腹壁切口疝的治疗PPT课件
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38
根据腹壁缺损的范围和 切口疝局部的解剖特点选择不 同的修补方式。
39
具体如下： ①腹壁缺损直径小于5cm的经解剖分离后腹膜缺损多不明 显，腹膜和后鞘关闭后把平片（软组织补片）置于腹直肌 后鞘前，用２－０的普理灵线在补片的边缘和切口的周边 约２cm处分别固定一圈，使腹膜及后鞘的切口无张力，补 片与组织间有张力，补片前放置１～２根闭式多孔引流经 低位另戳孔出，前鞘、皮下和皮肤分别关闭。
腹壁切口疝的治疗
常德市第一中医院 外二科 顾鑫
1
切口疝的发生率达2%-11%，随着肥胖患者 日益增多，切口疝的患者有明显增加的趋势， 文献报道切口疝“单纯疝修补成型术”的复发 率可达50%，使用人工材料修补后复发率也有 10%，到目前为止切口疝的治疗效果仍不满意。
2
美国腹壁疝的状况
美国：每年超过2,000,000例腹部手术 其中2%-11%的手术术后会发生切口疝 - 4万—22万切口疝患者 大约25万—30万例腹壁疝手术。
养阴性后再手术 有污染切口疝使用直接缝合修补 如有污染缺损大,可用自体组织或可吸收材料修补 创面污染不重,可在充分术前准备下采用聚丙稀修补 急诊手术时,原则上不使用不可吸收材料修补
10
感染
无感染
11
切口疝修补的术前准备
术前对患者情况要全面了解，伴发疾病要首先治 疗和控制，尤其是慢性支气管炎，肺气肿，便秘，前 列腺增生肥大，糖尿病，肥胖，低蛋白，营养不良， 长期口服激素和阿司匹林的患者。因此术前准备要包 括以下几个方面： ①积极治疗伴发疾病，控制血压和血糖水平； ②控制体重； ③纠正贫血和低蛋白血症； ④停服阿司匹林至少3天； ⑤术前肺功能检查，肺部有感染者 ,术前应用抗生素 治疗 ,感染控制后1周行手术。 ⑥为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔室间 隙综合征, 术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。 ⑦疝内容物回纳后的腹壁顺应性的锻炼。
- 其中：12万—13万例为切口疝手术（11.5万例用 网片修补）
- 10万例未能得到修补 - 15+万例是脐疝手术 - 6.5万用网片修补
3
腹壁切口疝的原因（2 %～11 %）
1 切口感染 2 手术操作不当 3 腹内压增高 4 营养不良、黄疸、肥胖、使用激素等
4
切口的类型对切口疝的发生也 有影响，不同部位的腹壁切口其切 口疝的好发顺序：旁正中切口>下腹 正中切口>上腹正中切口>横切口 而肝硬化、慢性咳嗽、肥胖、疝的 宽度> 4 cm被列为疝手术后复发的 四大危险因素。
Onlay修补
18
覆盖式（Onlay）修补法
Mesh Sutures Rectus Muscle
Peritoneum
Subcutaneous Tissues Anterior Rectus Sheath
Posterior Rectus Sheath Bowel/Intestine
19
Sublay修补
肋缘下切口疝 腹股沟区切口疝 和肋髂间切口疝
中线切口疝
侧腹壁切口疝
8
文字记载格式
脐上正中小切口疝(2.5 cm)
脐上、下正中大切口疝(8 cm)
侧腹壁肋缘下中切口疝(4 cm)
侧腹壁肋髂间巨大切口疝(13 cm)
9
手术时机
无切口感染,切口愈合后3～6个月行修补手术 有切口感染,感染控制和切口愈合后1年行修补手术 接受过修补材料感染的,如果再用新材料修补,细菌培
5
耻骨上切口疝
腹壁切口疝
造口旁疝
切口疝+造口旁疝6
腹部切口疝的分类（疝环缺损）
A
小切口疝: 疝环最大距离<3 cm
B
中切口疝: 疝环最大距离3～5 cm
C
大切口疝：疝环最大距离5～10 cm
D
巨大切口疝:疝环最大距离 ≥10cm
7
腹部切口疝的分类(疝环缺损的部位）
1
2
脐上中线切口疝 脐下中线切口疝 脐上下中线切口疝
40
②腹壁缺损直径大于5cm而小于10cm的经解剖分离后腹 膜缺损不明显者，方法同①；腹膜缺损明显者，腹膜和 后鞘不能直接关闭或勉强关闭张力很大，用可替代腹膜 的补片（防粘连补片）修补腹膜和后鞘，前鞘关闭时如 有张力可在前鞘关闭后在加一层平片，缝合方经解剖分离后腹膜缺损多明 显而不能关闭多需要防粘连补片修补腹膜和后鞘。 ④对于在中线附近，切口周围粘连较重，无法分离后鞘 和腹膜者，为避免造成不必要的损伤，可把腹膜、前后 鞘（中线）一层缝合后把软组织补片置于腹直肌前鞘前， 缝合固定方法同前，但皮下游离范围要足够大，补片前 置１～２根闭式多孔引流，否则皮下容易遗留死腔影响 伤口愈合。
13
目前使用最多的是合成材料修补法。
14
四种方法
Onlay Inlay
Sublay IPOM
mesh
muscle
peritomeum Intraabdominal pressure
15
示意图
Inlay(缺损缘)
Onlay(肌筋膜前)
Sublay(肌后)
IPOM(腹内) 16
Inlay 修补
17
20
SUBLAY示意图
