄ ｔ ａ ｅ ｓｄ ｆ ｔ ｆｈ ａ ｓ ｎ ｓ ．Ｔ ｅｒ ｃ ｖ ｒ ｆｈ ａ ｅ ｅ ｓｔ ｋ ｓｘ ｍｏ ｔ ｓｉ ａ ｅ ．１ｃ ｓ ａ ｘ ｅ — ｅ ｒ ｏ ｉ ｅ ｃ ｄ ｔ ｅ ｂ ｅ ｔ ｉ ｉｕ ｔ ｎ ｏ ｒ ｅ ｅ ｓ ａ ｔｒ ｏ ｅ ａｉ ｎ ａ ｄ ｎ ｅ ｒ ｃ ｅ ｔｍｙ ｉ ｏ ｐ ｔ ｉａｉ ｎ，ｔ ｅ ｄ ｓ ｎ ａ ｒ — ｎ ｅ ｈ ｒ ａｈ ｄ ｆ ｃ ｌ ａ ｄ ｈ ａ ｓ ｎ ｓ ｆ ｐ ｒ ｔ ｎ ｅ ｄ ｔ ｈ ｏ ｏ ｎ ｈ ｓ ｉ ｚ ｔ ｆ ｙ ｅ ｏ ａ ｌ ａ ｏ ｈ ｙ ｐ ｅ ｅ ｌ ａ ｅ ｆ ｒｔｂ ｄ ａ ｉ ｇ ａ ｗ ｅ ａｅ ，ｉ ｃｓｏ ｅ ｌ ｄ ｂ ｔ ｏ ｒ ｅ ｅ ｓｌ ｓｅ ｒｈ ｆ ｅ ｒ ｈ ｕ ｈ ｉ ｒ ｖ ｄ ｈ ｉ — ｅ ｓ ｄ ａ ｔ ｅ ｒ ｗ ｎ ｅ ｋ ｌｔ ｒ ｎ ｉｉｎ ｈ ａ ｅ ｕ ａｓ ｎ ｓ ａ ｔ ｄ ｆ ａ ａ ，ｔ ｏ ｇ ｅ ｕ ｈ ｏ ｌ ｙ ｍｐ ｏ ｅ ．Ｔ ｅｓｔ ｕ ａ ｉｎ ｆｃ ｍｐ ｉａｉ ｎ ｏ ｅｔ ｏ ｇ ｏ ｐ ａ ｉ ｎｆ ａ ｔ ｉ ｅｅ ｃ ． ｎ ｌ ｓ ｏ Ｉ ｉ ａ ｉｌ ｎ ｒ ｃｕ ｅ ｃ ｎ ｂ ｒ ｕ ｔ ｓ ｏ ｏ ｌ ｔ ｆｔ ｗ ｒｕ ｓｈ ｄ ｓｇ ｉ ｃ ｎ ｆ ｒ ｎ ｅ Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ ｏ ｃ ｏ ｈ ｉ ｄｆ ｔ ｓｆ ｓｂ ｅｉ ｅ ｒ ｄ ｓ ｅ ｔ ｕ ｅ ｃ — ｅ ｔ ｌｕ ｔ ｍａ ｓ ｒ ｅ ｙ ｕ ｉｇ ｕ ｔａ ｏ ｉ — ｎ ｆ ｎ ｌｗｅ ｏ ｉ ｏ ｆ ｈ ｒ ｉ ｔ ｍａｌｃ ｔ ｎ ｙ ｅ ｐ ｓｎ ｎ ｒ ｔｃ ｏ ｓ ｓ ｕ ｕ ｇ ｒ ｂ ｓｎ ｌ ｓ ｎｃ— ｋ ｉ ｉ ｏ ｒｐ ｓｔ ｎ ｏ ｙ ｏｄ ｗｉ ｓ ｌ ｕ ｄ ｂ ｘ ｏ ｉｇ ａ ｄ ｐ ｏｅ ・ ｒ ｙ ｒ ｅ ｉ ｔ ｈ ａ －
甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护
175·临床报道·甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护孟祥永（山东省枣庄市峄城区底阁中心卫生院，山东 枣庄 277314）1 甲状腺手术中喉返神经与喉上神经的保护现状分析近年来，对于甲状腺手术，医学界以致存在着观念上的争议，区域保护者认为应该保留患者的甲状腺后被膜，以免其被牵拉受到损伤，从而完全避免喉返神经受到伤害。
而识别显露者则认为应充分详细的了解喉返神经以及喉上神经的具体走向，并熟练掌握其识别技巧，这样才可以在甲状腺手术中更加得心应手。
但即便经验丰富的医生，在面对复杂多变的神经系统时也会力不从心，此时则应引入辅助识别系统，以便辨别神经之间的关系，确定喉返神经以及喉上神经的具体范围，从而最大程度的减少患者的创伤程度。
同时，喉返神经发生损伤的几率依据其保护方法分不同也存在一定区别，实践证明，在术中识别喉返神经具备十分重要的意义，可以提升喉返神经保护的安全性[1]。
2 甲状腺手术中喉神经保护分析2.1 喉返神经的保护。
人类的肉眼可以识别喉返神经的暴露位置，此时医务人员应借助标本寻找其标志哦，并分清解剖的具体层次，从而确保手术的顺利进行。
但受患者个体性的影响，喉返神经的走向也会发生一定的变化，比如肿瘤巨大压迫使得神经推移、再次手术解剖层次发生改变等。
