浅析甲状腺手术中喉返神经的保护策略

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甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略

甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略【摘要】目的：研究甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略。

方法：对我院2012年8月至2021年3月接收的甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯患者20例参加研究，对所有患者进行甲状腺癌切除术和淋巴结清扫，术中评估喉返神经受侵犯程度，对于受侵犯的神经，采取粘连松解。

结果：所有患者在术前有声音嘶哑及声带异常患者2例（10%）例，术后6个月声音嘶哑4例（20%），声带异常5例（25%）。

结论：治疗甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯应该先进行准确评估，明确病情后治疗以粘连松解，神经减压为主，避免给患者带来更大伤害。

【关键词】甲状腺癌；喉返神经；入喉处侵犯甲状腺癌是目前常见的恶性肿瘤之一，临床上一般采取手术治疗。

但由于喉返神经自迷走神经分出后，位于气管食管沟内，只要稍加牵拉或者直接接触即可出现麻痹，导致喉返神经损伤[1]。

因此甲状腺癌手术中不仅需要完整切除病变组织，还需要保护喉返神经。

另外，随着病情进一步恶化，大部分患者的喉返神经可被肿瘤侵犯，增加手术难度，如何正确处理受侵犯喉返神经已经成为甲状腺癌的治疗重点[2]。

通常在手术过程中发现喉返神经被侵犯，可将受侵犯神经组织切除，再实施神经吻合术，若甲状腺癌侵犯部位为喉返神经入喉处，由于不能明确神经远端，所以难以实施神经吻合术。

对此，本文研究甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略。

1对象和方法1.1.对象对我院2012年8月至2021年3月接收的甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯患者20例进行研究，其中男性3例，女性17例，年龄32-65岁，平均（41.08±2.74）岁，所有患者的基本信息没有明显差异性（P＞0.05）。

纳入标准：①确诊为甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯。

排除标准：①对手术不耐受者；③患有严重心脏病。

1.1.方法术前；通过CT、B超等影像学检查评估病情，了解患者肿瘤情况，并用MRI及喉镜了解声带状况间接判断喉返神经功能。

甲状腺微创手术中喉返神经的保护

维普资讯
重庆医学２００８年７月第３７卷第１期４
１６３５
・
论
著・
甲状腺微创手术中喉返神经的保护
周晓红，葛家华，何云
（庆市肿瘤研究所头颈外科重
摘要：目的
４０３）０００
周后恢复，余患者术后均未出现声嘶并发症；解剖喉返神经６其未０例，后出现声嘶并发症４例。其中３例在术后６个月至１年术声嘶恢复正常，例因５年前行对侧甲状腺手术，次手术后出现声嘶、吸困难，后声嘶、吸困难未好转，声带部分切除１此呼１年呼行
Ｐｒｔｃｉｎｏｆｒｃｒｅａｒｎｇａｒｅｉｈｙｏｄｍｉｍａｌｎａｉｅｓｇｒｏｅｔｏｅｕｒｎｔｌｙｅｌｎｅｖｎｔｒｉｎｉｌｙｉｖｓｖｕｒｅｙ
ＺＨｏ【ＸｉｏｈｎＧＥａｈａ。Ｅｕ，ａ－ｏｇ，Ｊｉ — ｕＨＹｎ
（ｐｒｍｅｔｆａｎｃｒｒＣｏｇｉｇＣｎｅＤｅａｔｎＨｅｄａｄＮｅｋＳｕｇｅｙ，ｈｎｑｎａｃｒＲｅｅｒｈＩｓｉｕｅＣｏｇｉｇ４０３，ｈｎｏｓａｃｎｔｔｔ，ｈｎｑｎ０００Ｃｉａ）Ａｂｔａｔ０ｂｅｔｅＴｏｓｕｙｔｅｓｒｉａｒｔｃｌｆｒｐｏｅｔｇｒｃｒｅｔｌｒｎｅｌｎｒｅｄｒｇｔｙｏｄｍｉｉｌｎａｉｅｓｒｃ：ｊｃｉｖｔｄｈｕ ห้องสมุดไป่ตู้ ｃｌｏｏｏｏｒｔｃｉｅｕｒｎａｙｇａｅｖｕｉｈｒｉｎｍａｌｉｖｓｖｐｎｎｙ

