腰椎间盘突出症 大病历
腰椎间盘突出大病历
腰椎间盘突出大病历一、患者基本情况患者姓名：张先生性别：男年龄：42岁职业：司机二、主诉及病史主诉：腰背部疼痛，下肢无力，行走困难。
病史：张先生于3个月前开始出现腰背部疼痛，最初只是轻微的不适，但随着时间的推移，疼痛逐渐加重。
他曾自行服用止痛药和中药，但都没有起到明显的缓解作用。
近期，张先生开始感到下肢无力和行走困难，并且出现了尿失禁的情况。
于是他前往附近医院就诊并进行了MRI检查。
检查结果显示他患有腰椎间盘突出。
三、体格检查与辅助检查结果体格检查：1.神经系统：下肢肌力4级，足跟反射消失。
2.脊柱外观：腰椎弧度减少。
辅助检查结果：1.MRI检查显示L4/5和L5/S1两个节段均有不同程度的腰椎间盘突出。
2.EMG检查显示L5/S1节段的神经根受损。
四、诊断腰椎间盘突出五、治疗方案1.药物治疗：对于轻度的腰椎间盘突出，可以采用口服非甾体抗炎药（NSAIDs）和肌肉松弛剂等药物缓解疼痛和肌肉紧张。
2.物理治疗：包括按摩、理疗、牵引等，可以缓解压迫神经的情况，促进血液循环。
3.手术治疗：对于严重的腰椎间盘突出，手术是必要的选择。
手术方式包括微创手术和传统开放手术。
六、治疗效果张先生接受了药物和物理治疗，并在医生指导下进行了一些自我锻炼。
他的下肢无力和行走困难得到了明显改善，尿失禁的情况也得到了缓解。
MRI检查显示他的腰椎间盘突出已经减轻。
七、注意事项1.避免长时间保持同一姿势，如长时间坐着或站着。
2.加强锻炼，保持良好的体态和韧性。
3.避免过度劳累和重体力活动。
4.定期复查，及时发现并处理相关问题。
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板 - 腰椎间盘突出症
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
初诊就诊时间：
主诉：
患者于xxxx年xx月xx日开始感到腰部疼痛，并且腰部疼痛向下延伸至腿部，行走时疼痛加重。
病史：
既往史：无
家族史：无
体格检查：
外观：平卧位，表情正常，未见皮肤破损、红肿等症状。
神经系统检查：感觉有下降，两侧腿肌力对称性下降。
检查腰椎区：压痛点在腰1-腰5，加压时出现强烈疼痛，叩击跟腱时两侧阵挛表现明显。
诊断：
腰椎间盘突出症
治疗方案：
1、药物治疗：口服镇痛药与抗炎药，每日1-2次，连续服用
7天。
2、热敷：每日可热敷2-3次，每次10-15分钟。
3、物理治疗：电疗和按摩，每周2次，每次30分钟。
4、康复训练：每周3次，每次40分钟，包括腰部三角肌强化、下肢肌肉放松等。
随访：
第一次随访：xxxx年xx月xx日，症状减轻，腿部肌力有所
增强。
第二次随访：xxxx年xx月xx日，症状明显好转，腰部疼痛
明显减轻，可以行走。
第三次随访：xxxx年xx月xx日，症状消失，腿部肌力完全
恢复，没有复发。
备注：
腰椎间盘突出症是一种常见的颈椎疾病，通常出现在45岁以
上的人群中。
为了避免复发，患者需要注意平时注意腰部保护，如避免长时间静坐或站立、保持良好的坐姿、适度运动等。
腰椎间盘突出症病历模板
腱反射：左 ，右 。
巴彬斯基氏征( )。
其它有关检査所见：
最后诊断： 诊断：腰椎间盘突出症
记录者：
年 月 日
主治医师：
腰脊柱生理前凸：正常 、加深 、变浅 、消失 、反转 .脊柱活动度：
棘突间（左 ）（右 ）旁压痛( )并放射痛( )放射至 ，（左 ） （右 ） 侧梨
状肌压痛( ) 腰、臀部其它压痛叩击痛点： 。仰卧挺腹试验( )
直腿抬高试验：左 ，右 。
(左 )（右 ）侧拇趾背伸力：正常 、减弱 、消失 ，（左 ）（右 ） 侧 肌蒌缩：无 、
小便失禁( )，尿潴留( )，便秘( )。 X曾于何时何地经何检、治及诊治结果：
睡眠： 食欲：
其它病情：
过去史：
个人史：
家族史：
体格检查：T： P： Bp：
肺： 心：
肝： 脾：
病 历 纸
姓名： 科别： 床号： 病案号：
其它阳性阳性体征：
专科情况：行动情况：正常 、跛行 、行动困难 、卧床不起 。脊柱（科别： 床号： 病案号：
腰椎间盘突出症病历
姓名： 性别： 年龄： 婚否： 籍贯：
民族： 工作单位（住址）： 电话：
入院日期： 年 月 日 时 分，记录日期： 年 月 日 时 分
主诉：
现病史：发病时间： ，诱因
起病形式：突发√、渐发 。腰腿放射痛相伴情况：只有腰痛 ，只有腿痛 ，二者同有√。腰
腿痛出现次序：腰腿同时√, 先腰后腿 ，先腿后腰 。腰腿痛先后出现相隔的时间： 。
当初疼痛程度：轻 、中 、重 。后来加重的时间： 。疼痛发作形式：间断 、持续
、进行性加重 。‘咳嗽时：诱发 、加重 、无 放射痛。卧床时疼痛：消失 、缓解 、不
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、初诊日期：[年/月/日]二、主诉：大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法似的，疼得要命啊！特别是这个腰下面一点的地方，感觉就像有个小恶魔在那儿又刺又扎的，已经有[X]天了。
有时候这个疼还会顺着腿往下跑，就像有根小针在腿里面乱串，可难受了。
三、现病史：这腰开始疼之前吧，我就感觉自己像是被厄运盯上了。
我那天就稍微搬了点东西，也不是特别重啊，就那么几个小箱子，谁知道这腰就“闹脾气”了。
当时就觉得腰那地方“咯噔”一下，就像有个小机关突然坏掉了似的。
从那以后啊，这腰就一天不如一天，越来越疼。