实践发现，喉返神经常见的解剖标志主要包括甲状腺下方气管食管沟、甲状腺动脉以及喉返神经的交叉处等，但利用甲状腺下动脉的交叉处进行识别也存在一定弊端，它距离喉返神经较远，因而手术时应避免损伤甲状腺旁处。
在喉处寻找喉返神经，其位置更为固定，但容易导致其分支神经受到伤害。
肉眼可见的喉返神经呈白色，且表面还会看到细小的血管，仔细触诊会存在琴弦样的紧绷感觉，在解剖期间，医生的动作应尽量轻柔细致，以免因牵拉腺体而导致神经发生损伤，且不可过度解剖喉返神经平面下的组织及血管。
同时，在处理血管时还应避免使用电凝以及电切方法，如果不可避免的使用电凝止血时，应最好使用双极电凝，以免发生热传导效应[2]。
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施甲状腺癌是常见的恶性肿瘤之一，其治疗方式多样，包括手术切除、放射治疗和化疗等。
而甲状腺癌根治术是治疗甲状腺癌的主要方法之一，手术中喉返神经损伤是较为常见的并发症之一。
本文将重点就甲状腺癌根治术中喉返神经损伤的相关因素及预防措施进行探讨，以期对临床工作有所启发。
一、影响喉返神经损伤的相关因素1. 解剖因素：喉返神经是甲状腺手术中最容易受到损伤的神经之一，其较长、曲折的走行路径对手术操作者来说是个挑战。
在手术过程中，由于甲状腺癌的特殊解剖位置，手术切除范围较大，喉返神经在解剖上较为复杂，容易受到牵拉或挤压，从而增加了损伤的风险。
2. 手术技术因素：手术中切除甲状腺肿瘤的技术水平和操作者经验直接影响着手术中喉返神经的损伤情况。
不同手术方法和技术对喉返神经的保护程度不同，如经皮腔镜手术相对于传统开放手术来说对喉返神经的保护更好。
3. 术中出血和肿瘤特征：甲状腺癌手术常常伴有大量出血，术中出血量过多容易导致局部视野模糊，从而增加了手术操作的难度，增加了喉返神经损伤的风险。
肿瘤的大小、位置和浸润程度也会影响手术操作的难度和喉返神经的损伤情况。
4. 术者经验：术者是否具备丰富的甲状腺手术经验、熟练的手术技巧和敏锐的观察能力，都是影响喉返神经损伤的重要因素。
经验不足的医生容易在手术操作中使用力度过大或者不当，增加了喉返神经损伤的可能性。
二、预防喉返神经损伤的措施1. 术前评估：在手术前对患者的甲状腺肿瘤进行全面的评估，包括肿瘤的大小、位置、浸润情况等，以及患者的一般状况和手术风险评估。
通过综合评估，可以制定出更合理的手术方案，从而最大限度地减少喉返神经的损伤风险。
2. 术中保护：在手术中，术者应细心进行解剖学标志，准确识别喉返神经的位置和走行路径，避免在操作过程中直接损伤神经。
注意手术时局部视野的清晰度，减少术中出血，确保手术操作的安全和准确。
3. 术者经验：术者应具备丰富的甲状腺手术经验，并在手术操作中注重细致和耐心，尽可能减少对喉返神经的损伤。
甲状腺手术中如何保护喉返神经的解剖与临床
甲状腺手术中如何保护喉返神经的解剖与临床甲状腺手术是临床常见的手术类型，包括甲状腺局部切除术、甲状腺次全切除、甲状腺峡部切除术等多种类型，主要用于甲状腺肿瘤患者的治疗，可有效切除病变组织，改善患者临床症状。
但甲状腺手术对人体的损伤也较为严重，尤其是患者喉返神经的损伤，会影响到患者日后的发音，导致声音嘶哑、失音，甚至是呼吸困难、窒息。
因此，如何再甲状腺手术中保护患者的喉返神经，就成为了临床研究的热点问题。
本文简述一下甲状腺手术中如何保护喉返神经解剖和临床，为临床提供参考。
1.甲状腺手术常见并发症甲状腺手术常见的并发症主要有3类：其一是患者甲状腺功能丧失引起的甲减，这是因为甲状腺手术通常需要切除很多的腺体组织，或者是甲状腺腺体全部切除，这就会导致患者甲状腺激素分泌功能丧失或者减弱，从而引起甲状腺功能低下这一并发症；其二是甲状腺神经的损伤，如喉上神经损伤、喉返神经损伤等，这一类并发症也是最为常见的并发症；其三则是患者甲状腺局部区域的血肿和切口感染。
