类风湿关节炎定义与诊治

（一）、关节表现 可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前 者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现 很难逆转。
1、关节痛与压痛，最常出现的部位为腕、掌 指关节、近端指间关节，其次是趾、膝、踝、 肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时 轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关 节的皮肤出现褐色色素沉着。 2、关节肿胀。 3、特殊关节受累的表现 1）颈椎 2）颞颌关 节
细菌: 结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节 软骨的一个连接蛋白具有相似的序列， 有交叉免疫原性。
奇异变形杆菌：RA病人血清中含有高 滴度的IgG型抗奇异变型杆菌的抗体， 细菌在尿路中的持续存在为机体提供 了持久的免疫原，最后导致RA的发生。
病理 类风湿关节炎的基本病理改变 1、滑膜炎 急性期滑膜炎表现为渗出性和
RA有轻微的家族聚集趋向和孪生子共
同患病的现象，单卵孪生较双孪生发
病率高(15-30%，5%),HLA-DR4的检出率 显著升高，中国人为42-43%(对照14-
18%)，严重的RA病人，特别是具有全 身损害如血管炎者，与DR4的相关更显 著。
病因 尚不清楚，可能与下列多种因素有关： 二、感染因子 尚无被证实有导致本病的直接
临床表现
在成人任何年龄都可发病，80%发病于 35~50岁，然而60岁以上者发病率明显高于 30岁以下者。女性患者约3倍于男性。最常 见以缓慢而隐匿方式起病，在出现明显关节 症状前有数周的低热、乏力、全身不适，体 重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。 少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个 关节症状。
细胞浸润性。慢性期滑膜炎，滑膜变得肥
厚，形成许多绒毛样突起（血管翳），突
向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。 绒毛具有很强的破坏性，是造成关节破坏、 关节畸形、功能障碍的病理基础。
2、血管炎
• 可发生在患者关节外的任何组织。是全身 病变的病理基础。
• 类风湿结节是血管炎的一种特殊表现，中 央坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排 列成环状，外被以肉芽组织，肉芽组织间 有大量的淋巴细胞和浆细胞。
在活动期血清中出现类风湿因子 （rheumatoid factor,RF）。
病因 尚不清楚，可能与下列多种因素有关：
一遗传倾向 通过分子生物检测法发现其遗传基
础表现于HLA-DR4（HLA-β1﹡04）某些亚型的β链 第三高变区的氨基酸排列有相同的片段，称之为共 同表位（shared epitope），它出现在RA患者的频 率明显高于正常人群，因此被认为是RA易感性的 基础。同时此表位的量又与病情严重性呈正比。 HLA以外的基因如T细胞受体基因、性别基因、球 蛋白基因均可能与RA的发病、发展有很大关系， 总的来说RA是一个多基因的疾病。
炎症状态。TNF-a更进一步破坏关节软骨和骨，结 果造成关节畸形。IL-1是引起RA全身性症状如低热、
乏力、急性期蛋白合成增多而造成C反应蛋白和血沉 升高的主要因素。
类风湿关节炎的发病机理
2、凋亡学说 凋亡是细胞生理性死亡，它用以维持 机体组织器官的平衡。RA滑膜出现过 量的Fas分子或Fas分子和Fas配体比值 的失调，这些都会抑制滑膜组织细胞 的正常凋亡，使RA滑膜炎的免疫反应 得以持续。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）
是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的 自身免疫病，其特征性的症状为对称性、周围 性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关 节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复 发作过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的 软骨和骨，造成关节破坏，60%~70%的患者
类风湿关节炎定义和诊治
（rheumatoid arthritis,RA )
风湿性疾病（Rheumatic
diseases)
是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾 病。
风湿(Rheumatism)一词是指关节、关节周 围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 按解剖部位划分。
概述：本病呈全球性分布，我国的患 者病率为0.32%~0.36%，低于欧美国 家 白 人 1% ， 是 造 成 我 国 人 群 丧 失 劳 动力和致残的主要病因之一。系统性 红 斑 狼 疮 0.07% ， 强 直 性 脊 柱 炎 0.25%,退行性关节炎在50岁以上人员 50%。
5、关节功能障碍
6、晨僵 出现在95%以上的患者。晨僵持 续时间和关节炎症的程度成正比，它常被 作为观察本病活动指标之一。
活动指标:
晨僵时间,关节痛数,关节压痛数,关节肿胀 数,15M步行时间,DAS28等.
（二）、关节外表现 1、类风湿结节是本病较特异的皮肤表现， 出现在20%~30%的患者，多位于关节隆突 部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰 嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一， 结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压 痛、对称性分布。它的存在表示本病活动。
• 类风湿结节，见于严重的类风湿关节炎，出现 于骨隆凸上的皮下如肘之上，偶见于内脏器官。 结节中央为纤维素样坏死物，四周围绕着上皮 样细胞与其它单核细胞。
发病机制
1、自身免疫 RA滑膜组织有大量CD+4T淋巴细
胞浸润，其产生的细胞因子IL-2、IFNγ也增多，所 以认为CD+4细胞在RA发病中起重要和主要作用。滑 膜的巨噬细胞因抗原而活化，其所产生的细胞因子 如IL-1、TNF-a、IL-6、IL-8、等促使滑膜处于慢性
感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可 能通过某些途径影响RA的病性进展。感染因
子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟
（molecular mimicry）而导致自身免疫性的 产生。
病毒: EB病毒：80%的RA病人血清中可检出高 滴度 的抗EB病毒抗体，可刺激B细胞 产生包括类风湿因子(rheumatoid factor,RF)等免疫球蛋白的产生。 其它病毒：由逆转录病毒引起的单关 节炎与人的RA病理变化很相似。
通常侵犯的关节
颞下颌关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节 掌趾关节 跖趾关节
颈关节 胸锁关节
肩关节 肘关节
骶髂关节
髋关节 踝关节
早晚 期期 常受 累影 及响 的的 关关 节节
跟距关节
ห้องสมุดไป่ตู้
4、关节畸形 多见于较晚期患者。出现手 指关节的半脱位如屈曲畸形、天鹅颈样畸 形，掌指关节的尺侧偏斜等。关节周围肌 肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。