第五节 腰椎间盘突出症

六鉴别诊断 1 腰椎管狭窄：严格的说要间盘突出也是椎管 狭窄的一种。 病因上：间盘突出属于退变和外伤的后天因素； 椎管狭窄则是先天发育缺乏的基础上，加后天 的因素所造成的。 椎管狭窄有两种类型：A 间歇性破行型：不能 就站和走路，走数十米或数百米，就出现腿麻 木失灵，稍事休息和蹲下即能恢复；坐骨神经 痛：有长期下腰痛的病逝，可有近期发作麻木 腿痛，左路一侧腿痛，蹲下躺卧即能恢复。梁 类型有一共同特点，可与间盘突出相鉴别：
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五 检查： 1 腰椎改变； a 腰椎生理曲度减小、变直或后凸; b 腰椎呈“S”型侧弯; c 部分病人，有腰椎棘突间隙不等宽。 2 压痛点：突出平面患侧棘突旁边常有明 显压痛。用力按压时，可引起下肢放射 痛加剧。（亦可有相应支配区压痛点， 如：环跳、委中、阳陵泉、绝骨可出现 不同程度压迫）
感受寒凉的发病机制多缘于两侧腰肌张 力不等。凡疼痛侧腰肌张力高，向张力 低处挤压髓核，并且腰椎形成侧凸弯， 使髓核向凸弯侧突出。加之感受寒凉后 使小血管收缩，影响局部的血循环，进 而影响椎间盘的营养，椎间盘更易损害 致使髓核突出。
三 分型（根据症状） 1 单侧型：指髓核突出和神经根受压只限于一 侧。 2 双侧型：指髓核向后纵韧带的两侧突出，两 侧下肢皆有坐骨神经痛。两侧症状往往是一先 一后或当一侧症状出现后另一侧症状一减少或 消失；两侧症状同时存在时，多是一轻一重或 最后一侧症状消失另一侧症状存留。 3 中央型：指椎间盘自后中部突出。若突出物 较小，在突出平面既不能压迫左侧神经根，也 不能压迫右侧神经根，而受压的是马尾神经。 其受压者皆为3、4、5骶神经，所产生的症状 多为鞍区麻痹和大小便功能障碍。除非突出很 大一般不会引起双侧的典型的坐骨神经痛。
（二）外因： 由于腰椎排列呈生理性前凸，椎间盘后 薄前厚，当向前弯腰时髓核就向后方移 动，由于受到体重、肌肉和韧带等的张 力影响，髓核产生强大的反抗性弹力， 其反抗性弹力的大小与负重的压力大小 成正比。在此情况下， 如果这种力量过 大 ， 或椎间盘纤维环本身已有缺陷，就 有可能使髓核冲破纤维环 而向侧后方膨 出或突出，引起神经根、马尾等的压迫 症状。
急剧外伤所造成的腰间盘突出 立即产生腿 痛（坐骨神经痛），不经过先腰痛的阶段。 另一种情况也可能并无外伤史，仅因日常 的轻微动作 ，先发生腰痛，以后逐渐发展 到一侧腿痛 。无外伤史而造成的间盘突出 多是因为间盘先有退行性变化，然后再加 上轻微的动作就能发生纤维环的破裂。突 向椎管内的髓核或纤维环的裂片还为压及 神经根时， 只有后纵韧带被刺激的腰痛。 待突后纵韧带而压及神经根时， 腰反而不 痛只有腿痛。
C 若位中央型，则表现为马尾神经受压症状即 鞍区麻痹、大小便障碍；d 若病变部位在L3-4、 L2-3可出现股神经和闭孔神经区放射痛。 3 腰部活动受限：a 轻度间盘突出纤维环的裂 片，将接触到而未接触到神经根时，躺卧时腿 无痛，而坐起或站立时则产生腿痛；b 腰不能 前屈，腰前屈时神经根被拉紧而腿痛，腰后伸 时神经根离开突出间盘则无腰痛和腿痛；c如 果间盘突出过大或椎管前后径较小，则把神经 根推挤到椎管后壁和黄韧带靠紧，这是腰反而 不能候审，腰越后伸黄韧带越能起皱家后，加 重神经根的压迫。