医学资料甲状腺手术喉返神经保护的应用解剖与临床

甲状腺手术喉返神经保护的应用解剖与临床
解剖是一切外科手术的基础, 耳鼻咽喉-头颈外科尤其如此, 希望大家认真学习解剖!
廖建春
导言
甲状腺手术目前在我国临床体制下归属于普通外科的范畴，但在肿瘤科及耳鼻咽喉—头颈外科也在进行手术。鉴于耳鼻咽喉—头颈外科医生对颈部的解剖十分熟悉，因此在实施甲状腺手术时，较其它科室更能得心应手，具有优势。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
深层有 1、胸骨甲状肌起于胸骨柄后面，上行经胸骨舌骨肌深面，止于甲状软骨之斜线。 2、甲状舌骨肌似为胸骨甲状肌向上的延续，起自甲状软骨斜线，上行覆被甲状舌骨膜，止于舌骨体下缘。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
舌骨下肌群均受第 1 一 4 颈神经借舌下神经襻而支配之。它们与喉的升降有关。由于这些肌肉位于甲状腺之表面，有时因受其深面的腺肿压迫而变薄，以致不易认出。其中胸骨甲状肌常为甲状腺手术时辨认层次的重要标志。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
一、颈阔肌
位于浅筋膜内，因位于皮下也称颈皮下肌。此肌不恒定，在人类不很发达。它起自胸大肌和三角肌筋膜，向上内至口角并与口角区的表情肌纤维相连接，而另一部纤维则编织于腮腺咬肌筋膜中。位于颈浅部的静脉要穿过此薄肌至深部静脉，故对促进浅静脉内血液流动或有一定作用。同时此肌属皮肌，故在裂伤和手术切口后均需与皮肤一起细心缝合，切口应与颈部皮纹一致，以免形成难看的瘢痕。颈阔肌受面神经之颈支支配。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
三、舌骨下肌群舌骨下肌群因位于甲状腺前面，故也称甲状腺前肌群。按层次一般可分浅、深两层。浅层有： 1、胸骨舌骨肌； 2、肩胛舌骨肌深层有 1、胸骨甲状肌； 2、甲状舌骨肌

甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施

甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，手术是治疗甲状腺癌的主要方法之一。

甲状腺癌根治术中可能会出现喉返神经损伤，这给患者带来了不良影响。

了解喉返神经损伤的相关因素及预防措施是非常重要的。

本文将就此问题进行探讨，希望能够为临床医生提供一定的参考。

一、喉返神经损伤的相关因素1. 解剖因素喉返神经是颈部重要的神经之一，它负责喉部肌肉的运动和声带的张合。

在甲状腺手术中，由于甲状腺癌往往需要进行广泛的切除，手术过程中可能会对喉返神经造成直接损伤，尤其是在恶性肿瘤侵犯周围组织时。

2. 术者经验手术医生的经验和技术水平直接影响着手术的成功率和并发症的发生率。

缺乏经验的医生在进行甲状腺手术时，容易导致手术操作不规范，增加了喉返神经受损的风险。

3. 术前准备不足对于患者术前的评估和准备工作不充分，可能会导致手术时对患者的解剖结构不清晰，增加了手术的难度，从而增加了喉返神经损伤的可能性。

4. 术中出血和炎症术中出血和炎症会使手术视野变差，增加了对周围组织和神经的损伤风险。

5. 其他因素如局部肿物过大、术中无法明确解剖结构、手术时间过长等因素也可能增加喉返神经受损的风险。

1. 术前准备工作在手术前应对患者进行全面的评估，包括颈部超声检查、CT或MRI检查，以明确甲状腺的解剖结构和周围神经的位置。

术前准备还包括手术医生对患者病史的仔细了解和分析，以及手术团队的充分准备。

2. 术者技术水平手术医生应具有丰富的手术经验和良好的技术水平。

对于恶性肿瘤手术，建议选择具有一定临床经验的专科医生进行操作，以减少手术并发症的发生率。

3. 完善的手术计划手术前应制定详细的手术计划，包括切除范围、手术方式、注意事项等。

充分预防并发症的发生，尤其是对喉返神经的保护应有明确的方案。

4. 术中精细操作手术医生应对喉返神经进行精细的解剖和保护，尽量避免过度牵拉或损伤。

在手术过程中要维持清洁的手术场，减少术中出血和炎症的发生，以保证良好的手术视野。

甲状腺癌根治术中喉返神经监测技术的应用

缩短手术时间
喉返神经监测技术可以减少手术中寻找和辨认喉返神经的时间，从而缩短手术的整体时间。
提高肿瘤切除的彻底性
通过监测喉返神经的位置，医生可以更加彻底地切除肿瘤，减少复发的风险。
局限性
设备成本高
喉返神经监测技术需要使用专门的设备，这些设备的成本较高，可能增加手术的整体费用。
操作难度大
使用喉返神经监测技术需要医生具备相应的操作技能和经验，否则可能影响手术效果。
指导术后治疗和康复
根据监测结果，为患者提供个性化的术后治疗和康复方案，促进喉返神经的功能恢复。
04
喉返神经监测技术在甲状腺癌根治术
中的优势和局限性
优势
减少神经损伤
喉返神经监测技术能够实时监测喉返神经的位置和功能，从而降低手术中神经损伤的风险，减少术后声带麻痹等并发症的发生。
提高手术安全性
通过实时监测喉返神经，医生可以更加精确地识别和保护神经，避免不必要的损伤，提高手术的安全性。
喉返神经监测技术的应用提高了手术的安全性和效果，为甲状腺癌患者带来了更好的治疗体验。
02
喉返神经监测技术的原理和种类
电生理监测技术
01
02
03
神经电生理监测
通过记录喉返神经的电生理信号，实时监测神经功能状态，判断神经是否受损。
肌肉电活动监测
通过监测喉返神经所支配的肌肉电活动，判断神经功能是否正常。
手术中监测
实时监测喉返神经的电生理活动
通过神经监测仪器，实时监测喉返神经的电生理活动，帮助术者准确识别神经的位置和功能状态。
指导手术操作
根据监测结果，术者可以更加精确地分离和保护喉返神经，避免误切或损伤神经。
手术后评估