早上刚起来的时候还稍微好点，可是只要稍微活动活动，比如说走个几步路啊，或者弯个腰去拿个东西，那疼就像火山爆发一样，“轰”的一下就上来了。
坐久了也不行，就感觉腰那儿像被一块大石头压着，又酸又疼。
我自己在家也想了不少办法呢，贴了那些止痛的膏药，就盼着能像广告上说的那样，一贴就好，可是啊，根本没什么大用，就跟给腰挠痒痒似的。
四、既往史：我身体以前还算是可以的，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过呢，我这工作啊，老是得坐着，一坐就是好几个小时，我估计这腰间盘突出和这个也有点关系。
以前也没受过什么大伤，就小时候调皮磕破过膝盖，这和腰应该没什么联系吧。
哦，对了，我爸好像也有点腰不好，不知道这个会不会遗传啊，大夫？五、体格检查：1. 腰部：我一摸患者的腰，就能感觉到他肌肉特别紧张，就像拉紧的弹簧一样。
腰中间有个地方压痛特别明显，我一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，就像我按到了他的“痛穴”。
让患者做弯腰的动作，他只能弯一点点，就像个机器人卡住了一样，还直喊疼。
再让他往后仰，也是非常困难，感觉他的腰就像个生锈的老机器，动一下都费劲。
2. 下肢：敲了敲患者的腿，从腰部一直往下检查神经反射。
发现他的直腿抬高试验阳性，刚抬到[X]度的时候，他就喊受不了了，说腿后面就像有根筋被拉得要断了一样。
完整病历-腰椎间盘突出症-大病历,完整病历-腰椎间盘突出伴坐骨神经痛-大病历
入院记录姓名：王桂贵籍贯：XX省XX市性别：男性住址：XX市XX区XX路111号年龄：46岁入院时间：2021-07-04 18：00婚姻：已婚记录时间：2021-07-04 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其妻子职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：王圣石（夫妻）***********主诉：腰部疼痛伴右臀及右下肢麻痛5天。
现病史：患者自诉5天前搬运重物时出现出现腰部疼痛，为持续性胀痛，伴右臀部及右下肢麻痛，活动后加重，行走困难，休息可稍缓解。
无恶心、呕吐，无发热，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无四肢乏力，无肉眼血尿。
病后曾到当地卫生院治疗（具体不详），效果不佳。
今来我院就诊，行腰椎CT示：L3/4腰椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出。
患者为住院进一步治疗，门诊医师拟：“腰椎间盘突出伴坐骨神经痛”收入我科。
自发病以来，患者精神可，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。
现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。
此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。
曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。
但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史。
否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。
查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。
专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。
右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。
辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。
2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。
诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。
2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。
3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。
医生签名：__________日期：__________。
腰椎间盘突出入院记录
腰椎间盘突出入院记录一、患者基本情况姓名：李女士年龄：45岁性别：女就诊时间：2021年6月10日入院诊断：腰椎间盘突出二、主要病情记录患者李女士于近期突然出现腰部疼痛和下肢无力的症状，伴随着走路时摇摇晃晃和下肢麻木的感觉。
疼痛主要集中于腰部，并向左右两侧的臀部和大腿内侧放射。
经过检查，患者被确诊为腰椎间盘突出。
在入院之后，医生对患者进行了详细的检查和诊断，发现患者的L4-L5和L5-S1两个椎间盘出现向后突出的情况。
神经根也受到了相应的压迫，导致了严重的下肢疼痛和无力，甚至影响了行走和日常生活。
三、治疗过程针对患者的病情，医生结合患者的身体状况和治疗经验，采取了综合性的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
1.药物治疗：医生为患者开出了一些药物，包括止疼药和退炎药，帮助缓解疼痛和减轻炎症反应，同时为后续的治疗做好充分准备。