A直腿抬高往往不受限；B 麻木和运动障碍 不如间盘突出那样显著；C 要后伸可引起腿 麻，腰前屈或躺卧，麻木立即消失；D X线 照片发现椎根短，侧位片的椎间孔小而扁 （若为单侧腿痛要注意同侧的追根和小关节 的畸形）。 2 椎小关节紊乱症： （突然发病，并非由于 腰的严重扭伤，仅因日常的小动作不知何故 就突然腰出现剧痛，立即行动困难，1~2周 以后随着关节水肿消失，腰痛即消失，部分 病人有腰向后伸时，也能引起放散型坐骨神 经痛，颇似腰间盘突出）
B 屈颈试验：做屈颈试验前尽量把坐骨 神经紧张起来，不能坐直者，用双手在 身后作支撑，也尽量坐直。能坐直者， 嘱其双手放在膝上，顺着小腿向前滑动， 以摸到组织为目标，尽量使身体前屈， 然后作屈颈试验。问病人地头和抬头有 何区别。如果病人说地透视患侧腘窝部 有牵扯通，即证明患侧坐骨神经痛的病 因在椎管内。
E小腿萎缩的检查：症状重，病理时间长者应 该有肌萎缩（小腿废用程度）。轻度坐骨神经 痛不影响左路者，尤其是肥胖的患者，可测不 出肌肉萎缩。 E 肌力检查：足背伸和伸趾力减弱是L4-5间盘 突出，跖屈和立位单腿跷足跟力减弱时，L5S1 S1间盘突出 G x线检查：如发现间盘变窄并有增生现象， 说明间盘有退变存在，但必须与临床检查定位 相符合才有意义。至于发现问题间盘前窄后宽， 左右不等宽都与保护性姿势有关，都不能作为 诊断的肯定性的依据。所以，腰椎X线诊断多 排除骨病起作用。
第五节 腰椎间盘突出症
一 概述： 定义：腰椎间盘突出症是指由于椎体之 间的纤维环破裂，髓核突出引起脊神经 根或马尾的压迫症状。
二 病因病机 腰椎间盘突出的病因有内因和外因。 （一）内因： 唇样变化---髓核变性早于纤维环变性。 间盘突出---纤维环的退变大于髓核的退变。 骨刺---纤维环部分断裂和部分韧带骨化。 椎间隙变窄---纤维环与髓核同时相应变性。
四 临床表现： 1 腰部疼痛。多数病人有数月或数周的腰痛 史或有反复腰痛发作史。其腰痛程度轻重不 一（轻者可只有忍痛、酸痛，重者可出现剧 烈疼痛）
2 下肢放射痛：a 若L4-5、L5-S1突出，, 可出现一侧下肢坐骨神经区域的放射痛 （这种坐骨神经痛的特点是只表现组成 坐骨神经5个神经的一个神经的受压症状， 而不是整个坐骨神经支配区的障碍）其 疼痛可由臀部开始，逐渐放射至大退后 侧小腿外侧，有时可发展到足背外侧， 足根或足底，影响站立和行走。；b双侧 型突出者，反射痛可出现两侧症状交替 现象或双侧型；
脊柱的退行性变化（增生、骨刺、间隙变窄、 间盘突出）。X线常见退行性变化：唇样变、 骨刺、间盘突出、间隙变窄。 不平衡退变：若髓核退变早于纤维环，则纤维 环突出，出现代偿性增生、唇样变，突破后总 韧带，出现纵韧带的局部古话，成为骨刺；若 纤维环退变早于髓核，则纤维环断裂，使髓核 突入，并最终突破形成突出。