甲状腺手术中的喉返神经保护

甲状腺手术中的喉返神经监测与保护
北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科
钟琦
喉神经保护的重要性
•喉神经：喉返神经、喉上神经外侧支
•喉神经损伤是甲状腺手术常见并发症：呼吸、吞咽、发音障碍
✓初次手术：喉返神经损伤率约为0.5～3%
✓再次手术：喉返神经损伤率高达3～10%
喉神经解剖
手术中神经未能正确辨认而易损伤
位者，或可疑为非返性喉返神经者； • 已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者
术中喉返神经监测目前国外较普遍地使用（40-50%）；国内仅少数医院应用
喉返神经监测示意图
记录
刺激
气管插管
记录电极
患者
参考电极
神经刺激探针
监测仪连接装置
神经监测仪
神经监测硬件
C2 术中神经监护仪
C2术中神经监护仪可支持多达8通道。它具有节省空间、可携带及方便易用等特点。同时C2 术中神经监护仪既价格合理又安全可靠。
• 喉返神经与甲状腺下动脉
分支交叉处至甲状软骨下
易损
角(神经入喉处)的区域为喉
伤部
返神经最易受损的部位。位
1. 从甲状腺下动脉总干深面通过（58.7%） 2. 从甲状腺下动脉分叉深面通过（16.4%） 3. 从甲状腺下动脉总干浅面通过（10.4%） 4. 从甲状腺下动脉分叉浅面通过（1.5%） 5. 从甲状腺下动脉分叉中通过（11.9%）
参考电极SDN Electrode Ground
EMG Electrode Mini Box
记录电极 SDN Electrode pair
单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
一次性单极刺激电极

甲状腺手术中预防喉返神经损伤的研究

严重并发症，可严重影响患者的工作和生活，尤其是在甲状腺再次手术时，喉返神经损伤的发生率更高。因此，外科医师应高度重视甲状腺手术时喉返神经损伤的
预防和处理。本文主要探究甲状腺手术
仍未恢复，发音不满意或无进步者，则以
ＣＨ｝ＮＥＳＥＣ０ＭＩＶＩＵＮ｜ＴＹＤｏＣＴＯＲＳ
论著衔床论坛
甲状腺手术中预防喉返神经损伤的研究
刘宝剑
差。另外，即使单侧喉返神经损伤，亦可产生相当于３０％气管狭窄的通气障碍，且此类患者易于发生感染和心脏应激反应。因此认为，甲状腺手术后立即出现声嘶者，除术中曾显露喉返神经全程，证明
缘有一定距离。为防止切除后甲状腺内
神经损伤的易发部位及原因喉返神经损伤常发生于甲状腺软骨
下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部
位，特别是在其行程的１／３，甲状软骨
也会影响声带功能。笔者经验，首次手术
或牵拉。
神经损伤手术修复的关键在于准确无损
地寻找出喉返神经。首次手术时，由于解剖关系改变，加上组织粘连，水肿，给寻找
深，在神经进入下咽缩肌的附近将其钳夹或缝扎。手术治疗２５例神经均为机械性损伤所致。
点。
中喉返神经损伤的预防和方法，以供

甲状腺手术中喉返神经的保护措施研究

状腺直接切除术；研究组：９０例，在正常手术下施以喉返神经保护措施。结果研究组术后出现３例暂时性单侧喉返经济操作，总损伤率
为３．３３％；对照组术后，９例暂时性单侧喉返经济损伤病惠，占ｌ０％，６例出现长期性损伤，占６．６７％，总损伤率为１６．６７％。两组比较，
式。现报道如下。
性单侧喉返经锛损伤病患占ａＢ％，６例出现长期性损伤，占６．６７％，
总损伤萃６．６７％。对两组病患诶返神经损伤比较，差异明显，具统
计学意义（Ｐ＜０．０５）。详见表１。
文献标识码：Ｂ
文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）３０－００５３一Ｏ２
通常在甲状腺手术过程中，会经常发生喉返神经受损，从而引发较为严重的并发症。据相关文献报道，１０％左右的喉返神经受损是由于手术原因造成的；因此，我们在进行正常的甲状腺手术时，必须要对喉返神经加以有效的保护，以避免发生不必要的损伤及并发症Ⅲ。本文则对我院２０ｌ２年１月至２０１３年３月问收治的１８０例甲状腺手术治疗的临床资料进行分析，以分析对喉返神经保护措施的必要性及相关方
临床上，甲状腺手术喉返神经受损的主要因素有以下几方面：首
先，术中解剖不清，在进行分离、切断、结扎甲状腺下极下动脉之时未能有效观察神经与动脉之间的关系；从而造成在处理下极血管时损伤了喉返神经。加之个别病患的喉返神经解剖位置发生变异，也同样会增加手术过程中的损伤概率】。其次，由于喉返神经大部分与甲状