2.物理治疗：患者接受了红外线物理治疗、电刺激和热敷等治疗方式，以缓解肌肉硬度和抑制疼痛，提高康复效果。
3.手术治疗：鉴于患者的情况较为严重，医生最终选择了手术治疗。
手术采用微创技术在局麻下进行，利用腰椎内窥镜等设备进行椎间盘切除和椎管扩切等操作，保证手术的安全性和减小创伤。
四、康复情况手术后，患者的疼痛得到了明显的缓解，下肢的无力症状也逐渐消失。
患者积极参与康复运动和物理治疗，并在医生的指导下恢复了正常的生活和工作。
目前，患者的病情得到了稳定控制，预计不会再出现明显复发的情况。
五、预防和建议针对腰椎间盘突出的患者，要注意以下几个方面的预防和建议：1.适量运动：患者要选择适合自己的运动方式，避免过度运动和长时间保持固定姿势。
2.保持健康的饮食：多摄入富含钙、维生素D和蛋白质等营养素的食物，有益于骨骼和肌肉的健康。
3.注意姿势：避免长时间弯腰、扭曲脊椎或挺胸拱背，保持正确的姿势，减少腰椎间盘突出的风险。
4.及时治疗：一旦出现腰部疼痛和下肢无力症状，应及时就医，并接受相应治疗，以避免病情进一步恶化。
腰椎间盘突出病历模板范文
腰椎间盘突出病历模板范文
病历编号：[编号]
患者信息：
-姓名：[患者姓名]
-性别：[患者性别]
-年龄：[患者年龄]
-住址：[患者住址]
-联系电话：[患者联系电话]
主诉：[患者的主要症状，例如腰部疼痛、下肢麻木等]
现病史：
[详细描述患者的腰椎间盘突出症状，包括病程、疼痛部位、疼痛的性质、加重或缓解因素等。
]
既往病史：
[记录患者的既往病史，包括其他慢性疾病、手术历史、药物过敏等。
]
家族史：
[记录与家族有关的疾病史，特别是与腰椎间盘突出相关的疾病史。
]
体格检查：
[详细记录体格检查的结果，包括神经系统检查、腰椎区域的触诊、腿部肌力、感觉异常等。
]
辅助检查：
- X射线检查：[结果]
-磁共振成像（MRI）：[结果]
-其他：[如CT扫描、神经电生理检查等的结果]
诊断：腰椎间盘突出（可注明具体的腰椎节段）
治疗计划：
[详细描述医生建议的治疗计划，包括药物治疗、物理治疗、手术干预等。
]
随访计划：
[指明随访的时间和内容，以监测患者的病情和治疗效果。
]
医生签名：__________________________
日期：[填写日期]。
椎间盘突出病历（五篇范文）
椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
腰椎间盘突出症病历模版
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5 腰椎间盘突出，压迫左侧神经根）
处理方案：1. 药物治疗：镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗：采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗：定期康复理疗，加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗：如保守治疗无效或出现严重神经功能损害，考虑手术减压。
腰椎间盘突出症病历模版
患者姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁
病历号：XXX 就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：腰背部疼痛半年，伴有下肢麻木，活动受限，加重后难忍受。
现病史：患者半年前开始出现腰背部疼痛症状，疼痛呈持续性，伴有下肢麻木感，尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主，向下肢放射，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。近期疼痛加重，且出现步态不稳和下肢乏力症状，影响正常生活和工作。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，工作生活规律。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分。腰背部压痛明显，腰椎生理曲度消失，双下肢肌力4级，腱反射减弱。
辅助检查：
1. 腰椎MRI：腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出，压迫腰骶神经，明显压迫左侧神经根。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗，并注意生活细节，避免反复劳累，保持乐观心态，配合医护人员治疗。
签名：医生签名 日期：XXXX年XX月XX日
腰椎间盘突出中医病历模板
腰椎间盘突出中医病历模板基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 就诊时间：主诉1. 主诉：主诉：- 描述患者的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。
2. 病史：病史：- 在主诉症状出现前，是否有相关疾病史，如外伤、手术等。
病情描述1. 疾病史：疾病史：- 包括与本次主诉相关的疾病史，以及之前的相关疾病史。
2. 病程：病程：- 描述疾病从发病到目前的时间，以及病情变化情况。
3. 症状：症状：- 描述患者当前的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。
4. 体征：体征：- 描述患者的体征情况，如触痛点、脊柱活动度等。