2.如何术中保护喉返神经喉返神经损伤是甲状腺手术患者最为常见的并发症，发生率约为3%~10%，也是对患者日常生活影响最为显著的并发症。
1938年，Lakey提出了在甲状腺手术中对喉返神经进行常规暴露来减少神经损伤的理论。
但对于这一理论的有效性，临床上始终存在争议，并一直争论到了现在。
但不可否认，还是有很多学者在研究中证实了喉返神经常规暴露能够减少其损伤。
也因此，术中寻找、暴露喉返神经的方式，逐渐成为甲状腺手术中保护喉返神经最为常用的手段。
本文在这里推荐三种甲状腺手术中暴露喉返神经作为常见的方法，具体：从甲状腺下动脉径路、由甲状软骨下角径路、自峡部向器官食管沟径路。
其中甲状腺下动脉径路是应用最为广泛的方法，这是因为喉返神经必定在甲状腺下动脉深面、浅面或者是分支之间通过，找起来容易，耗费的时间少。
但从医学解剖的角度来看，通过甲状腺软骨下角才是找到喉返神经入喉段较为可靠的标志。
甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法及体会
甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法及体会发表时间：2017-11-13T10:27:24.647Z 来源：《航空军医》2017年第17期作者：王健[导读] 喉返神经术中暴露增加手术时间是必然的，但是对于患者神经的保护以及术后并发症的减少、手术效果及术后生活质量的提高具有积极意义。
（江阴市南闸医院普外科江苏江阴 214405）摘要：目的研究总结甲状腺手术术过程中避免喉返神经损伤的经验。
方法自2012年01月至2016年12月，我院收治的30例甲状腺手术患者。
于颈丛麻醉或气管插管全身麻醉下根据患者病情采取相应术式。
术中注意喉返神经的暴露及保护，术后评价患者喉返神经损伤情况。
结果所有患者喉返神经术中均得到满意暴露，无器质性损伤。
术后仅3例患者出现声音嘶哑，均在2周后症状缓解或消失，4周后症状完全消失。
所有患者未出现喉返神经永久性损伤，亦无术后呼吸困难表现，患者治疗满意度较高。
结论甲状腺手术中暴露并保护喉返神经对于术后并发症的减少、手术效果及术后生活质量的提高具有积极意义。
关键词：甲状腺手术；喉返神经；体会喉返神经（Recurrent Laryngeal Nerve，RLN）损伤是甲状腺手术中较为常见的严重并发症之一[1]。
术后是否存在喉返神经损伤同样作为评价甲状腺手术成功与否的关键点。
本科室通过回顾性分析我院行甲状腺手术的患者，研究总结术中避免喉返神经损伤的经验，现汇报如下。
1.资料与方法1.1一般资料自2012年01月至2016年12月，我院收治的甲状腺手术患者，共30例。
男12例，女18例，年龄38～56岁（41.7±5.2岁）。
甲状腺左侧病变11例，右侧病变10例，双侧病变9例。
其中良性病变者21例，其余为恶性病变。
根据患者具体病情采取相应术式，包括：甲状腺肿块切除术、甲状腺次全切术、甲状腺癌根治术等。
1.2手术方法及指标观察患者仰卧位，采用颈丛麻醉或气管插管全身麻醉。
麻醉满意后，肩下垫枕显露颈部，常规消毒铺巾。
甲状腺叶切除术中喉返神经损伤的防护
３１ 关于术 中是否显露喉返神经的讨 论 ： １３ 年 Ｉ ｅ 提 ． 自 ９８ ａ ｖ ｈ 出甲状腺手术 时应常规解剖 和显 露喉返神经 以来 ， 直存在 一