甲状腺手术中的喉返神经保护课件

参考电极SDN Electrode Ground
EMG Electrode Mini Box
记录电极 SDN Electrode pair
单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
一次性单极刺激电极
525 603
适用于甲状腺手术
525 608
适用于面神经手术
13/38
术前及术中注意事项
位者，或可疑为非返性喉返神经者； • 已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者
术中喉返神经监测目前国外较普遍地使用（40-50%）；国内仅少数医院应用
喉返神经监测示意图
记录
刺激
气电极
神经刺激探针
监测仪连接装置
神经监测仪
神经监测硬件
C2 术中神经监护仪
C2术中神经监护仪可支持多达8通道。它具有节省空间、可携带及方便易用等特点。同时C2 术中神经监护仪既价格合理又安全可靠。
•The system is equipped with 4 or 8 differential EMG channels. •It includes two independent stimulators for different settings.
适应症
• 确诊或可疑甲状腺癌，尤其怀疑有气管食管沟淋巴结转移者； • 甲状腺肿物位于腺体背侧，疑与喉返神经关系密切者； • 甲状腺再次手术者； • 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经可能有移
牵拉<钳夹<结扎<电灼及切断
解决方案
• 加强解剖培训 • 术中精细解剖 • 借助工具帮助
喉神经监测发展
• 1966 年 Shedd, 1970年Flisberg提出术中神经监测 • 1985年James：手术中使用电流刺激来监测喉返神经，当电

甲状腺手术中喉返神经损伤的防治

严重的皮疹与老年及急性疼痛的严重性相关，同时也是
２ＤｏｉＲ，ＳｈｕｅＫ．ＴｅｍｎａｒｅｔｎｏｐｓｅｃｗｒｎＨｃｎ￣ｒＥｒｔｅｎｐｖｉｆｏｈｒｋｄａｔｄｅｎｏｔ￣
ｎｕａｉ．ｌｎｅｔｉ，０３６７：７ｅｒｌａＣｉｆｃＤｓ２０，３（）８７—８２ｇｎＩ８．
３ＮｇｓｏＥａａｋＭ，ＪｈｓｎＲ，ＧｉｎＤｏｎｏＷｒｉＲ，ｅａ．Ｒｓｅｅｉｅｅｆｌ１ａｈｓｖｒｙｉｈｒｓｔｎｐ
ｚｓｅ：Ｃｒｌｔｓｎｅａｉｎｈｐｔｐｓｈ：ｉｎｕａｇａＡｍａｏｔｒｏｒａｅａｄｒｌｔｓｉｏｏｔ￣ｍｅｅｒｌｉ．ｅｏＡｃｄ
相关＿。故对无禁忌证者，５Ｊ在发病早期（起病５ｄ内）７采用
适量甘草甜索可抑制神经源性炎症和ｖｖｚ抗体的产生以及减弱其所引起的炎症反应，并可减少神经痛，预防ＰＮ的发Ｈ生。本组联合应用复方甘草酸苷，昔洛韦和如意金黄散泛治疗中老年带状疱疹３例，４在止疱、止痛、、愈等时间结痂痊上均较单用泛昔洛韦（２）３例显著缩短（Ｐ＜ＯＯ）尤其在控．１，制中老年人带状疱疹后遗神经痛疗效显著（００）Ｐ＜．。在５整个治疗过程中，与联用皮质激素患者相比较，良反应均不
ＰＮ，２Ｈ外其余周内治愈。对ＰＮＨ患者门诊随访，患者所有
在１９ｄ０— ０疼痛症状的消失。２讨论

甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原因与预防措施

甲状腺切除术中喉返神经损伤发生原因与预防措施（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】甲状腺切除术喉返神经损伤原因预防措施喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重的并发症。

术中喉返神经直接损伤的发生与其解剖关系的复杂性和手术方式以及是否为再次手术有着密切关系。

探究喉返神经损伤的发生机制，才能更好地避免术中喉返神经的损伤。

现从我院十年来甲状腺手术资料来分析一下喉返神经损伤的发生原因及预防措施。

1 临床资料我院从1997年来行甲状腺手术共813 例，男性157 例，女性656 例。

甲状腺癌10 例，其中3 例行甲状腺全部切除，7 例行患侧腺体与整个峡部全切加对侧腺体大部切除。

结节性甲状腺肿375 例，其中115 例行甲状腺次全切除，260 例行甲状腺部分切除。

甲状腺功能亢进136 例，全部行甲状腺次全切除术。

甲状腺腺瘤287 例，全部行甲状腺部分切除术。

胸骨后甲状腺肿 3 例，全部行甲状腺次全切除术。

巨大的单纯甲状腺肿2 例，全部行甲状腺次全切除术。

2 治疗与结果在813 例手术中发生喉返神经损伤21 例，发生率2.58%;其中术后完全恢复的17 例，发生率2.09%;术后不完全恢复留有声音嘶哑的4 例，发生率0.49%;术后完全失声0 例。

第1次甲状腺手术678 例，喉返神经损伤10 例，发生率1.47%;再次手术135 例，喉返神经损伤5 例，发生率3.70%;甲状腺部分切除547 例，喉返神经损伤3 例，发生率0.55%;甲状腺次全切除256 例，喉返神经损伤8 例，发生率3.13%;甲状腺全部切除或单侧腺叶全部切除10 例，喉返神经损伤10 例，发生率100%;在所有甲状腺手术中不显露喉返神经737 例，喉返神经损伤13 例，发生率1.76%，显露喉返神经76 例，喉返神经损伤8 例，发生率10.53% 。

在甲状腺次全切除术中不显露喉返神经195 例，喉返神经损伤6 例，发生率3.08%，留有声音嘶哑2 例，发生率1.03%,显露喉返神经61 例,喉返神经损伤2 例,发生率3.28%,留有声音嘶哑0 例,发生率0% 。