5. 辅助检查：辅助检查：- 包括影像学检查结果、实验室检查结果等。
中医诊断1. 辩证分型：辩证分型：- 根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，判断属于何种中医辨证类型。
2. 病机分析：病机分析：- 根据辩证结果进行病机分析，解释疾病的发生发展机理。
3. 中医诊断：中医诊断：- 根据辩证分型和病机分析结果，给出中医诊断名称。
治疗方案1. 治则治法：治则治法：- 根据中医诊断，确定治疗原则和治疗方法。
2. 方药选择：方药选择：- 根据患者的辨证分型和病情特点，选择相应的中药方剂。
3. 治疗周期：治疗周期：- 预计治疗周期和疗程。
随访与评估1. 随访时间：随访时间：- 确定患者的随访时间，如每周随访一次。
2. 随访内容：随访内容：- 评估患者病情变化，记录治疗效果。
3. 疗效评估：疗效评估：- 根据治疗效果评估患者疾病的好转情况。
以上是腰椎间盘突出中医病历模板的完整版。
根据实际情况填写和调整相关内容，以确保病历的准确性和完整性。
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板--腰椎间盘突出症病历模板--腰椎间盘突出症1. 患者基本信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 职业：[患者职业]- [患者]2. 就诊目的[患者就诊目的的简要描述]3. 主要症状[患者主要症状的详细描述]4. 既往病史- 高血压：[患者高血压病史]- 糖尿病：[患者糖尿病病史]- 冠心病：[患者冠心病病史]- 其他：[患者其他既往病史]5. 家族史- 腰椎间盘突出症：[患者家族中是否有腰椎间盘突出症的病史] - 其他：[患者其他家族病史]6. 检查结果- CT扫描：[患者腰椎间盘突出症的CT扫描结果描述]- MRI：[患者腰椎间盘突出症的MRI结果描述]- X光片：[患者腰椎间盘突出症的X光片结果描述]- 其他检查：[患者其他相关检查结果描述]7. 诊断[医生对患者腰椎间盘突出症的诊断]8. 治疗方案- 保守治疗：[医生建议的保守治疗方案]- 物理治疗：[医生建议的物理治疗方案]- 药物治疗：[医生建议的药物治疗方案]- 手术治疗：[医生建议的手术治疗方案]- 其他治疗：[医生建议的其他治疗方案]9. 注意事项- 饮食调理：[医生建议的饮食调理注意事项]- 运动锻炼：[医生建议的运动锻炼注意事项]- 用药指导：[医生提供的用药指导注意事项]- 定期复诊：[医生建议的复诊周期和注意事项]10. 随访情况- 随访时间：[随访时间]- 随访内容：[随访内容的详细描述]- 随访结果：[随访结果的详细描述]- 随访建议：[医生对患者的随访建议]11. 参考资料[列出本病历所参考的相关文献、教材、指南等资料]：本病历仅供医务人员参考和使用，未经患者允许，请勿泄露患者个人隐私信息。
腰间盘突出病历模板
腰间盘突出病历模板
病历模板：
患者信息：
患者姓名：（请填写患者姓名）
性别：（请填写患者性别）
年龄：（请填写患者年龄）
病历摘要：
患者因腰部疼痛，活动受限，伴下肢放射性疼痛，跛行等症状，于我院诊断为腰间盘突出。
经过X光片、CT扫描等检查，发现腰椎间盘向后方突出，压迫神经根，导致患者症状。
详细症状：
1. 腰部疼痛明显，活动时加剧。
2. 坐位及站立时症状加重，平卧时稍缓解。
3. 下肢放射性疼痛，行走、弯腰、咳嗽时加重。
4. 伴有麻木感，严重影响行走距离。
过往病史：
患者否认其他可能导致该症状的过往病史。
影像学资料：
X光片：（请上传X光片）显示腰椎间盘形态正常，但未见明显退行性改变。
CT扫描：（请上传CT扫描报告）显示腰椎间盘向后方突出，压迫神经根。
诊断结论：
根据患者症状、体查和影像学资料，诊断为腰间盘突出。
建议进行保守治疗，包括卧床休息、物理治疗、药物治疗等，观察病情变化。
注意事项：
1. 避免长时间弯腰，减少腰椎负担。
2. 加强腰背部肌肉锻炼，增强腰椎稳定性。
3. 若症状持续不减或加重，建议及时就医，考虑手术治疗。
患者签名：（请患者签名）医生签名：（请医生签名）日期：（请填写日期）医院盖章：（请医院盖章）。
腰椎间盘突出大病历范文
腰椎间盘突出大病历范文英文回答：Patient Name: John Smith.Gender: Male.Age: 45。
Date of Admission: 10th June 2021。
Chief Complaint:The patient complains of severe lower back pain radiating down the left leg, accompanied by numbness and tingling sensation. The pain worsens with movement and prolonged sitting or standing.Medical History:The patient has a history of chronic lower back pain, which was previously managed with physical therapy and pain medications. However, the pain has recently worsened, leading to difficulty in performing daily activities.Physical Examination:Upon physical examination, the