争议 。反对显露者认 为显露喉返神经 的过程其本身就容易损 伤喉返 神经 ， 过多 的显 露可 能使局 部术后粘 连 、 痕形成 而 瘢
常， 间接 喉镜行声带检查正常 。 １ 手术 操作方法 ： ． ２ 本组 病例均在 切断峡 部 、 侧 甲状腺 悬 该
下几个途 径寻找 ： 甲状腺下动脉下方寻找； 在 在喉返 神经入喉
处寻找 ； 甲状腺侧后方寻找 ； 在 右侧喉返神经可在颈动脉鞘内 侧缘 寻找 ； 以肿大淋 巴结作为寻找喉返神 经的标志 。
为 临床外科 医师关 注的焦点 。总结 ２０ － ２ １ 间我院结 ０ ８ ０ ０年
节 性 甲状 腺 肿 行 甲状 腺 叶切 除 术 患 者 １ ８ ， 文 就 甲状 腺 ０例 本
我们认为喉返神经解 剖变异 多 ，保护神经解剖 区的方法很不 可靠 ， 在直视下手术才能更好保护神经免受损 伤 ， 同时使手术 医师能在直视下大胆进行操作 和止血 。
２ ０ ，１ （ ：４ １４ ２ ０ ８ ６ ６） ２ — ２ ．
［］ 刘 全芳 ， 远． ３ 姚 改进 法 甲状腺 叶切除 术．中国实用外 科 杂志 ，
２ １ ３ （０ ：８ ６ ８９ ００， ０ １ ） ７ — ７ ．
（ 稿 日期 ：０１ － ４ ２ 收 ２ １ ０ — ７）
综合康复治疗慢性咽炎的疗效观察
１％ 。 ６
韧带 和甲状腺 中静脉后 ， 用组 织钳 向 内上 方翻转腺 体 ， 在腺 体背面予 以常规采用蚊 氏钳仔细分离 ， 于甲状 软骨下角处 附 近显露喉返神经 ， 在直视下 避开喉返神经切 断进入 甲状腺 背
甲状腺手术中预防喉返神经损伤体会
经损伤。 喉返神经入喉处 ２ ｃ ｍ是神经分 支的多发 区， 并且细 的
喉返神经或 喉返 神经 外支更 易于损 伤【 棚 。本组 ２例患者虽然术 中暴露神经 ， 术后 出现声音 嘶哑 ， 分别在术后 ６ ０ ｄ和 ７ ５ ｄ后恢
复， 考虑是入 喉处 只注意 了止血 ， 没有 注意神经分支 损伤而引 起。 术中如发现喉返神经较细时 ， 要考虑存在其他分支 的可能 ， 解剖 出的喉返神经最好至入喉部翻 。虽然 喉返神经 与甲状腺下 动脉的关系复杂多变 ， 而入喉部位较 固定 ， 但损伤的高发部位 ， 却在第二气管软骨环上近环甲关节处 占７ ５ ％， 而甲状腺 中下部 的神经损伤仅 占 ２ ５ ％ｔ ￣ 。本 组 ３例患者喉返神经损伤考虑都在
入下极 的血管或 明确无喉 返神 经与下极血管伴行 时再结扎 ， 避
免大块结扎血管周 围组织 ， 预防喉返神经的损伤。在喉返神经 入喉处附近常有 密集 的网状血 管 ， 并有一支小 的静脉跨过喉返 神经表面进入气管侧壁 ， 损伤后易出血［ ３ １ ， 止血时会引起喉返神
１ 临床 资料 本组男 ５ ５ 例， 女１ ７ ５ 例， 最小年龄 ６ 岁， 最大年龄 ７ ３岁 。甲 状腺 良性肿物摘除 ４ ０ 例 ，双侧 甲状 腺大部分切除手术 ６ ｌ 例， 双侧 甲状腺全切除手术 ３ ８例 ， 单侧 甲状腺大部切除手术 ５ ０例 ， 单侧 甲状腺全切除手术 ４ １ 例 。甲状腺癌 手术 ４ ８例 ， 原 发性 甲 状腺 功能亢 进 ３例 ， 结 节性 甲状腺 肿 １ １ ９例 ， 其 中包括复发性 结节性 甲状腺肿 ２ １ 例， 甲状腺瘤 ６ ０例。
音嘶哑 ， 后 支是感觉支 。
第六 ， 注意非 返性 喉返神经的损伤。非返性 喉返神经 的损
甲状腺手术难点、要点与盲点讲解
甲状腺手术难点、要点与盲点讲解
甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的常见手术之一，但是手术中存在一些难点、要点和盲点需要注意。
首先，让我们来谈谈甲状腺手术的难点。