复发性结节性甲状腺肿手术中喉返神经的保护

现代医院２１０２年３月第ｌ第３期Ｈｓｉｌｒ０２Ｖｌ２Ｎｄｍｏｐｔ１ｏ１ｏ３ａＭａ２
４１
复发性结节性甲状腺肿手术中喉返神经的保护
邓新盛邓秀红胡敏超
ＰＲＯＴＣＴＮＧＲＣＵＲＲＥＡＲＥＩＥＮＴＬＹＮＧＥＲＡＬＮＥＶＥＤＵＲＩＨＥ０ＰＥＡＴＯＮＯＦＲＥＮＧＴＲＩＣＲＵ — ＤＥＣＥＮＵＢＣＵＬＳＴＴＥＲＯＵＳＳＴＲＵＭＡ
ｓｔａｉｎｏｏｌａｉｎｎ８ａｅｆｅｒｄｓｅｔｔｂｒｕｏｓｓｍａｏｅａｉｎ，ｃｍｐｒｈｉａｉｎｏａｉｎｓｉｔｆｃｍｐｉｔｓｉ２ｅｓｓｏｃｕｅｃｎｕｅｃｌｕｔｕｏｃｏｒｎｒｐｒｔｏｏａｅｔｅｓｔｔｆｐｔｔｕｏｅ
ｐａｅｏｈｖｉｅ—ｅｆｃｓｏｏｒｅｅｓｈｅｏｅｙｏｏｓｎｓｏｉｎｈｎ２ｃｓｓａｅｂｄｅｐｒｅｒｄｔａｅｓｄｆｔｆｈａｓｎｓ．Ｔｅｒｃｖｒｆｈａｅｅｓｔｋｓｘｍｏｔｓｉａｅ．１ｃｓａｘｅ — ｅｒｏｉｅｃｄｔｅｂｅｔｉｉｕｔｎｏｒｅｅｓａｔｒｏｅａｉｎａｄｎｅｒｃｅｔｍｙｉｏｐｔｉａｉｎ，ｔｅｄｓｎａｒ — ｎｅｈｒａｈｄｆｃｌａｄｈａｓｎｓｆｐｒｔｎｅｄｔｈｏｏｎｈｓｉｚｔｆｙｅｏａｌａｏｈｙｐｅｅｌａｅｆｒｔｂｄａｉｇａｗｅａｅ，ｉｃｓｏｅｌｄｂｔｏｒｅｅｓｌｓｅｒｈｆｅｒｈｕｈｉｒｖｄｈｉ — ｅｓｄａｔｅｒｗｎｅｋｌｔｒｎｉｉｎｈａｅｕａｓｎｓａｔｄｆａａ，ｔｏｇｅｕｈｏｌｙｍｐｏｅ．Ｔｅｓｔｕａｉｎｆｃｍｐｉａｉｎｏｅｔｏｇｏｐａｉｎｆａｔｉｅｅｃ．ｎｌｓｏＩｉａｉｌｎｒｃｕｅｃｎｂｒｕｔｓｏｏｌｔｆｔｗｒｕｓｈｄｓｇｉｃｎｆｒｎｅＣｏｃｕｉｎｏｃｏｈｉｄｆｔｓｆｓｂｅｉｅｒｄｓｅｔｕｅｃ — ｅｔｌｕｔｍａｓｒｅｙｕｉｇｕｔａｏｉ — ｎｆｎｌｗｅｏｉｏｆｈｒｉｔｍａｌｃｔｎｙｅｐｓｎｎｒｔｃｏｓｓｕｕｇｒｂｓｎｌｓｎｃ— ｋｉｉｏｒｐｓｔｎｏｙｏｄｗｉｓｌｕｄｂｘｏｉｇａｄｐｏｅ・ｒｙｒｅｉｔｈａ－

甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护

175·临床报道·甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护孟祥永（山东省枣庄市峄城区底阁中心卫生院，山东枣庄 277314）1　甲状腺手术中喉返神经与喉上神经的保护现状分析近年来，对于甲状腺手术，医学界以致存在着观念上的争议，区域保护者认为应该保留患者的甲状腺后被膜，以免其被牵拉受到损伤，从而完全避免喉返神经受到伤害。

而识别显露者则认为应充分详细的了解喉返神经以及喉上神经的具体走向，并熟练掌握其识别技巧，这样才可以在甲状腺手术中更加得心应手。

但即便经验丰富的医生，在面对复杂多变的神经系统时也会力不从心，此时则应引入辅助识别系统，以便辨别神经之间的关系，确定喉返神经以及喉上神经的具体范围，从而最大程度的减少患者的创伤程度。

同时，喉返神经发生损伤的几率依据其保护方法分不同也存在一定区别，实践证明，在术中识别喉返神经具备十分重要的意义，可以提升喉返神经保护的安全性[1]。

2　甲状腺手术中喉神经保护分析2.1　喉返神经的保护。

人类的肉眼可以识别喉返神经的暴露位置，此时医务人员应借助标本寻找其标志哦，并分清解剖的具体层次，从而确保手术的顺利进行。

但受患者个体性的影响，喉返神经的走向也会发生一定的变化，比如肿瘤巨大压迫使得神经推移、再次手术解剖层次发生改变等。

实践发现，喉返神经常见的解剖标志主要包括甲状腺下方气管食管沟、甲状腺动脉以及喉返神经的交叉处等，但利用甲状腺下动脉的交叉处进行识别也存在一定弊端，它距离喉返神经较远，因而手术时应避免损伤甲状腺旁处。