patient exhibited tenderness and muscle spasm in the lower back region. Straight leg raise test was positive on the left side, indicating nerve root compression. Sensory examination revealed decreased sensation along the L5 dermatome.Diagnostic Tests:1. Magnetic Resonance Imaging (MRI): The MRI scan showed a large posterior disc herniation at the L4-L5 level, compressing the left L5 nerve root.2. X-ray: X-ray of the lumbar spine revealed degenerative changes, such as disc space narrowing and osteophyte formation.Diagnosis:Based on the patient's symptoms, physical examination findings, and diagnostic test results, the diagnosis of a large lumbar disc herniation at the L4-L5 level with nerve root compression was made.Treatment:1. Conservative Management:Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for pain relief.Physical therapy to strengthen the core muscles and improve flexibility.Epidural steroid injections to reduce inflammation and alleviate pain.2. Surgical Intervention:In cases where conservative treatment fails to provide relief, surgical intervention may be considered. The surgical procedure for disc herniation is a discectomy, which involves removing the herniated portion of the disc to relieve pressure on the nerve root.Prognosis:The prognosis for patients with lumbar disc herniation depends on the severity of the condition and the response to treatment. With appropriate management, including a combination of conservative measures and, if necessary, surgical intervention, most patients experience significant improvement in symptoms and functional ability.中文回答：患者姓名，约翰·史密斯。
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板–腰椎间盘突出症患者信息：•姓名：•性别：•年龄：•联系方式：主诉：患者主诉腰背部疼痛，伴随下肢放射痛，疼痛程度逐渐加重。
现病史：患者于（时间）开始出现腰背部疼痛，疼痛逐渐加重，并出现了下肢放射痛的症状。
疼痛加重时伴有活动受限，影响日常生活和工作。
既往病史：无体格检查：•患者一般情况良好，神经系统检查未见明显异常。
•腰椎生理弯曲正常。
•触诊腰背部有明显压痛，肌紧张明显。
实验室检查：•血常规：正常•尿常规：正常•肝肾功能：正常•脊柱CT/MRI：腰椎间盘突出诊断：腰椎间盘突出症治疗方案：1.细胞膜稳定剂：对维持细胞膜稳定有一定的作用，可缓解疼痛和炎症反应。
2.非甾体类抗炎药（NSDs）：可缓解炎症反应和疼痛。
3.肌肉松弛剂：可缓解肌肉痉挛，改善腰背部疼痛。
4.物理疗法：可以包括理疗、康复训练等，有助于恢复腰背部肌肉的力量和运动功能。
随访计划：1.定期随访疼痛缓解情况。
2.注意饮食、生活规律，避免长时间保持同一姿势。
3.加强腰部肌肉锻炼，提高腰部支撑力。
注意事项：1.禁忌过度劳累和剧烈运动。
2.注意避免过度用力和腰部受伤。
3.定期复查腰椎CT/MRI。
就诊记录：患者于（时间）开始出现腰背部疼痛，疼痛逐渐加重，并出现了下肢放射痛的症状。
经过详细的体格检查和实验室检查，确诊为腰椎间盘突出症。
根据患者的病情和检查结果，制定了相应的治疗方案。
在治疗过程中，患者需注意避免过度劳累和剧烈运动，同时进行物理疗法和肌肉锻炼。
定期随访患者的疼痛缓解情况，并加强饮食、生活规律的管理。
同时，要定期复查腰椎CT/MRI，以及根据病情调整治疗方案。
