艾滋病的临床表现和诊断原则

异常，X线胸片示弥漫性间质性浸润；肺组织和 肺泡灌洗液可分离出巨细胞病毒，其中可见特异 的包涵体。
隐球菌肺炎
2．消化系统和肝脏疾病
（1）口腔病变 是艾滋病最常见也是较 早期出现的病变之一，由EB病毒感染引 起的舌缘毛状白斑，可扩展至整个舌背面， 患者无感觉或轻度疼痛。白色念珠病又称 为“鹅口疮”，可在整个口腔和咽部见到 膜状白斑，白斑涂片检查可见念珠菌孢子 和菌丝。单纯疱疹病毒产生的口腔炎常产 生口痛；并常引面部三叉神经或其它感觉 神经分布区的疼痛。
或内脏感染 21. 进行性多灶性脑白质病
临床Ⅳ期 22. 任何播散性流行性霉菌病 23. 食道、气管、支气管念珠菌病 24. 非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染 25. 非伤寒沙门氏菌败血症 26. 肺外结核 27. 淋巴瘤 28. 卡波西肉瘤 29. HIV脑病 生活质量评分4级：有上述症状和/或在上一个月
美国CDC的分级和分类标准
A类
1级
CD4+ > 500/ul
A1
2级
CD4+ 200-499/ul A2
3级
CD4+ < 200/ul
A3
B类 C类 B1 C1 B2 C2 B3 C3
WHO对成人和青少年HIV感染疾病分期
临床Ⅰ期
1. 无症状期 2. 全身淋巴结肿大 生活质量评分1级：无症状、活动正常
口腔毛状白斑
口腔念珠菌病
鹅口疮
（2）食道炎主要表现为恶心厌食，胸 骨后不适、吞咽疼痛和困难，病因包 括念珠菌、CMV、HSV感染和胃酸返 流。多发生在CD4+细胞<100个/μl时。 由于念珠菌性食道炎最为常见，专家 推荐所有的食道炎先进行抗念珠菌治 疗，如果治疗3~5天不见好转，再进行 内窥镜检查和组织活检。
每天卧床时间>50%
艾滋病常见的感染
1．呼吸系统疾病
（1）卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia, PCP)是最常见的艾滋病 机会感染，约70%艾滋病人均可发生。早期发 现和治疗是减少死亡率的关键。PCP起病较缓， 初期有发热盗汗和乏力消瘦；几周后出现干咳 气促、胸骨后不适和呼吸困难；血氧分压明显 降低。 20%患者X光胸片无异常，但典型的 PCP胸片为弥漫性或“蝴蝶状”对称阴影，肺 门周围间质性浸润。引流的痰、支气管灌洗液 中查出卡氏肺孢子虫是确诊手段。
PCP 肺切片见肺孢子虫孢囊
（2） HIV感染者的细菌性肺炎发病率比一般 人群高十几倍，常见的病原菌有链球菌、肺 炎双球菌和流感嗜血杆菌。一般起病较急， 常有高热、胸痛、咳痰。75%患者X光胸片 可见广泛性浸润或局灶性、单叶或多叶肺实 变。常规抗菌治疗效果不错，但易于复发。 另一个引起广泛性肺部浸润的原因是淋巴细 胞性间质性肺炎，以儿童HIV感染者多见。
毛囊炎
带状疱疹
5．肿瘤
AIDS常见肿瘤有两种：卡波济肉瘤(KS)和 非何杰金淋巴瘤。KS与人类疱疹病毒8型有关， 可发生在HIV感染各个阶段, 可侵犯皮肤、粘膜、 内脏(肺、胃肠道)和淋巴结。皮损有多个浅紫 粉红色结节，逐渐加深增大融合成片，表面有 溃疡。KS致局部淋巴结肿大、有些患者出现下 肢水肿。侵犯内脏时可出现占位性病变症状并 出血。非何杰金淋巴瘤与EB病毒有关，可侵犯 中枢神经系统、骨髓、胃肠道、淋巴结。预后 较差，化疗后常复发。
艾滋病的 临床表现和诊断标准
获得性免疫缺陷综合征 （Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）即艾滋病，是因 感染了人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）而 得病。HIV特异性攻击人体的CD4+ T 细胞和其它免疫细胞，使机体的免疫 功能严重受损，导致一系列机会感染 和肿瘤发生，而产生致命的后果。
包括急性HIV脑膜脑炎、慢性HIV脑膜炎、 周围神经病变和艾滋病痴呆综合症，弓形体脑 病、病毒、霉菌、结核感染和神经梅毒，原发 性淋巴瘤和代谢性脑病等。
20%~40%的患者有艾滋病相关精神障碍， 出现记忆力减退、情感淡漠、注意力不集中。 体检腱反射和肌张力增强、CT和MRI显示脑萎 缩、非特异性脑白质改变。脑脊液检查无特异 性发现。
