严重低钾血症的干预策略
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严重低钾血症的干预策略
典型病例
男性，27岁，主因四肢渐进性乏力7d，加重2h急 诊入院。 患者7天以来无明显诱因始出现四肢无力，下肢明 显，无其他主诉或不适。曾在多家医院就诊，检查三 大常规、脑CT、心电图（未查血电解质）等，除心率 稍快（108次/分），其他均未见异常。入院当晚与人 打牌至21时许，感觉四肢无力，不能行走，由家人护 送入院。近期患者饮食、二便正常，无感冒病史；既 往身体健康，无特殊病史。
对静脉补钾的警告
“不论血清[K+ ]水平如何低，不论心律失常
如何严重，决不可将含钾溶液直接静脉注射。人体 没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命 的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。”
钾 溶 液
×
（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.）
资料来自丁香园医学网站
Welfare W, Sasi P, and English M. Challenges in managing profound hypokalaemia. BMJ, 2002; 324: 269 - 270
2005国际心肺复苏与心血管急救指南
有心律失常或严重低钾（血钾＜2.5mmol/L）是静脉补钾的 适应症。 在紧急情况下补钾是经验性的，有补钾指征时，静脉补钾 的最大剂量可以达到10-20mmol/h，输入过程中要有心电图 连续监测。如果中心静脉开放，补钾溶液的浓度可以更大， 但要避免导管的顶端伸入右心房 低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急（尤其是出现恶性 室性心律失常时），常需要快速补钾。起始剂量10mmol静 脉注射，5分钟推完；如有必要可重复一次。
（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.）
文献综述
内科ICU 495例。每例有1-8次连续输 注KCl 20mmol/NS100ml，速度为20mmol /h。输注前血K+平均为3.2 mmol/L，输注 后血清钾平均为3.9mmol/L。每输注KCl 20mmol，平均增加血K+0.25mmol/L。未发 现威胁生命的心律失常。有10次轻微高钾 血症。结论：在ICU通过中心或周围静脉 用高浓度KCl[1.5%]，以20mmol[1.5g]/h速 度输注，纠正低钾血症是相对安全的。
第十部分：威胁生命的电解质异常
文献综述
如果一70kg的患者发生严重的低K+血症(1.5mmol/L)并伴 ECG异常，处理应在1分钟内使血浆[K+]由1.5mmol/L升 至3.0mmol/L，即在1分钟内应至少补充KCl 4.5mmol至中 心静脉。这是因为循环血量为5L/min，其中占60%的血浆 为3L，即将3L血浆的[K+]由1.5mmol提高至3.0mmol。
钾的代谢
钾的来源 钾的排泄
肾脏 90% 肠道 10% 汗液
所有动、植物细胞富含钾 90% 由小肠吸收
钾的代谢 特点
多吃多排，> 100mmol/d 少吃少排，30-50mmol/d 不吃也排，< 5-10mmol/d
钾在体内的分布及含量
ICF 98% 浓度150mmol/L
ECF 2% 浓度4mmol/L 总量70mmol
入院后立即采血行血常规、血电解质及床 边心电图检查，同时给予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml静脉滴注，40滴/分。半小时后检查 结果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2 正常。当即加大补液速度至60-80滴/分。同时 让患者口服10%KCl 20ml。因患者恶心，呕吐 1次，给予胃复安10mg肌注。入院90分钟左右 患者突然出现心脏骤停，经气管插管、胸外心 脏按压、电除颤、静注肾上腺素等积极抢救4 小时，无效死亡。
〔黄卫东，杨云梅，徐 妙. 浙江大学学报（医学版）2000 Vol.29 No.3 P.133-134.〕
文献综述
一般 浓度 速度 每日补钾量 重症 危重
20-40mmol/L 40-60mmol/L [0.15-0.3%] [0.3-0.45%] 10mmol/h [0.75g/h] 20mmol/h [1.5g/h] <200mmol [<15g] 10mmol[0.75g]/1520min滴注[3.0g/h]