甲状腺手术的难点之一是手术中的神经保护。
甲状腺周围有重要的神经结构，如喉返神经和甲状旁腺，手术中需要小心保护这些结构，以避免术后出现声音嘶哑或低钙血症等并发症。
此外，甲状腺手术还涉及到对甲状腺组织的彻底清除，而又需要避免对甲状腺周围结构造成损伤，这也是手术的难点之一。
其次，甲状腺手术的要点包括术前评估和手术操作。
在术前评估中，医生需要全面了解患者的病情，包括甲状腺肿瘤的性质、大小、位置等，以制定合理的手术方案。
手术操作中，要点包括对甲状腺组织的逐层剥离和对周围结构的细致解剖，以确保手术的彻底性和安全性。
此外，术后的病理检查和患者的术后管理也是甲状腺手术的要点之一。
最后，让我们来谈谈甲状腺手术的盲点。
在手术中，医生需要特别注意甲状腺周围的血管和淋巴管系统，以避免术后出血和淋巴
漏的发生。
此外，术中的操作细节和技巧也是容易被忽视的盲点，医生需要保持专注和细心，避免因疏忽而导致手术并发症的发生。
总的来说，甲状腺手术是一项复杂的手术，需要医生具备丰富的经验和精湛的技术。
在手术中，医生需要注意神经保护、术前评估和术后管理等要点，同时要避免盲点的存在，以确保手术的成功和患者的安全。
希望我的回答能够帮助你更全面地了解甲状腺手术的难点、要点和盲点。
腔镜甲状腺腺叶切除术喉返神经的保护体会
腔镜甲状腺腺叶切除术喉返神经的保护体会贾高磊;田志龙;高新宝;奚海林;冯苏;王小凯【摘要】Objective To explore skills and injury prevention methods of exposing recurrent laryngeal nerve in endoscopic thyroidectomy . Methods The endoscopic thyroidectomy via areola approach was performed in 46 cases in our hospital from October 2014 to October 2015.During the operation, skills and injury prevention methods of exposing recurrent laryngeal nerve included keeping clear surgical vision , appropriate application of ultrasound knife , and saline gauze coverage . Results The endoscopic thyroidectomy was completed successfully in all the 46 cases without conversion to open surgery .The recurrent laryngeal nerves were exposed in 45 cases, while were not found in 1 case ( no postoperative hoarseness occurred and nonrecurrent laryngeal nerve was possible).The operation time was 45-145 min (110 ±20 min) and the operative blood loss was 15 -95 ml (35 ±18 ml).No postoperative bleeding occurred .The incision drainage