（5）肺部其它感染包括多种病原，如新型隐球 菌肺炎表现为感冒样症状，X线胸片可见块状阴 影或空洞。白色念珠菌肺炎多表现为低热咳嗽、
气促和紫绀等，X线胸片多见云雾状阴影；痰和 咽拭子涂片可找到真菌菌丝或孢子。组织胞浆菌 肺炎除了肺部炎症外，还常同时引起肝脾、脑和 胃肠道严重感染，血培养或感染脏器中发现组织 胞浆菌可诊断。巨细胞病毒性肺炎常表现为间质 性肺炎综合征，有干咳气促、呼吸困难，听诊无
美国疾病控制与预防中心（CDC）分类标准
根据临床表现分为A﹑B﹑C三类，根据CD4+ T淋巴 细胞和总淋巴细胞数分为1﹑2﹑3级。
A类 包括原发临床感染﹑无症状HIV感染和持续全身淋 巴结肿大综合症。
B类 为HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现，包括 继发细菌性肺炎或脑膜炎，咽部或阴道念珠菌病，颈部 肿瘤，口腔毛状粘膜白斑，复发性带状疱疹，肺结核， 特发性血小板减少性紫癜，不能解释的体质性疾病。
淋巴瘤溃烂
HIV/AIDS常用的实验室检查
1. HIV感染病原学检测
是对血液和体液中的HIV及其标志 物的测定，包括分离HIV病毒，检测 HIV抗原、HIV抗体和HIV RNA以及HIV DNA等。HIV病原学检测是HIV/AIDS的 确诊依据，在艾滋病诊断中处于首要的 地位。
10,000,000 1,000,000 100,000 10,000 1,000 100
颅内占位性病变常见的病因是弓形体脑病 和原发性淋巴瘤。两者临床表现相似，有神经 系统症状和体征。应先按弓形体脑病治疗（螺 旋霉素+乙胺嘧啶），若治疗14天仍未好转应 进行脑部穿刺活检和MRI。
脑弓型虫
脑淋巴瘤
脑弓形虫活检
4．皮肤病变
艾滋病皮损常为多种形式病变和多种病原 感染。较早出现脂溢性皮炎和带状疮疹，后者表 现为生殖器和肛周的群集水疱；人乳头瘤病毒产 生的扁平疣常分布在肛门外生殖器和阴道子宫颈 等处。细菌性感染常表现为广泛的丘疹、水疱和 脓疱疹，可发生溃烂并产生脓肿或蜂窝织炎。真 菌感染可使用躯干和四肢出现较大面积皮疹、丘 疹和溃烂，和手指和足趾的甲癣。非感染性的皮 肤病常有银屑病、丘疹样皮炎和结节性痒疹等； 卡波济肉瘤或淋巴瘤产生的皮肤丘疹与结节出现 在艾滋病晚期。
HIV初始感染到AIDS终末期，约有 2年-10多年不等的病程，多数为6-10年。 在病程不同时期有多种多样的临床表现。 依据2001年制定的《HIV/AIDS诊断标 准及处理原则》中华人民共和国国家标 准（试行），将艾滋病的全过程分为急 性期、无症状期和艾滋病期。
艾滋病的临床分期
1．急性期 在初次感染HIV后2-4周左右。部分感染者
出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生 的临床症状，持续约1-3周缓解。 表现为发热、 咽痛、盗汗、恶心、腹泻、皮疹、关节痛、淋 巴结肿大及神经系统症状。在血液中可检出 HIV-RNA和P24抗原，而HIV抗体大多在感染612周后才出现。CD4+细胞一过性减少，血浆 HIV病毒载量可升至很高。
2．无症状期
生活质量评分3级：有上述症状或/和在上一 个月每天卧床时间<50%
临床Ⅳ期 14. HIV消耗综合征 15. 卡氏肺孢子虫肺炎 16. 弓形虫脑病 17. 隐孢子虫腹泻>1个月 18. 肺外隐球菌病 19. 除外肝、脾或淋巴结的CMV感染（如视网
膜炎） 20. 单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染>1个月,
约持续6-8年，没有明显的症状， 但可能出现淋巴结肿大。此期长短取 决于感染病毒的数量、型别，感染的 途径，机体的免疫状况、营养条件及 生活习惯等因素。此期血浆病毒载量 保持在104 --107 考贝/ml左右；免疫系 统受损，CD4+T淋巴细胞计数逐渐下 降，CD8+T显著升高。血液和体液具 有明显的传染性。
(拷贝/ 毫升) 10
急性HIV 综合症
急性HIV感染综合症
800
500
月|
HIV感染
临床潜伏期
年
血清阳性
HIV疾病/艾滋病