3 特殊检查： A 直腿抬高试验（牵拉坐骨神经）：患者抬 高可有不同程度的障碍。严重的有腘绳肌痉 挛，抬至20~30度就产生骨盆的旋转，腰椎 也被牵动就会出现坐骨神经痛（一般直腿抬 高到90度时，做坐骨神经可以被牵拉长 6~7mm,所以直腿抬高实验是检查坐骨神经 痛的有效方法之一）。直腿抬高试验到出现 疼痛时，在辅以足向背屈，用以证实是坐骨 神经受累，而不是臀筋膜或髋关节的疼痛。
4 腰部后凸和侧凸：侧突的机理与突出 部和神经根的位置关系有冠，表现为两 种情况：一种是 突出部在神经根的外上 方（或称肩上突出），则上身倒向健侧， 局部凸向患侧（记录时用“患侧凸”来 表示）；另一种是突出部在神经根的内 下方（或称腋下突出）则上身导向患侧， 局部凸向健侧（记录时用“健侧凸”来 表示）。后凸是腰椎生理屈变直或后凸 的表现。
C 皮肤感觉检查：L4-5间盘突出——腓骨前皮 肤过敏（兴奋状态）、迟钝（受压现象）或 痛觉消失（N神经有破坏改变）。若L5-S1突 出——腓骨后皮肤感觉障碍。 D腱反射：跟腱反射减弱或小时（双侧对比） 者多是腰骶间盘突出。除非L4-5腰间盘突出 较大，不仅压迫L5神经，而且也能波及到其 内侧旁边的S1神经根，所以也影响跟腱反射。 但对照巨大间盘突出的其他症状体征（放射 痛较重，脊椎侧凸是否符合）
5 感觉的改变：对神经压迫的程度可分为疼、 麻、木三种； a 神经处于兴奋状态，神经支 配区感觉敏感，每当牵拉坐骨神经（直腿抬 高试验）或脊髓压力试验的增高（咳，加腹 压）都能加重腿痛。；b 木是神经有破坏性 表现，处于完全无痛状态：c 麻是介于痛与木 之间的状态，所以没有单纯的麻，多数是又 麻又木。 感觉减退多局限于小腿外侧和足背（L5神经 支配）；小腿外后方，足底外缘感觉改变 （S1神经支配）；中央型间盘突出，感觉改 变出现于鞍区。
纤维环与髓核退变的同时，棘间韧带与 黄韧带也伴有退行性变化，主要是韧带 的弹性减小、变脆，靠近骨的附着点如 棘突和椎板的边缘由于钙化而增大，久 之增大到一定程度及能妨碍腰的后伸。 黄韧带最后亦增厚、变脆。镜下可见囊 样变，甚至部分断裂。椎小关节也因椎 体下落，椎间隙变窄，关节突互相嵌压 加重，最后因软骨磨损而产生增生性关 节病。
七 治疗 （一）治疗原则： 中医：舒筋活络、整筋整复、活血止痛。 西医：a 降低椎间盘内呀，增加椎体外呀， 促使突出物缩小或回纳。 b 改变突出物的位置、松解粘连、 减轻或消除对神经根的压迫。 c 放松肌肉，促进局部血液循环， 促使受伤的神经恢复。
（三）治法： 基本手法: 1 腰及患肢用滚发 2 按压腰椎（以矫正腰椎侧突和恢复其生 理屈度） 3 点按：选择脾俞、肾俞、大肠俞、环跳、 承扶、殷门、委中、承山、昆仑穴按压。
4 一指禅推腰部 5 横擦或直擦腰底部，急性期、早期症状 明显用直擦，清热利湿，晚期症状部明 显时横擦以温肾助阳。 6 做腰椎活动法：斜板或旋转复位、拔伸、 摇法。
A 突然发痛；B 腰前屈腿无痛或腿部减轻不能 加重；C 休息3周之内可自然治愈（间盘端起 休息可减轻，治愈不可能）；3 马尾神经瘤或 硬膜肿瘤：肿瘤是持续性进展；间盘突出是间 断性发作（应作脊髓造影或硬膜外造影） 4 梨状肌综合症：梨状肌对坐骨神经的影响是 在椎管外，屈颈试验（-）仰卧挺腹试验（-）。