volume at 24 h after operation was 35-125 ml (80 ±22 ml).Postoperative hospital stay was 3-8 d (5.4 ±1.2 d).Postoperative pathological examinations showed 14 cases of thyroid adenoma, 21 cases of nodular goiter , and 11 cases of micro-lesions of papillarycarcinoma .One patient had transient hoarseness , which was self-healed within three months . Conclusion The recurrent laryngeal nerve injury can be prevented by taking comprehensive measures in endoscopic thyroid surgery .%目的：探讨腔镜甲状腺腺叶切除手术中喉返神经的保护技巧。
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北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科
钟琦
喉神经保护的重要性
•喉神经： 喉返神经、喉上神经外侧支
•喉神经损伤是甲状腺手术常见并发症： 呼吸、吞咽、发音障碍
✓初次手术： 喉返神经损伤率约为0.5～3%
✓再次手术： 喉返神经损伤率高达3～10%
喉神经解剖
手术中神经未能正确辨认而易损伤
位者，或可疑为非返性喉返神经者； • 已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者
术中喉返神经监测目前国外较普遍地使 用（40-50%）；国内仅少数医院应用
喉返神经监测示意图
记录
刺激
气管 插管
记录电极
患者
参考电极
神经刺激探针
监测仪 连接装置
神经监测仪
神经监测 硬件
C2 术中神经监护仪
C2术中神经监护仪可支 持多达8通道。它具有 节省空间、可携带及方 便易用等特点。同时C2 术中神经监护仪既价格 合理又安全可靠。
• 喉返神经与甲状腺下动脉
分支交叉处至甲状软骨下
易 损
角(神经入喉处)的区域为喉
伤 部
返神经最易受损的部位。 位
1. 从甲状腺下动脉总干深面通过（58.7%） 2. 从甲状腺下动脉分叉深面通过（16.4%） 3. 从甲状腺下动脉总干浅面通过（10.4%） 4. 从甲状腺下动脉分叉浅面通过（1.5%） 5. 从甲状 腺下动脉分叉中通过 （11.9%）
参考电极SDN Electrode Ground
EMG Electrode Mini Box
记录电极 SDN Electrode pair
单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
一次性单极刺激电极
525 603
适用于甲状腺手术
525 608
适用于面神经手术
13/38
术前及术中注意事项
11/38
神经监测硬件
Art. no. 530655 适用于6-7mm的气管插管， 厚度0.05mm 。 Single use product, ETO sterilised.
Art. no.530656 适用于 7.5 - 9mm的气管插管 ， 厚度0.05mm。 Single use product, ETO sterilised.