（台湾急诊医学会教育委员会主委、台湾高级心脏救命术联合委员会课程示范
教学讲师、台北长庚医院急诊科主任邱德发讲稿：特殊情况下的复苏术
文献综述
最近在发展中国家遇到的病例使我们关注到目前诊疗指南 和医学教科书推荐的补钾疗法，即最大输注速度为0.3-0.5 mmol/kg/h（以成人体重60kg计，18-30mmol/h，相当KCl 1.4-2.25g/h），每天最大剂量为3-5mmol/kg/h，可能不足以 治疗少见的但威胁生命的严重低钾血症（<1.5mmol/L，伴 有代谢性酸中毒）。我们成功地救治1例8个月的急性胃肠 炎患儿，治疗前，血清钾0.7mmol/L，pH 7.09，剩余碱-24.5 mmol/L，最大补钾速度达到2mmol/kg/h（为常规的4倍，相 当60kg成人输注KCl 9g/h），24h总量14.5mmol/kg（KCl 1g/kg），患儿最终存活
传统的四不宜补钾原则对严重低钾 血症患者的救治能否奏效？
高浓度、快速静脉补钾是否安全？
关于严重低钾血症临床治疗的 文献综述
文献综述
在低钾血症伴有心律失常或严重的肌肉病变， 推荐静脉补钾。此时，患者应该收入ICU，静脉输 注液体为KCl 100mmol/ NS 1L（0.75%KCl），输 注速度为100ml/h（相当于0.75g KCl/h）。同时持 续监测。 很少输注速度可能为20mmol/h或 40mmol/h（此时KCl浓度为1.5-3.0%）。一旦窦性 心律恢复或呼吸肌力正常，静脉输注减量，以致 停止，代之以口服KCl。
血钾浓度在细胞内外的平衡：15小时
细胞功能受损时，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺 陷、细胞酶失活时，钾的平衡时间显著延长，约 需1周或更长时间
肌肉兴奋性与离子的关系
骨骼肌 ∝ 平滑肌
Ｎa+ K+ Ca2+ Mg2+
H+
心肌 ∝
Ｎ a+ Ca2+ Mg2+ H+ K+
临床影响钾代谢的部分因素
影响血钾浓度较重要的是循环胰岛素水平
代谢性酸、碱中毒对钾浓度的作用大
呼吸性酸、碱中毒对钾浓度的作用小 补钠，可能引起尿液K+丢失增多，加重症状 90%的钾通过尿液排泄，补钾时要见尿给钾 Mg++可促进K+转运，补钾要同时补镁
严重低钾血症对机体的影响
最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹
问题
对该患者的抢救有何不当？ 如何补钾才能避免患者死亡？
低钾血症相关知识点的复习
严重低钾血症的界定和特点
来自百度文库
低钾血症：血清钾 < 3.5mmol/L。 轻度低钾血症：血清钾3.5~3.0 mmol/L，症状甚少。 中度低钾血症：血清钾3.0~2.5 mmol/L，多有症状。 严重低钾血症：血清钾< 2.5 mmol/L，出现严重症状。 致死性低钾血症：血清钾<1mmol/L，随时具有生命危 险。 患者症状出现严重程度及预后取决于缺钾的数量、速 度和机体所处的状态。
Na +
体内总钾3500mmol 50mmol/Kg
Na+
Cl﹣
HCO3
K+
HCO3
HPO4
Ca SO4
K+
Ca Mg Pr
SO4 有机酸
HPO4
Mg
Pr
Extracellular fluid
Intracellular fluid
钾在体内分布的平衡
血钾浓度在血管内外的平衡：1小时
进入血液中的钾，约有80％进入细胞内
入院查体：T 36.5℃，P 110 bpm，R 15 bpm， BP 130/70mmHg。神清，精神差，言语流利， 头颅查体无异常，双肺呼吸音清，无干湿性 罗音；心率110 bpm，律齐，各心脏瓣膜区未 ℃ 及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢肌 力3级，双上肢肌力4级。 初步诊断：低钾血症（转移性）。
Kruse JA, Carlson RW: Rapid correction of hypokalemia using concentrated intravenous potassium chloride infusions. Arch Intern Med, 1990,150:613
文献综述
浙江大学附属邵逸夫医院与附属第一医院对36例 血钾低于2.5mmol/L的患者用高浓度(3%-5%，402 mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心电监护下，用 微泵通过大静脉（肘静脉、颈内静脉和股静脉）补钾， 2-3g/h，直至血清钾达到正常值水平后改为口服。其 他措施包括补镁、人工通气、电除颤和起搏等。36例 患者在2-8 h内血清钾补充到3.50mmol/L，症状明显 缓解，治愈率达100％。结论：抢救严重低钾血症患 者应在心电监护下进行，用微泵高浓度氯化钾溶液静 脉注射是安全有效的。
