酸中毒诊断与治疗

✓作用迅速，10分钟见效，30分钟即达代偿，
✓12-24小时达高峰，代偿最大极限PaCO2↓10mmHg ✓HCO3-原发性降低1mmol/L,PaCO2继发性代偿降低1.2mmHg
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3.肾脏的代偿调节作用
CA活性 ↑ 谷氨酰胺酶活性 ↑
泌H+↑ 泌NH4+↑
排出H+↑
HCO3-生成↑ HCO3-重吸收↑
酸
碱
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“死亡三角”
酸中毒
低体温
凝血功能障碍
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二、酸中毒基础理论
酸碱概念 酸的来源 酸碱平衡的调节
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酸碱概念
能释放H+的化学物质 能接受H+的化学物质
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酸的来源
酸的来源 （体内代谢）
挥发酸：糖、脂肪、蛋白质氧化分解代谢 CO2 +H2O H2CO3 H+ + HCO3-
老年，男性，73岁
既往无特殊病史，长期饮酒
意识障碍8+小时入院
查体：生命体征正常，中度昏迷，呼吸急促，GCS评分3 分 ，肺（-），窦性心动过速，四肢软瘫， 肌张力降低 ，病理生理反射未引出
辅查：头颅CT未见异常，胸片未见异常，器官功能正常
，血糖、尿糖、尿酮、尿糖正常，血浆渗透压正常，彩超
H2CO3 HBuf
肺 CO2 ＋H2O
缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗
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细胞内外离子交换的缓冲作用
H+ K+
2-4小时起作用，易引起高钾血症
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2.肺的调节
H＋↑ 外周化学感受器
呼吸中枢 兴奋
呼吸频率幅度↑
CO2排出↑
pH↑
[HCO3-]↓ [H2CO3]↓
Pa CO2↓
肺调节
蛋白质分解硫酸、磷酸、尿酸
固定酸 糖酵解丙酮酸、乳酸、甘油酸、三羧酸
脂肪代谢β-羟丁酸、乙酰乙酸
肾调节
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酸碱平衡的调节
血液及细胞内外离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用
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1.血液及细胞内外离子交换的缓冲调
节
血液的缓冲H＋ ＋ H+↑
HCO3-
H＋ ＋ Buffer-
酸中毒的诊断与治疗
重症医学
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学习内容
一、前言 二、酸中毒基础理论 三、酸中毒诊断与治疗 四、案例分享 五、总结
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一、前言
阳光、空气、水、温湿度 ……
氧气、水、温度、酸碱度 ……
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酸碱的生成与代谢
食物摄取
体内代谢
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人体酸碱度
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酸碱平衡紊乱
酸中毒的分类
呼吸性酸中毒 [H2CO3]
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代谢性酸中毒（metabolic acidosis）
概念：
ECF [H+]↑和/或HCO3- 丢失引起血浆 [HCO3-] ↓为特征的酸碱平衡紊乱
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㈠原因和机制：
[H+ ]↑
固定酸生成↑ 固定酸摄入↑ 肾排出↓ 血钾↑
Hale Waihona Puke Baidu
[HCO3-] ↓
CO2吸入↑ ✓空气中CO2含量↑
✓人工呼吸器通气量↓
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㈡呼吸性酸中毒的分类
急性呼吸性酸中毒
急性气道阻塞 急性心源性肺水肿 中枢/呼吸肌麻痹引起的呼吸暂停
慢性呼吸性酸中毒
慢性阻塞性肺部疾病(COPD) 肺广泛纤维化 肺不张
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㈢机体的代偿调节
细胞内的缓冲代偿调节作用 肾的代偿调节作用
血管系统对儿茶酚胺的反应性↓→血管扩张、 血压↓→休克
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中枢神经系统
中枢抑制/呼吸中枢麻痹→死亡
pH↓→氧化酶活性↓ →氧化磷酸化↓→ ATP ↓ →脑 供能↓ pH↓→谷氨酸脱羧酶活性↑→γ-氨基丁酸↑→中枢抑 制
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骨骼系统 伴慢性肾衰→骨骼钙盐释放↑→小儿生
碱性消化液丢失↑ 肾重吸收↓ 大面积烧伤渗出↑
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㈡代谢性酸中毒的分类
AG增高型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒
乳酸/酮症/水 杨酸酸中毒 肾功能障碍
AG↑ HCO3-
AG HCO3-
AG HCO3-
Cl-
Cl-
AG增高型代酸 正常
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Cl-↑
轻/中度肾衰 肾小管酸中毒
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㈣呼酸对机体的影响
心血管系统
CO2直接舒张血管的作用→脑血管扩张、 颅内压↑→持续性头痛 心律失常 (H+-K+交换↑→血钾↑→传导阻滞/室颤)
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㈣呼酸对机体的影响
中枢神经系统
CO2麻醉 精神错乱、震颤、谵妄→昏迷(肺性脑病) 脑脊液pH↓↓ (CO2易于通过血脑屏障)
氧化酶活性↓ →脑供能↓ γ-氨基丁酸↑→中枢抑制
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㈤防治原则
防治原发病
去除呼吸道梗阻 兴奋呼吸中枢 AECOPD 控制感染、解痉、祛痰
改善通气功能，↓PaCO2
机械通气 肾功能正常者慎用碱性药物
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乳酸酸中毒
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病例分享
长迟缓、纤维性骨炎、佝偻病/ 成人骨软化症
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㈤防治原则
防治原发病
纠正水/电解质紊乱(血钾、血钙) 恢复血容量 改善肾功能 血液净化
碱性药物的应用（PH ＜ 7.2）
轻症口服补碱(碳酸氢钠)
重症血气监护下分次补碱、量宜小不宜大
5％NaHCO3(ml)=|∆BE|×体重×0.5
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HCO3-↑
pH↑
✓起效慢，3-5天达高峰 ✓由肾脏疾病引起者代偿作用差
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三、酸中毒诊断与治疗
↓ ↓
酸中毒的本质：体内[H +]增加和（或）[HCO3-]
减少或[H2CO3]增多时,均可使[HCO3-]/[H2CO3] 比值减少，引起血液的pH值降低.
代谢性酸中毒 [H +] [HCO3-↓]
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氧解离曲线
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“ 宁 酸 勿 碱 ”
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二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）
概念：
CO2 排出障碍/吸入↑引起血浆 [H2CO3 ] ↑为特征的酸碱平衡紊乱
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㈠原因和机制：
CO2 排出障碍
✓呼吸中枢抑制 ✓呼吸肌麻痹 ✓呼吸道阻塞 ✓胸廓病变 ✓肺部病变
CA抑制剂 含氯酸性盐↑
AG正常型代酸
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㈢机体的代偿调节
血液及细胞内外离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用
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㈣代酸对机体的影响
心血管系统
室性心律失常
(H+-K+交换↑→血钾↑→传导阻滞/心脏骤停)
心肌收缩力↓
([H+] ↑→Ca2+与肌钙蛋白结合↓/ Ca2+内流↓/肌浆网释放Ca2+ ↓)