是关于腰椎间盘突出症的病历模板，包括患者信息、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、随访计划、注意事项和就诊记录等内容。
希望对医生在编写相关病历时有所帮助。
腰椎间盘突出病历模板
腰椎间盘突出病历模板患者基本信息：姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，司机。
主诉，腰痛伴下肢放射痛半年。
现病史：患者半年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为持续性钝痛，伴有下肢放射痛，疼痛部位为左侧臀部、大腿后侧，放射至小腿和足背，伴有麻木感。
疼痛加重于咳嗽、屈腿、久站、久坐后。
患者未及时就诊，自行服用止痛药缓解疼痛，但效果不佳。
近期症状加重，出现下肢乏力，行走困难，影响日常生活和工作。
未伴有尿、便潴留及进行性肌力减退。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史，无外伤史。
个人史：吸烟史，有，20年，每天20支。
饮酒史，无。
药物过敏史，无。
家族史，无特殊。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，步态异常，腰椎生理曲度减小，腰椎活动受限。
直腿抬高试验阳性，左侧明显受限，双下肢肌力、肌张力未见明显异常，双侧腘窝反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧踝腱反射存在。
双侧下肢生理反射存在，双侧跟腱反射存在。
双下肢感觉减退，T12-L5脊神经节段受累表现。
辅助检查：1. 腰椎MRI示，L4/5椎间盘向后突出，压迫腰髓及双侧神经根。
2. 腰椎X光片示，腰椎生理曲度减小，L4/5椎间盘退变。
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）。
治疗方案：1. 休息，卧床休息，避免长时间站立和久坐，保持腰部适当温暖。
2. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬、甲基硫唑嘌呤等，以减轻疼痛和消炎。
必要时可口服神经营养药物，如维生素B族等。
3. 牵引治疗，可采用医用腰部牵引器进行腰椎牵引治疗，减轻腰椎间盘压迫，缓解疼痛。
4. 物理治疗，可进行理疗、针灸、推拿等物理治疗，促进腰部血液循环，缓解疼痛。
5. 手术治疗，对于保守治疗无效，出现进行性神经功能障碍或疼痛难以忍受者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术、椎间融合术等。
随访及预后：患者需定期复查，密切观察病情变化，根据病情调整治疗方案。
积极配合治疗，避免不当姿势和剧烈运动，保持心情舒畅，预后良好。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
病历模板--腰椎间盘突出症
正文：姓名：性别：年龄：科室：住院号：主诉：患者主诉腰痛，伴有放射性疼痛、感觉异常。
现病史：患者起病急骤，腰痛明显，疼痛范围局限在腰背部，并向下放射至下肢，尤以腿痛为甚。
伴有下肢乏力及感觉异常，出现步态异常等症状。
既往史：1、患者无手术史。
2、患者无重要过敏史。
3、患者无重大疾病史。
辅助检查结果：1、腰椎X线片显示腰椎间盘突出。
2、腰椎MRI显示腰椎间盘突出。
诊断：腰椎间盘突出症。
治疗方案：1、休息：患者建议卧床休息，避免剧烈运动和重物提拿。
2、药物治疗：建议患者口服非甾体消炎药物，如布洛芬，减轻炎症反应；同时可口服镇痛药物，缓解腰痛和下肢疼痛。
3、物理治疗：建议患者进行物理治疗，包括热敷、理疗和按摩等，促进局部血液循环，缓解疼痛和肌肉紧张。
4、腰椎间盘突出手术：对于病情严重无效的患者，可考虑手术治疗，如椎间盘切除术等。
随访及复发预防：1、随访：患者建议定期随访，观察症状的变化和治疗效果，并根据病情调整治疗方案。
2、复发预防：建议患者避免长时间保持同一姿势，如站立或坐着，尽量避免扭转腰部；同时加强腰背肌肉的锻炼，以增强腰椎支持力。
附件：（在此添加病历的相关附件，如X线片、MRI报告等）法律名词及注释：1、腰椎间盘突出症：指椎间盘退变或损伤后，椎间盘组织向椎间隙内膨出，压迫或刺激神经根或脊髓，引起相应的症状和体征。
2、非甾体消炎药物：一类能抑制体内炎症反应、镇痛和退热作用的药物。
3、椎间盘切除术：一种手术治疗腰椎间盘突出症的方法，通过切除突出的椎间盘组织，减轻神经根或脊髓的压迫。
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。
现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。
活动或坐立时间过长后，疼痛加重。
没有伴随腰部外伤史。
既往史：
患者无其他重大疾病史。
个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。
家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。
体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。
2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。
3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。
辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。
2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。
诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。
2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。
随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。
注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。
及时就医并遵从医生的建议。
病历模式腰椎间盘突出症诊断证明书
年月日
确山县同济医院门诊号：
诊断证明书住院号：000000157
医疗保险号：
Hale Waihona Puke 姓名徐凤成年龄57岁性别男科别疼痛科
诊断意见：腰椎间盘突出症
治疗经过及处理意见：患者入院后给予血分析、尿分析、心电图等常规检查，在C型臂引导下行经皮穿刺腰椎间盘切除术+经皮穿刺臭氧介入治疗术。术毕给予活血、抗炎、改善微循环及脱水等药物应用，并辅以电针、中频、中药熏蒸等物理治疗。患者经住院积极治疗，腰痛症状明显减轻，左下肢疼痛、麻木症状消失。
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For personal use only in study and research; not for commercial use For personal use only in study and research; not for commercial use入院记录姓名：王素霞发病节气：小寒性别：女病史陈述者：本人年龄：46 可靠程度：可靠民族：汉工作单位：洛阳市xxxxxx婚况：已婚家庭地址：廛河区东花坛xxx7号楼职业：司机联系电话：156xxxxxxxx入院日期：2016-01-12 记录日期：2016-01-12主诉：间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。
现病史：患者公交司机，长期坐姿工作，自述1年前无明显诱因出现腰部酸困疼痛，坐姿及夜间疼痛加重，影响睡眠，自服“腰痛宁胶囊”、私人诊所推拿治疗后症状减轻，此后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
2天前，因劳累过度致腰痛加重，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿双下肢放射，今日来我院，行CT检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛及双下肢串疼症状仍存，纳可，夜寐差，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：23岁结婚，育1女孩，爱人及孩子体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查T 36.5℃ P 76次/分 R 18次/分 BP120/80 mmHg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。
双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。
前后二阴未查。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：①腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
②压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。
③特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。
④腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
双侧拇趾背伸力减弱。
⑤腰部功能活动（站位）：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。
⑥其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。
初步诊断：中医诊断：腰痛(肾阳虚)西医诊断:1.腰椎间盘突出症（L4－L5）2.腰椎退行性骨关节病医师签名：张遂宁首次病程记录2016-01-12 11：30am 王素霞，女，46岁。
因“间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天”于2016-01-12 9：30am由陪员护送入院。
病例特点：1．中年女性，公交司机。
2．症见：间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。
3．专科检查：①腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
②压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。
③特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。
④腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
双侧拇趾背伸力减弱。
⑤腰部功能活动（站位）：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。
⑥其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
辅助检查: L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。
中医辨病辨证依据：该患者腰疼伴双下肢串疼，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者公交司机，长期坐姿工作，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。
舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。
中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。
还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
中医诊断：腰痛(肾阳虚)西医诊断依据：1. 间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。
2.专科检查：①腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。
②压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。
③特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。
④腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
双侧拇趾背伸力减弱。
⑤腰部功能活动（站位）：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。
⑥其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
3.辅助检查: L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。
西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别，其中较为常见的有下列一些疾病：1.强直性脊柱炎相鉴别：本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。
初发关节常是骶髂关节，腰椎。
化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。
早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。
渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限，血沉较快，病程进行性发展。
当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。
当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。
后期脊柱呈“竹节样”改变。
2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点①腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物②脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5）诊疗计划：1.中医软伤科二级护理常规。
2.普食。
3.避风寒，防外感，卧硬板床休息。
4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断。
5.中医治疗如下：1)电针1次／日，取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，辩证经络选穴，主取大肠俞、关元、肾俞、腰阳关、命门、环跳、秩边、承扶、委中、昆仑，手法平补平泻，留针30分钟。
2）推拿1次／日，根据病情轻重缓解分期治疗，初期以消炎止痛为主，手法宜轻，中期以解除髓核对神经根的压迫为主，按摩宜采用整形复位类手法，后期以舒筋通络为主。
3）中药熏药治疗1次／日。
4）给予腰椎牵引等配合治疗。
5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g 山萸15g 川牛膝10g杜仲10g 桑寄生15g 续断15g 制附子6g煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服，一日一剂,分两次服.6.西医治疗：以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。
7.以上方案已告知患者及家属并取得同意。
医师签名：张遂宁仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Po ur l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.以下无正文。