危重是指呼吸肌麻痹或严重心律失常；快速滴注应在密切监护下， 使血清钾上升至3.0mmol/L。 （王吉耀编：内科学，第一版，七年制教科书）
文献综述
减少钾的继续丢失 心律失常或[K+] <2.5mmol/L时， ECG监测下静脉补K+最大量为1020mmol/h 心跳停止(VF/VT)时，ECG监测下静 脉补K+ 2mmol/min 10mmol/5-10 min （即0.15gKCl/分钟或0.75g/5-10 分钟） 血钾降低1mEq，须补充150-400mmol
首次冲击量以后，将补K+速度减慢至1mmol /min，在5分钟内测定血浆[K+]1次。如血[K+]仍 低于3.0mmol/L，可重复冲击量。当[K+]达到 3.0mmol/L后，补钾速度即应减慢。
10%KCl静推实例
患者男性，37岁。主因渐进性肢体软瘫5h，于 2001-06-20 16:30入院。既往甲亢病史。血清钾 0.84mmol/L。KCl 1.5g/NS 500ml两路静滴，速度为 1.08g/h。同时口服KCl 3.0g。治疗无效，症状加重， 18:30室速，静注利多卡因，18:35室颤。标准心肺复 苏，包括予以肾上腺素[1mg，5mg ] 、呋噻米、碳 酸氢钠等药物，仍室颤。19:35以10%KCl直接静注， 待15min内注入50ml时，室颤转为室速，以后经过室 上速恢复窦律。血清钾曾一度高达7.54mmol/L。3d 后血清电解质正常。2002-07-02康复出院。
PR间期延长 ST段降低 T波低平、双向或倒置 U波明显
严重低钾血症的救治原则
争分夺秒、不择手段地提升血钾
至安全水平。因此，必须进行静 脉补钾
在救命的基础上，寻求病因治疗
经典的静脉补钾四不宜原则
不宜过早：见尿补钾（尿量≥40ml/h） 不宜过浓：≤40 mmol/L ( 0.3%) 不宜过快：≤ 20 mmol/h (80滴/分) 不宜过多：每日≤100-200 mmol ( 7-15g) 禁止静脉推注
罗慰慈主编:内科疑难病例会诊, p87-89. 江苏科学技术出版社, 2004, 第一版，南京. 谢扬,等. 临床病例讨论: 第279例－周期性麻痹、低钾血症、持续性心室颤动。中 华内科杂志, 2001; 40(12): 859-860
一位医生对严重低血钾并室颤的处理
低钾血症患者，50kg，血钾1mmol/L，室颤。 计算推注量：对于50kg 患者，血液大约有3.5L，血钾正 常值取4mmol/L，两者乘积为14mmol，约等于1g KCl。 也即1g KCl迅速进入该患者，并在血液中均匀分布，大 致可以提升血钾4mmol/L。考虑到快速补入的钾不可能迅 速均匀分布，所以先推半支，其余再以40mmol/h速度泵 入 该患者深静脉推钾后室颤消失，推后10分钟，20分钟， 30分钟测动脉血钾分别为3.2mmol/L，2.8mmol/L，2.2 mmol/L。
典型病例
男性，27岁，主因四肢渐进性乏力7d，加重2h急 诊入院。 患者7天以来无明显诱因始出现四肢无力，下肢明 显，无其他主诉或不适。曾在多家医院就诊，检查三 大常规、脑CT、心电图（未查血电解质）等，除心率 稍快（108次/分），其他均未见异常。入院当晚与人 打牌至21时许，感觉四肢无力，不能行走，由家人护 送入院。近期患者饮食、二便正常，无感冒病史；既 往身体健康，无特殊病史。
对静脉补钾的警告
“不论血清[K+ ]水平如何低，不论心律失常
如何严重，决不可将含钾溶液直接静脉注射。人体 没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命 的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。”
钾 溶 液
×
（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.）
资料来自丁香园医学网站
Welfare W, Sasi P, and English M. Challenges in managing profound hypokalaemia. BMJ, 2002; 324: 269 - 270
2005国际心肺复苏与心血管急救指南
有心律失常或严重低钾（血钾＜2.5mmol/L）是静脉补钾的 适应症。 在紧急情况下补钾是经验性的，有补钾指征时，静脉补钾 的最大剂量可以达到10-20mmol/h，输入过程中要有心电图 连续监测。如果中心静脉开放，补钾溶液的浓度可以更大， 但要避免导管的顶端伸入右心房 低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急（尤其是出现恶性 室性心律失常时），常需要快速补钾。起始剂量10mmol静 脉注射，5分钟推完；如有必要可重复一次。
（Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.）
文献综述
内科ICU 495例。每例有1-8次连续输 注KCl 20mmol/NS100ml，速度为20mmol /h。输注前血K+平均为3.2 mmol/L，输注 后血清钾平均为3.9mmol/L。每输注KCl 20mmol，平均增加血K+0.25mmol/L。未发 现威胁生命的心律失常。有10次轻微高钾 血症。结论：在ICU通过中心或周围静脉 用高浓度KCl[1.5%]，以20mmol[1.5g]/h速 度输注，纠正低钾血症是相对安全的。
第十部分：威胁生命的电解质异常
文献综述
如果一70kg的患者发生严重的低K+血症(1.5mmol/L)并伴 ECG异常，处理应在1分钟内使血浆[K+]由1.5mmol/L升 至3.0mmol/L，即在1分钟内应至少补充KCl 4.5mmol至中 心静脉。这是因为循环血量为5L/min，其中占60%的血浆 为3L，即将3L血浆的[K+]由1.5mmol提高至3.0mmol。
钾的代谢
钾的来源 钾的排泄
肾脏 90% 肠道 10% 汗液
所有动、植物细胞富含钾 90% 由小肠吸收
钾的代谢 特点
多吃多排，> 100mmol/d 少吃少排，30-50mmol/d 不吃也排，< 5-10mmol/d
钾在体内的分布及含量
ICF 98% 浓度150mmol/L
ECF 2% 浓度4mmol/L 总量70mmol
入院后立即采血行血常规、血电解质及床 边心电图检查，同时给予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml静脉滴注，40滴/分。半小时后检查 结果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2 正常。当即加大补液速度至60-80滴/分。同时 让患者口服10%KCl 20ml。因患者恶心，呕吐 1次，给予胃复安10mg肌注。入院90分钟左右 患者突然出现心脏骤停，经气管插管、胸外心 脏按压、电除颤、静注肾上腺素等积极抢救4 小时，无效死亡。
〔黄卫东，杨云梅，徐 妙. 浙江大学学报（医学版）2000 Vol.29 No.3 P.133-134.〕
文献综述
一般 浓度 速度 每日补钾量 重症 危重
20-40mmol/L 40-60mmol/L [0.15-0.3%] [0.3-0.45%] 10mmol/h [0.75g/h] 20mmol/h [1.5g/h] <200mmol [<15g] 10mmol[0.75g]/1520min滴注[3.0g/h]
（台湾急诊医学会教育委员会主委、台湾高级心脏救命术联合委员会课程示范
教学讲师、台北长庚医院急诊科主任邱德发讲稿：特殊情况下的复苏术
文献综述
最近在发展中国家遇到的病例使我们关注到目前诊疗指南 和医学教科书推荐的补钾疗法，即最大输注速度为0.3-0.5 mmol/kg/h（以成人体重60kg计，18-30mmol/h，相当KCl 1.4-2.25g/h），每天最大剂量为3-5mmol/kg/h，可能不足以 治疗少见的但威胁生命的严重低钾血症（<1.5mmol/L，伴 有代谢性酸中毒）。我们成功地救治1例8个月的急性胃肠 炎患儿，治疗前，血清钾0.7mmol/L，pH 7.09，剩余碱-24.5 mmol/L，最大补钾速度达到2mmol/kg/h（为常规的4倍，相 当60kg成人输注KCl 9g/h），24h总量14.5mmol/kg（KCl 1g/kg），患儿最终存活
传统的四不宜补钾原则对严重低钾 血症患者的救治能否奏效？
高浓度、快速静脉补钾是否安全？
关于严重低钾血症临床治疗的 文献综述
文献综述
在低钾血症伴有心律失常或严重的肌肉病变， 推荐静脉补钾。此时，患者应该收入ICU，静脉输 注液体为KCl 100mmol/ NS 1L（0.75%KCl），输 注速度为100ml/h（相当于0.75g KCl/h）。同时持 续监测。 很少输注速度可能为20mmol/h或 40mmol/h（此时KCl浓度为1.5-3.0%）。一旦窦性 心律恢复或呼吸肌力正常，静脉输注减量，以致 停止，代之以口服KCl。
血钾浓度在细胞内外的平衡：15小时
细胞功能受损时，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺 陷、细胞酶失活时，钾的平衡时间显著延长，约 需1周或更长时间
肌肉兴奋性与离子的关系
骨骼肌 ∝ 平滑肌
Ｎa+ K+ Ca2+ Mg2+
