关于类风湿性关节炎

诊断要点—X线检查
– 疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相， 胸片或其他受累关节的X线相
– X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附 近轻度骨质疏松，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ之出现关节间隙狭窄， 关节破坏，关节脱位或融合
– 根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期
X 线进展分期
I期 （早期）
1* X 线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松
遗传因素
❖ 与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上） ❖ 单卵双生患病一致率30%，异卵双生患病一
致率7% ❖ 易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因
（在第三高可变区70～74位共同氨基酸序列）
感染因素
❖ 细菌：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、 蛋白多糖抗原成分相似，细菌和人热休克蛋 白有同源序列
❖ 关节： 疼痛及压痛 肿胀 晨僵 关节畸形 骨质疏松
颞下颌关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节 掌趾关节 跖趾关节
通常侵犯的关节
颈关节 胸锁关节
肩关节 肘关节
骶髂关节 髋关节 踝关节
跟距关节
晚早 期期 受常 影累 响及 的的 关关 节节
关节外表现
类风湿结节 血管炎：肢端溃疡，神经病变，眼炎 心脏：心包炎，心内膜炎，心肌炎 胸膜和肺：纤维化，胸膜炎 肾损害 神经系统损害 淋巴结肿大 淀粉样变、干燥征
骨关节炎
OA
银屑病关节炎
治疗
❖ NSAID ❖ DMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，
ConA,LEF ❖ GC ❖ 生物治疗 ❖ 外科治疗
使用糖皮质激素的指征
❖ 类风湿血管炎：多发性神经炎，Felty综合征 类风湿肺，浆膜炎
❖ 过渡治疗：小剂量缓解病情。小剂量7.5~10mg/天 可缓解症状，减缓关节破坏。病情缓解后减量。
➢ 对称性关节炎
两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关
节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)
➢ 类风湿结节
皮下结节
医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有
➢ 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，正
常人群中的阳性率小于5%
➢ 放射学改变
的骨质脱钙
包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确
关于类风湿性关 节炎
概论
❖ 以慢性破坏性关节病变为特征 ❖ 双手、腕、膝、踝和足关节对称性多关
节炎，可致关节畸形 ❖ 有多种自身抗体，全身性自身免疫性疾
病 ❖ 关节外表现：发热、贫血、结节、淋巴
结肿大
病因
❖ 遗传易感因素：HLA-DR ❖ 感染：细菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、
HIV等） ❖ 自身免疫耐受的破坏 ❖ 雌激素升高，雄激素降低 ❖ 环境、外伤、精神刺激、吸烟等
II期 （中期）
1* 骨质疏松，可有轻度软骨破坏， 有或无轻度软骨下骨质破坏
2* 有关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节和
腱鞘炎
标准前冠有*号者为病期分类的必备条件
X线进展分期
III期 （ 严 重 期 ） 1* 骨 质 疏 松 加 上 软 骨 或 骨 质 破 坏 2* 关 节 畸 形 ， 如 半 脱 位 ， 尺 侧 偏 斜 ，
类风湿特殊类型
❖ 成人STILL病 ❖ Felty综合征：脾大，WBC减少 ❖ RS3PE：肿胀，RF（-），滑膜炎 ❖ 反复性风湿症
辅助检查
❖ 自身抗体：RF、AKA、APF、CCP ❖ 急性时相反应物：CRP、ESR ❖ 血液学异常：PLT ❖ 影像学改变 ❖ 关节液 ❖ 关节镜
诊断标准(ARA，1987）
❖ 血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨 破坏 滑膜炎 血管翳
❖ 血管炎 ❖ 类风湿结节
滑膜炎----基本病变
❖ 早期：滑膜微血管变化（管腔闭塞、内皮细 胞肿胀）
❖ 中期：滑膜细胞增生、滑膜增厚，滑膜下大 量T淋巴细胞浸润，形成滤泡
❖ 后期：血管增生，成纤维细胞增生形成肉芽 组织向软骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和 软骨、骨交界处，侵蚀和破坏软骨和骨组织
❖ 经正规慢作用抗风湿药治疗无效者 ❖ 局部应用
免疫及生物治疗
❖ 抗细胞因子 ❖ 免疫净化疗法
❖ 雷公藤 ❖ 白芍总苷 ❖ 青藤碱
植物药
12年间, 三个版本ACR建议所探讨的药物
羟氯喹 柳氮磺氨吡啶 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤 青霉胺 金诺芬
血管炎
❖ 发生于任何组织，侵犯中小动脉（肢体、周 围神经、内脏）和/或静脉
❖ 病检：管壁淋巴细胞浸润，纤维素沉着 ❖ 血管内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄、闭塞
类风湿结节
❖ 隆突部及受压部位皮下、关节伸侧 ❖ 中心为纤维素样坏死区 ❖ 周围为增生的成纤维细胞 ❖ 外层栅栏样放射状排列的巨噬细胞
临床表现
无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节或
腱鞘炎 IV期 （ 末 期 ） 1* 纤 维 性 或 骨 性 强 直 2 III期 标 准 内 各 条
标 准 前 冠 有 *号 者 为 病 期 分 类 的 必 备 条 件
❖ OA ❖ AS ❖ Ret A ❖ PA ❖ SLE
诊断和鉴别诊断
❖ 病毒：EBV抗原与II型胶原有同源序列， HLA-DR4的第三高变区与EBV糖蛋白部分序 列相同
发病机制
❖ 在易感基因基础上，外来抗原作为触发因 子，诱发自身免疫反应导致疾病发生
❖ 包括抗原提呈细胞提呈抗原、T细胞活化、 自身抗体产生、细胞因子释放等系列反应
❖ 血管炎、滑膜炎、软骨及骨破坏
病理
➢ 晨僵
关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程≥6周)
➢ 3个或3个区域以上关节部位的关节炎 医生
观察到下列14个区域(左侧或右侧的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾关节) 中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)
➢ 手关节炎
(病程≥6周)
腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀
RA早期诊断的自身抗体
❖ 1956年 RF ❖ 1964年 APF ❖ 1979年 AKA ❖ 1989年 抗RA33抗体 ❖ 1998年 AFA（抗filaggrin抗体） ❖ 2000年 抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）
128例早期RA的 APF、AKA、抗Sa和抗RA33测定
两种抗体阳性对RA诊断特异性95% 三种抗体阳性对RA诊断特异性100%