在喉处寻找喉返神经，其位置更为固定，但容易导致其分支神经受到伤害。

肉眼可见的喉返神经呈白色，且表面还会看到细小的血管，仔细触诊会存在琴弦样的紧绷感觉，在解剖期间，医生的动作应尽量轻柔细致，以免因牵拉腺体而导致神经发生损伤，且不可过度解剖喉返神经平面下的组织及血管。

同时，在处理血管时还应避免使用电凝以及电切方法，如果不可避免的使用电凝止血时，应最好使用双极电凝，以免发生热传导效应[2]。

甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施

甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施甲状腺癌是常见的恶性肿瘤之一，其治疗方式多样，包括手术切除、放射治疗和化疗等。

而甲状腺癌根治术是治疗甲状腺癌的主要方法之一，手术中喉返神经损伤是较为常见的并发症之一。

本文将重点就甲状腺癌根治术中喉返神经损伤的相关因素及预防措施进行探讨，以期对临床工作有所启发。

一、影响喉返神经损伤的相关因素1. 解剖因素：喉返神经是甲状腺手术中最容易受到损伤的神经之一，其较长、曲折的走行路径对手术操作者来说是个挑战。

在手术过程中，由于甲状腺癌的特殊解剖位置，手术切除范围较大，喉返神经在解剖上较为复杂，容易受到牵拉或挤压，从而增加了损伤的风险。

2. 手术技术因素：手术中切除甲状腺肿瘤的技术水平和操作者经验直接影响着手术中喉返神经的损伤情况。

不同手术方法和技术对喉返神经的保护程度不同，如经皮腔镜手术相对于传统开放手术来说对喉返神经的保护更好。

3. 术中出血和肿瘤特征：甲状腺癌手术常常伴有大量出血，术中出血量过多容易导致局部视野模糊，从而增加了手术操作的难度，增加了喉返神经损伤的风险。

肿瘤的大小、位置和浸润程度也会影响手术操作的难度和喉返神经的损伤情况。

4. 术者经验：术者是否具备丰富的甲状腺手术经验、熟练的手术技巧和敏锐的观察能力，都是影响喉返神经损伤的重要因素。

经验不足的医生容易在手术操作中使用力度过大或者不当，增加了喉返神经损伤的可能性。

二、预防喉返神经损伤的措施1. 术前评估：在手术前对患者的甲状腺肿瘤进行全面的评估，包括肿瘤的大小、位置、浸润情况等，以及患者的一般状况和手术风险评估。

通过综合评估，可以制定出更合理的手术方案，从而最大限度地减少喉返神经的损伤风险。

2. 术中保护：在手术中，术者应细心进行解剖学标志，准确识别喉返神经的位置和走行路径，避免在操作过程中直接损伤神经。

注意手术时局部视野的清晰度，减少术中出血，确保手术操作的安全和准确。

3. 术者经验：术者应具备丰富的甲状腺手术经验，并在手术操作中注重细致和耐心，尽可能减少对喉返神经的损伤。

甲状腺术中喉返神经损伤及保护—IONM的标准化应用与科学发展

甲状腺术中喉返神经损伤及保护—IONM的标准化应用与科学发展甲状腺术中喉返神经损伤及保护— IONM 的标准化应用与科学发展甲状腺手术导致的喉返神经损伤一直是外科医生所关注的问题，也是直接影响患者生活质量的重要因素。

7 月 30 日，在第七届全国甲状腺肿瘤学术大会上，来自吉林大学中日联谊医院的孙辉教授以「甲状腺术中喉返神经损伤及保护—IONM 的标准化应用与科学发展」为主题做了精彩发言。

喉返神经保护技术的发展100 多年来外科医生针对喉返神经保护采取了一系列的措施，例如 Billroth 教授的区域保护法；Kocher 教授的被膜保护法；Lahey 教授的神经显露法等，喉返神经保护技术在不停的探索中不断地改进。

但是在手术中，肉眼识别喉返神经有诸多困难，无论是暂时性的还是永久性的，喉返神经损伤的发生率一直很高，区域淋巴结清扫过程中喉返神经损伤的风险增加。

而且由于术前缺乏常规喉镜检查，喉返神经损伤的发生率可能被严重低估！因此，临床上亟待一个客观的、可普遍运用的喉返神经保护技术。

IONM在喉返神经监测中的运用近 30 年来的循证医学证据显示，喉返神经的解剖完整性并不等同于功能完整性。

因此，基于神经电生理原理的术中神经监测技术（Intraoperative neruromonitoring，IONM）应运而生，并快速发展。

甲状腺术中应用 IONM 由 Shedd 和 Flisberg 提出，应用电生理原理，在术中通过电刺激运动神经，形成神经冲动并传导致支配肌肉产生肌电信号，进而形成肌电图（EMG）波形及提示音，以此判断神经功能完整性。