21
肌后修补式（Sublay）修补术
缝线 Sutures
网片
22
SUBLAY方法(肌后法，RETROMUSCULAR PREFACIAL
POSITIONING)
Rives首建该方法 Stoppa和Wantz等改进 多称Rives-Stoppa或Stoppa方法 Sublay技术是理想方法 优点: (1) 补片紧贴腹肌后, 便于形成补片-疤痕复合体 (2) 腹内压对补片可产生并置逢合效应 (3) 复发率低 缺点: 创伤大，技术上复杂
12
手术方式主要有以下四种：
①直接缝合法：切除疝囊及其周围的瘢痕组织，利用 坚实而健康的肌腱膜缝合关闭缺损，适用于腹壁缺损小 于３cm的切口疝；
②自体组织移植修补法：利用自体的皮肤、筋膜作为 修补材料，因其易感染，手术范围大而对取材部位不利 目前已被淘汰；
③合成材料修补法：利用人工合成材料修补腹壁缺损； ④腹腔镜修补法：通过腹腔镜技术后入路利用人工合 成补片材料修补腹壁缺损。
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IPOM
腹腔内补片覆盖法(intraperitoneal onlay
mesh,IPOM)
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腹腔内（IPOM）修补法
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31
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37
补片的使用问题
早期应用聚丙烯补片后来发现: 严重粘连导致肠梗阻或肠瘘 补片蚀破肠壁，移位到肠腔内
各国的疝学家基本一致认为: 聚丙烯或聚酯补片不宜直接与腹腔脏器接触
根据腹壁缺损的范围和 切口疝局部的解剖特点选择不 同的修补方式。
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具体如下： ①腹壁缺损直径小于5cm的经解剖分离后腹膜缺损多不明 显，腹膜和后鞘关闭后把平片（软组织补片）置于腹直肌 后鞘前，用２－０的普理灵线在补片的边缘和切口的周边 约２cm处分别固定一圈，使腹膜及后鞘的切口无张力，补 片与组织间有张力，补片前放置１～２根闭式多孔引流经 低位另戳孔出，前鞘、皮下和皮肤分别关闭。
腹壁切口疝的治疗
常德市第一中医院 外二科 顾鑫
1
切口疝的发生率达2%-11%，随着肥胖患者 日益增多，切口疝的患者有明显增加的趋势， 文献报道切口疝“单纯疝修补成型术”的复发 率可达50%，使用人工材料修补后复发率也有 10%，到目前为止切口疝的治疗效果仍不满意。
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美国腹壁疝的状况
美国：每年超过2,000,000例腹部手术 其中2%-11%的手术术后会发生切口疝 - 4万—22万切口疝患者 大约25万—30万例腹壁疝手术。
养阴性后再手术 有污染切口疝使用直接缝合修补 如有污染缺损大,可用自体组织或可吸收材料修补 创面污染不重,可在充分术前准备下采用聚丙稀修补 急诊手术时,原则上不使用不可吸收材料修补
10
感染
无感染
11
切口疝修补的术前准备
术前对患者情况要全面了解，伴发疾病要首先治 疗和控制，尤其是慢性支气管炎，肺气肿，便秘，前 列腺增生肥大，糖尿病，肥胖，低蛋白，营养不良， 长期口服激素和阿司匹林的患者。因此术前准备要包 括以下几个方面： ①积极治疗伴发疾病，控制血压和血糖水平； ②控制体重； ③纠正贫血和低蛋白血症； ④停服阿司匹林至少3天； ⑤术前肺功能检查，肺部有感染者 ,术前应用抗生素 治疗 ,感染控制后1周行手术。 ⑥为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔室间 隙综合征, 术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。 ⑦疝内容物回纳后的腹壁顺应性的锻炼。
- 其中：12万—13万例为切口疝手术（11.5万例用 网片修补）
- 10万例未能得到修补 - 15+万例是脐疝手术 - 6.5万用网片修补
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腹壁切口疝的原因（2 %～11 %）
1 切口感染 2 手术操作不当 3 腹内压增高 4 营养不良、黄疸、肥胖、使用激素等
4
切口的类型对切口疝的发生也 有影响，不同部位的腹壁切口其切 口疝的好发顺序：旁正中切口>下腹 正中切口>上腹正中切口>横切口 而肝硬化、慢性咳嗽、肥胖、疝的 宽度> 4 cm被列为疝手术后复发的 四大危险因素。
Onlay修补
18
覆盖式（Onlay）修补法
Mesh Sutures Rectus Muscle
Peritoneum
Subcutaneous Tissues Anterior Rectus Sheath
Posterior Rectus Sheath Bowel/Intestine
