腰椎间盘突出症 大病历

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入院记录

姓名：王素霞发病节气：小寒

性别：女病史陈述者：本人

年龄：46 可靠程度：可靠

民族：汉工作单位：洛阳市xxxxxx

婚况：已婚家庭地址：廛河区东花坛xxx7号楼

职业：司机联系电话：156xxxxxxxx

入院日期：2016-01-12 记录日期：2016-01-12

主诉：间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。

现病史：患者公交司机，长期坐姿工作，自述1年前无明显诱因出现腰部酸困疼痛，坐姿及夜间疼痛加重，影响睡眠，自服“腰痛宁胶囊”、私人诊所推拿治疗后症状减轻，此后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。2天前，因劳累过度致腰痛加重，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿双下肢放射，今日来我院，行CT检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛及双下肢串疼症状仍存，纳可，夜寐差，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：23岁结婚，育1女孩，爱人及孩子体健。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

T 36.5℃ P 76次/分 R 18次/分 BP120/80 mmHg

发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形

态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：

①腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

②压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。

③特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。

④腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。

⑤腰部功能活动（站位）：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。

⑥其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查：L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。初步诊断：

中医诊断：腰痛(肾阳虚)

西医诊断:1.腰椎间盘突出症（L4－L5）

2.腰椎退行性骨关节病

医师签名：张遂宁

首次病程记录

2016-01-12 11：30am 王素霞，女，46岁。因“间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天”于2016-01-12 9：30am由陪员护送入院。

病例特点：

1．中年女性，公交司机。

2．症见：间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。

3．专科检查：

①腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

②压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。

③特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。

④腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。

⑤腰部功能活动（站位）：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。

⑥其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。

中医辨病辨证依据：该患者腰疼伴双下肢串疼，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者公交司机，长期坐姿工作，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

中医诊断：腰痛(肾阳虚)

西医诊断依据：

1. 间歇性腰疼1年，加重伴双下肢串疼2天。

2.专科检查：

①腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

②压痛点：L4、L5棘间及棘旁压痛(+),双侧环跳穴压痛（+），用力按压时诱发双下肢放射疼痛。

③特殊检查：左下肢直腿抬高试验60度(+)，右侧60度（+）。

④腱反射改变：双侧膝腱反射减弱，双侧跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。双侧拇趾背伸力减弱。

⑤腰部功能活动（站位）：前屈50°、后伸10°、左侧屈10°、右侧屈10°、左右侧旋10°。

⑥其他：骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

3.辅助检查: L4-5椎间盘突出，L2/3、L3/4椎间盘膨出，腰椎退行性改变。

西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别，其中较为常见的有下列一些疾病：

1.强直性脊柱炎相鉴别：本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。

2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点①腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物②脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，

西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5）

诊疗计划：

1.中医软伤科二级护理常规。

2.普食。