20010ຫໍສະໝຸດ 50 0(个 /毫升)（1）HIV抗体检测：分为初筛实验和确认实验。 目前常用酶联免疫吸附法或其它初筛方法检查 血清、血浆、尿液或脑脊液。初筛实验发现HIV 抗体阳性，应该用同一种方法和另一种实验原 理不同的方法重复检测。结果都为阴性时报告 为HIV抗体阴性；如结果均为阳性或一阴一阳时， 该份标本应送到HIV抗体确认实验室，用蛋白印 迹法或其它确认方法加以确认。确认实验结果 为可疑阳性者应在3个月后复检。如果届时确认 实验结果还不符合阳性判定标准，则报告为HIV 抗体阴性。
临床Ⅱ期
3. 体重下降, <原来体重的10% 4. 轻度皮肤粘膜表现（脂溢性皮炎、痒疹、指甲真菌
感染、复发性口腔溃疡、口角炎） 5. 在过去5年内出现带状疱疹 6. 复发性上呼吸道感染（如细菌性鼻窦炎） 生活质量评分2级：有症状，活动正常
临床Ⅲ期
7. 体重下降>原来体重的10% 8. 无原因的慢性腹泻 > 1个月 9. 无原因的长期发热 (间断或持续) > 1个月 10. 口腔念珠菌病 (鹅口疮) 11. 口腔毛状黏膜白斑 12. 肺结核 13. 严重的细菌感染 (如肺炎,脓毒性肌炎)
C类 包括出现神经系统症状，各种机会性病原体感染， 因免疫缺陷而继发肿瘤及并发的其他疾病。
依据T细胞数量分级
1级 CD4+ T淋巴细胞>500个/μl, 总淋巴细胞数> 2000个/μl 。
2级 CD4+ T淋巴细胞200-499个/μl, 总淋巴细胞数1000--1999个/μl 。
3级 CD4+ T淋巴细胞<200个/μl, 总淋巴细胞数< 1000个/μl 。
流感嗜血杆菌肺炎
（3）肺结核可发生在HIV感染的任何阶段。HIV 早期感染者的TB表现与一般人群相似，PPD试 验阳性，X光胸片显示上肺叶病变(常有空洞)， 少见肺外播散。而HIV感染晚期的表现则很不典 型，PPD试验可阴性， X光胸片呈弥散性浸润 (常涉及中下肺叶)，可引起播散性肺外结核。 AIDS晚期出现呼吸道症状应注意检查结核。肺 结核的诊断依据是痰涂片或痰培养发现结核杆 菌。按标准的抗结核治疗效果尚可。如果CD4+ 细胞<200个/μl，还要进行抗HIV治疗。
疱疹性食道炎
白念食道炎
（3）腹泻和吸收不良也是AIDS常见症状， 最多见隐孢子虫感染，可引起严重的霍乱样 腹泻，伴痛性肠痉挛和恶心呕吐，诊断主要 依靠患者粪便镜检发现隐孢子虫。CMV和 HSV引起消化系统各部位粘膜溃疡，有时也 引起腹泻，甚至肠穿孔。肠道细菌感染包括 沙门菌、志贺菌、空肠弯曲菌等。对于AIDS 腹泻患者，要进行血液和粪便的细菌培养、 多次粪便镜检；仍找不到病因者应行内窥镜 检加组织活检。
肺结核
（4）卡波济肉瘤 (Kaposi’s sarcoma, KS)艾滋病人常见的肺部疾病之一。症状 包括呼吸困难、咳嗽和咳血。大部份同时 有KS的皮肤表现，也可仅有肺部表现。X 线胸片显示多发的结节状、边界不规则的 病灶，纵膈增大，偶尔胸腔积液。胸部CT 可鉴别。其诊断依靠气管镜检发现气管内 病损或组织活检。若治疗不及时，病情进 展快、预后差。
进行性多发性脑白质炎
AIDS患者出现神经系统症状或体征时，都 应做全面的神经系统检查。包括血液和骨髓检 查，脑脊液化验应包括革兰氏染色、墨汁染色、 隐球菌抗原检测、生化测定和细胞计数，梅毒 VDRL试验，常规培养、抗酸杆菌和真菌培养 等。若怀疑脑膜炎、脑炎或脑部占位性病变， 还应做CT和(或)MRI检查。
粪便中隐孢子虫包囊
（4）肝炎和胆管炎 主要表现为发热、 腹痛、肝脏肿大和肝功能异常；可能的 病因有非典型分支杆菌或单纯疱疹病毒 感染。在同性恋或静脉吸毒者中也常合 并感染乙型和丙型肝炎。内窥镜胆管逆 行造影显示以远端胆管狭窄、近端扩张 为特征的胆囊胆管炎，可能与隐孢子虫、 CMV感染有关。
3．神经系统疾病
3．艾滋病期
是HIV感染的终末阶段。病人的 CD4+T细胞<200个/μl, 血浆病毒载量 明显升高。主要临床表现为AIDS相关 症状、各种机会性感染及肿瘤，最常 见的是卡氏肺孢子虫肺炎、结核病、 隐孢子虫肠炎、口腔皮肤霉菌感染、 卡波氏肉瘤和淋巴瘤等。
HIV相关症状：
长期发热、盗汗、腹泻；体重减轻 10%以上。部分表现出神经精神症状， 如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、 头痛、癫痫及痴呆等。还可出现持续性 全身性淋巴结肿大，除腹沟以外有两处 或两处以上部位淋巴结肿大，淋巴结直 径≥1厘米，无压痛，无粘连，并持续3个 月以上时间。