术中记录肌电图的方法包括气管插管表面电极记录，借助喉镜或者穿过环甲韧带插入声带肌的电极记录以及环杓后肌表面电极记录法等。

甲状腺神经监测技术的优势对于正由全科向专科转型的医生、低年资医生及面对喉返神经高损伤风险手术及复杂甲状腺手术的医生来说，IONM 无疑是较好的辅助工具及循证医学保障。

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法及体会

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法及体会发表时间：2017-11-13T10:27:24.647Z 来源：《航空军医》2017年第17期作者：王健[导读] 喉返神经术中暴露增加手术时间是必然的，但是对于患者神经的保护以及术后并发症的减少、手术效果及术后生活质量的提高具有积极意义。

（江阴市南闸医院普外科江苏江阴 214405）摘要：目的研究总结甲状腺手术术过程中避免喉返神经损伤的经验。

方法自2012年01月至2016年12月，我院收治的30例甲状腺手术患者。

于颈丛麻醉或气管插管全身麻醉下根据患者病情采取相应术式。

术中注意喉返神经的暴露及保护，术后评价患者喉返神经损伤情况。

结果所有患者喉返神经术中均得到满意暴露，无器质性损伤。

术后仅3例患者出现声音嘶哑，均在2周后症状缓解或消失，4周后症状完全消失。

所有患者未出现喉返神经永久性损伤，亦无术后呼吸困难表现，患者治疗满意度较高。

结论甲状腺手术中暴露并保护喉返神经对于术后并发症的减少、手术效果及术后生活质量的提高具有积极意义。

关键词：甲状腺手术；喉返神经；体会喉返神经（Recurrent Laryngeal Nerve，RLN）损伤是甲状腺手术中较为常见的严重并发症之一[1]。

术后是否存在喉返神经损伤同样作为评价甲状腺手术成功与否的关键点。

本科室通过回顾性分析我院行甲状腺手术的患者，研究总结术中避免喉返神经损伤的经验，现汇报如下。

1.资料与方法1.1一般资料自2012年01月至2016年12月，我院收治的甲状腺手术患者，共30例。

男12例，女18例，年龄38～56岁（41.7±5.2岁）。

甲状腺左侧病变11例，右侧病变10例，双侧病变9例。

其中良性病变者21例，其余为恶性病变。

根据患者具体病情采取相应术式，包括：甲状腺肿块切除术、甲状腺次全切术、甲状腺癌根治术等。

1.2手术方法及指标观察患者仰卧位，采用颈丛麻醉或气管插管全身麻醉。

麻醉满意后，肩下垫枕显露颈部，常规消毒铺巾。

甲状腺叶切除术中喉返神经损伤的防护

３１关于术中是否显露喉返神经的讨论：１３年Ｉｅ提．自９８ａｖｈ出甲状腺手术时应常规解剖和显露喉返神经以来，直存在一
争议。反对显露者认为显露喉返神经的过程其本身就容易损伤喉返神经，过多的显露可能使局部术后粘连、痕形成而瘢
常，间接喉镜行声带检查正常。１手术操作方法：．２本组病例均在切断峡部、侧甲状腺悬该
下几个途径寻找：甲状腺下动脉下方寻找；在在喉返神经入喉
处寻找；甲状腺侧后方寻找；在右侧喉返神经可在颈动脉鞘内侧缘寻找；以肿大淋巴结作为寻找喉返神经的标志。
为临床外科医师关注的焦点。总结２０－２１间我院结０８００年
节性甲状腺肿行甲状腺叶切除术患者１８，文就甲状腺０例本
我们认为喉返神经解剖变异多，保护神经解剖区的方法很不可靠，在直视下手术才能更好保护神经免受损伤，同时使手术医师能在直视下大胆进行操作和止血。
２０，１（：４１４２０８６６）２ — ２．
［］刘全芳，远．３姚改进法甲状腺叶切除术．中国实用外科杂志，
２１３（０：８６８９００，０１）７ — ７．
（稿日期：０１－４２收２１０ — ７）
综合康复治疗慢性咽炎的疗效观察
１％。６
韧带和甲状腺中静脉后，用组织钳向内上方翻转腺体，在腺体背面予以常规采用蚊氏钳仔细分离，于甲状软骨下角处附近显露喉返神经，在直视下避开喉返神经切断进入甲状腺背

腔镜甲状腺腺叶切除术喉返神经的保护体会

腔镜甲状腺腺叶切除术喉返神经的保护体会贾高磊;田志龙;高新宝;奚海林;冯苏;王小凯【摘要】Objective To explore skills and injury prevention methods of exposing recurrent laryngeal nerve in endoscopic thyroidectomy . Methods The endoscopic thyroidectomy via areola approach was performed in 46 cases in our hospital from October 2014 to October 2015.During the operation, skills and injury prevention methods of exposing recurrent laryngeal nerve included keeping clear surgical vision , appropriate application of ultrasound knife , and saline gauze coverage . Results The endoscopic thyroidectomy was completed successfully in all the 46 cases without conversion to open surgery .The recurrent laryngeal nerves were exposed in 45 cases, while were not found in 1 case ( no postoperative hoarseness occurred and nonrecurrent laryngeal nerve was possible).The operation time was 45-145 min (110 ±20 min) and the operative blood loss was 15 -95 ml (35 ±18 ml).No postoperative bleeding occurred .The incision drainage volume at 24 h after operation was 35-125 ml (80 ±22 ml).Postoperative hospital stay was 3-8 d (5.4 ±1.2 d).Postoperative pathological examinations showed 14 cases of thyroid adenoma, 21 cases of nodular goiter , and 11 cases of micro-lesions of papillarycarcinoma .One patient had transient hoarseness , which was self-healed within three months . Conclusion The recurrent laryngeal nerve injury can be prevented by taking comprehensive measures in endoscopic thyroid surgery .%目的：探讨腔镜甲状腺腺叶切除手术中喉返神经的保护技巧。