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Sublay修补
肋缘下切口疝 腹股沟区切口疝 和肋髂间切口疝
中线切口疝
侧腹壁切口疝
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文字记载格式
脐上正中小切口疝(2.5 cm)
脐上、下正中大切口疝(8 cm)
侧腹壁肋缘下中切口疝(4 cm)
侧腹壁肋髂间巨大切口疝(13 cm)
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手术时机
无切口感染,切口愈合后3～6个月行修补手术 有切口感染,感染控制和切口愈合后1年行修补手术 接受过修补材料感染的,如果再用新材料修补,细菌培
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耻骨上切口疝
腹壁切口疝
造口旁疝
切口疝+造口旁疝6
腹部切口疝的分类（疝环缺损）
A
小切口疝: 疝环最大距离<3 cm
B
中切口疝: 疝环最大距离3～5 cm
C
大切口疝：疝环最大距离5～10 cm
D
巨大切口疝:疝环最大距离 ≥10cm
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腹部切口疝的分类(疝环缺损的部位）
1
2
脐上中线切口疝 脐下中线切口疝 脐上下中线切口疝
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②腹壁缺损直径大于5cm而小于10cm的经解剖分离后腹 膜缺损不明显者，方法同①；腹膜缺损明显者，腹膜和 后鞘不能直接关闭或勉强关闭张力很大，用可替代腹膜 的补片（防粘连补片）修补腹膜和后鞘，前鞘关闭时如 有张力可在前鞘关闭后在加一层平片，缝合方经解剖分离后腹膜缺损多明 显而不能关闭多需要防粘连补片修补腹膜和后鞘。 ④对于在中线附近，切口周围粘连较重，无法分离后鞘 和腹膜者，为避免造成不必要的损伤，可把腹膜、前后 鞘（中线）一层缝合后把软组织补片置于腹直肌前鞘前， 缝合固定方法同前，但皮下游离范围要足够大，补片前 置１～２根闭式多孔引流，否则皮下容易遗留死腔影响 伤口愈合。
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目前使用最多的是合成材料修补法。
14
四种方法
Onlay Inlay
Sublay IPOM
mesh
muscle
peritomeum Intraabdominal pressure
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示意图
Inlay(缺损缘)
Onlay(肌筋膜前)
Sublay(肌后)
IPOM(腹内) 16
Inlay 修补
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SUBLAY示意图
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肌后修补式（Sublay）修补术
缝线 Sutures
网片
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SUBLAY方法(肌后法，RETROMUSCULAR PREFACIAL
POSITIONING)
Rives首建该方法 Stoppa和Wantz等改进 多称Rives-Stoppa或Stoppa方法 Sublay技术是理想方法 优点: (1) 补片紧贴腹肌后, 便于形成补片-疤痕复合体 (2) 腹内压对补片可产生并置逢合效应 (3) 复发率低 缺点: 创伤大，技术上复杂
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手术方式主要有以下四种：
①直接缝合法：切除疝囊及其周围的瘢痕组织，利用 坚实而健康的肌腱膜缝合关闭缺损，适用于腹壁缺损小 于３cm的切口疝；
②自体组织移植修补法：利用自体的皮肤、筋膜作为 修补材料，因其易感染，手术范围大而对取材部位不利 目前已被淘汰；
③合成材料修补法：利用人工合成材料修补腹壁缺损； ④腹腔镜修补法：通过腹腔镜技术后入路利用人工合 成补片材料修补腹壁缺损。
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IPOM
腹腔内补片覆盖法(intraperitoneal onlay
mesh,IPOM)
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腹腔内（IPOM）修补法
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补片的使用问题
早期应用聚丙烯补片后来发现: 严重粘连导致肠梗阻或肠瘘 补片蚀破肠壁，移位到肠腔内
各国的疝学家基本一致认为: 聚丙烯或聚酯补片不宜直接与腹腔脏器接触