术中神经监测
•C2 NerveMonitor stands for •“Continuous Two Channel Nerve Monitor连续两通道神经监 测仪” •C2 – NerveMonitor, 全新一代术中神经监测仪应用领域: •喉返神经（普外科或甲状腺外科） •面神经（耳鼻喉科）
R2波：手术结束，喉返神经从入喉处完 全解剖分离，并彻底止血后，刺激 神经暴露最下端（近端）获得的肌 电位
牵拉<钳夹<结扎<电灼及切断
解决方案
• 加强解剖培训 • 术中精细解剖 • 借助工具帮助
喉神经监测发展
• 1966 年 Shedd, 1970年Flisberg提出术中神经监测 • 1985年James：手术中使用电流刺激来监测喉返神经，当电
流刺激到喉返神经——术者直接感受其同侧环甲关节区肌 肉的收缩与运动； • 1988年Lipton：借助喉镜将一电极插入声带中，术者持神 经刺激电极进行局部探测，通过肌电仪的记录装置记录喉 肌的肌电活动； • 1996年Eisele：术中肌电图结合气管插管监测喉返神经。 可观察到一定的肌电图波形并监听到特别的预警声音。
ISIS Touch
ISIS Touch 是一台为 脊椎专家设计的监护设 备，它可以支持多达 24通道。它的触摸屏 可以确保快速及简易的 操作使用并且在手术室 内提供一个更高标准的
卫生条神经监护仪，它可以在 神经电生理领域提供最 高的安全标准，在该设 备的基础设置中可以支 持多达32通道。该设备 可以在所有的脊椎、大 脑及血管手术中进行同 步的监护。ISIS IOM 已 成为神经监护设备市场 中的标准。
可携带式 ISIS
该产品是ISIS系列中 的特殊版本，它被设 计用于专门的市场以 满足其各自不同的需 求。该神经监护仪坚 固实用，它使用一个 便携式手提箱进行封 装，从而将其高端的 性能及可携带性与更 高的保护措施完美的
进行了结合。
USB 模块
它是inomed公司新一 代的研发成果，该产品 展示了本公司在将新的 技术转变为提高用户价 值方面的能力，其节省 空间的理念为我们的用 户提供了模块化系统的 灵活性及更多优势。
术前喉镜检查嗓音评估
麻醉 术前诱导
肌松剂仅用1倍ED95剂量 (常规为2-6倍） 爱可松0.3mg/kg； 万可松0.05mg/kg 术中不再追加肌松剂
麻醉插管与记录电极
声带
表面电极
气管插 管套囊
声带
带电极 气管插 管
环状软骨 气管插管电极暴露部分
尽量采用较粗的气管插管
启动C2 NerveMonitor
•The system is equipped with 4 or 8 differential EMG channels. •It includes two independent stimulators for different settings.
适应症
• 确诊或可疑甲状腺癌，尤其怀疑有气管食管沟淋巴结转移者； • 甲状腺肿物位于腺体背侧，疑与喉返神经关系密切者； • 甲状腺再次手术者； • 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经可能有移
➢ 开启设备 ➢ 选择所需监测模式 ➢ 添加病人信息 (条码扫描或者键盘输入)
线缆连接/阻抗检测
打开刺激器
喉返神经监测四步法
V1波：打开颈鞘显露同侧迷走神经，探 针刺激获得肌电位(正常波幅 >300μV，潜伏期<7ms)
R1波：全程解剖显露喉返神经前，先在 甲状腺下极处探测并刺激喉返神经 时获得的诱发肌电位(正常波幅 >300μV，潜伏期<3ms)
喉返神经走行
喉神经解剖
手术中神经未能正确辨认而易损伤
• 喉上神经外支：进入环甲肌前与甲状腺上动脉关
系密切，二者距离很近，
• 根据Cernea分型，其可分为三型
喉 上 神 经 走 行
甲状腺手术中喉神经损伤原因
• 解剖不清楚，术中辨认不清 • 喉神经走行变异，手术中未能正确辨认 • 病变压迫牵拉，引起神经走行改变，术中辨认困难 • 局部组织粘连，解剖结构紊乱，术中辨认困难