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浅析甲状腺手术中喉返神经的保护策略
甲状腺疾病作为一种常见病，在外科范围内主要包括单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等，多经手术及药物治疗，外科以手术治疗为主，若未能及时获得有效治疗，一些良性甲状腺结节亦可能发展恶化致甲状腺癌。

在甲状腺手术治疗中，喉返神经损伤是常见的严重的并发症之一，可分为暂时性和永久性损伤，故需采取相应的策略强化喉返神经保护。

本次以我院就诊的甲状腺疾病58例为观察对象，分析常规手术方案组，联合喉返神经保护策略干预组的组间治疗效果差异，现报告如下。

1資料与方法
1.1一般资料选取2021年3月-2021年10月期间，本院收治的甲状腺疾病患者56例，均经甲状腺手术治疗;依据数字随机表法，将其分成对照组（n=28）及观察组（n=28）。

对照组，男10例，女]8例，年龄20-65岁，年龄平均（39.55±1
2.58）岁。

观察组，男9例，女19例，年龄21-64岁，年龄平均（40.17±11.99）岁。

纳入标准：（1）均在入院后接受血尿常规、血生化检验，颈部B超或CT等检查措施，结合.临床表现，明确甲状腺疾病的相应诊断;（2）意识清楚，无精神系统疾病;（4）所有患者、家属均对研究内容知情同意，自愿参与.并在医院伦理委员会监督及允许下同医院签订知情同意书。

排除标准：（1）凝血障碍;（2）药物过敏;（3）除甲状腺以外其他肿瘤;（4）依从性较差;（5）严重心肝肾等重要脏器疾病。

组间一般资料比较，无显著性差异（P0.05）
1.2方法对照组采取常规手术方案;观察组联用强化喉返神经保护策略，主要包括以下几点：（1）术前通过查阅甲状腺疾病、手术及喉返神经等方面文献，结合科室内实际情况，确定喉返神经保护策略。

（2）评估患者个人体质及是否二次手术，更易造成喉返神经损伤风险，将风险按照低、中、高，分别予以绿色、黄色及红色手环，套在
患者手腕上，并嘱咐护理人员将相应标牌挂在床头;（3）甲状腺手术中尽量在甲状腺内外两层被膜之间进行，紧贴固有膜，逐一分离，结扎甲状腺上、下动脉时，应尽量靠近腺体，避免大束结扎，避免过度牵拉，过度分离喉返神经;（4）改良手术方案，比如引入超声等检查措施，或常规确认并暴露喉返神经;（5）使用高频电刀切除甲状腺时，需注意保持电刀刀头清洁、适当增加功率，隔绝火弧，保持术野清晰。

1.3观察指标观察指标：（1）组间干预前后睡眠质量指数（PSQI）评分差异，分数越高，提示睡眠质量越差;（2）组间声音嘶哑及喉返神经损伤发生率比较，出院时统计。

1.4统计学分析以SPSSl90软件分析数据，依据百分比（%）及（x±s）分别表示计数及计量资料，开展x<sup>2</sup>检验以及t 检验，当P0.05，提示数据差异有统计学意义。

2结果
2.1组间PSQI干预前后评分差异观察组干预后PSQI评分显著低于对照组及干预前（P0.05）;详见表1。

2.2组间声音嘶哑及喉返神经损伤发生率比较观察组干预后声音嘶哑发生率、喉返神经损伤率均稍低于对照组（P0.05）;详见表！。

3讨论
3.1甲状腺疾病概述甲状腺疾病在临床上比较常见，诱发因素主要包括患者年龄、日常饮食中碘摄入情况、个人种族及机体免疫功能水平等方面，而且病因诸多，比较复杂。

在外科学方面，甲状腺疾病主要包括单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。

近年来，国内甲状腺疾病发病人数不断上升，甲状腺结节是外科医师经常碰到的一个问题.在众多结节中约5-15%为甲状腺癌，故需引起足够的重视。

甲状腺疾病的治疗主要包括药物治疗、手术治疗及中医治疗，常用西药包括丙硫氧嘧啶、甲状腺片或优甲乐等。

3.2喉返神经保护策略及临床应用本次研究中，观察组手术方案中强化喉返神经保护，通过加强培训、确定喉返神经保护策略、评估损伤风险等级、做好术中防范、改良手术方案、保持术野清晰、有条
件的可使用新仪器辅助等喉返神经保护策略，以降低喉返神经损伤风险;结果显示，观察组干预后睡眠质量指数（PSQI）评分显著低于对照组及干预前（P0.05）;观察组干预后声音嘶哑发生率、喉返神经损伤率均稍低于对照组（P0.05）。

提示，将喉返神经保护策略应用于甲状腺疾病的手术治疗中能够获得良好的临床效果，具有较高的临床价值，值得进一步在临床实践中应用及推广。