H+
心肌 ∝
Ｎ a+ Ca2+ Mg2+ H+ K+
临床影响钾代谢的部分因素
影响血钾浓度较重要的是循环胰岛素水平
代谢性酸、碱中毒对钾浓度的作用大
呼吸性酸、碱中毒对钾浓度的作用小 补钠，可能引起尿液K+丢失增多，加重症状 90%的钾通过尿液排泄，补钾时要见尿给钾 Mg++可促进K+转运，补钾要同时补镁
严重低钾血症对机体的影响
最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹
问题
对该患者的抢救有何不当？ 如何补钾才能避免患者死亡？
低钾血症相关知识点的复习
严重低钾血症的界定和特点
来自百度文库
低钾血症：血清钾 < 3.5mmol/L。 轻度低钾血症：血清钾3.5~3.0 mmol/L，症状甚少。 中度低钾血症：血清钾3.0~2.5 mmol/L，多有症状。 严重低钾血症：血清钾< 2.5 mmol/L，出现严重症状。 致死性低钾血症：血清钾<1mmol/L，随时具有生命危 险。 患者症状出现严重程度及预后取决于缺钾的数量、速 度和机体所处的状态。
Na +
体内总钾3500mmol 50mmol/Kg
Na+
Cl﹣
HCO3
K+
HCO3
HPO4
Ca SO4
K+
Ca Mg Pr
SO4 有机酸
HPO4
Mg
Pr
Extracellular fluid
Intracellular fluid
钾在体内分布的平衡
血钾浓度在血管内外的平衡：1小时
进入血液中的钾，约有80％进入细胞内
入院查体：T 36.5℃，P 110 bpm，R 15 bpm， BP 130/70mmHg。神清，精神差，言语流利， 头颅查体无异常，双肺呼吸音清，无干湿性 罗音；心率110 bpm，律齐，各心脏瓣膜区未 ℃ 及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢肌 力3级，双上肢肌力4级。 初步诊断：低钾血症（转移性）。
Kruse JA, Carlson RW: Rapid correction of hypokalemia using concentrated intravenous potassium chloride infusions. Arch Intern Med, 1990,150:613
文献综述
浙江大学附属邵逸夫医院与附属第一医院对36例 血钾低于2.5mmol/L的患者用高浓度(3%-5%，402 mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心电监护下，用 微泵通过大静脉（肘静脉、颈内静脉和股静脉）补钾， 2-3g/h，直至血清钾达到正常值水平后改为口服。其 他措施包括补镁、人工通气、电除颤和起搏等。36例 患者在2-8 h内血清钾补充到3.50mmol/L，症状明显 缓解，治愈率达100％。结论：抢救严重低钾血症患 者应在心电监护下进行，用微泵高浓度氯化钾溶液静 脉注射是安全有效的。
危重是指呼吸肌麻痹或严重心律失常；快速滴注应在密切监护下， 使血清钾上升至3.0mmol/L。 （王吉耀编：内科学，第一版，七年制教科书）
文献综述
减少钾的继续丢失 心律失常或[K+] <2.5mmol/L时， ECG监测下静脉补K+最大量为1020mmol/h 心跳停止(VF/VT)时，ECG监测下静 脉补K+ 2mmol/min 10mmol/5-10 min （即0.15gKCl/分钟或0.75g/5-10 分钟） 血钾降低1mEq，须补充150-400mmol
首次冲击量以后，将补K+速度减慢至1mmol /min，在5分钟内测定血浆[K+]1次。如血[K+]仍 低于3.0mmol/L，可重复冲击量。当[K+]达到 3.0mmol/L后，补钾速度即应减慢。
10%KCl静推实例
患者男性，37岁。主因渐进性肢体软瘫5h，于 2001-06-20 16:30入院。既往甲亢病史。血清钾 0.84mmol/L。KCl 1.5g/NS 500ml两路静滴，速度为 1.08g/h。同时口服KCl 3.0g。治疗无效，症状加重， 18:30室速，静注利多卡因，18:35室颤。标准心肺复 苏，包括予以肾上腺素[1mg，5mg ] 、呋噻米、碳 酸氢钠等药物，仍室颤。19:35以10%KCl直接静注， 待15min内注入50ml时，室颤转为室速，以后经过室 上速恢复窦律。血清钾曾一度高达7.54mmol/L。3d 后血清电解质正常。2002-07-02康复出院。
PR间期延长 ST段降低 T波低平、双向或倒置 U波明显
严重低钾血症的救治原则
争分夺秒、不择手段地提升血钾
至安全水平。因此，必须进行静 脉补钾
在救命的基础上，寻求病因治疗
经典的静脉补钾四不宜原则
不宜过早：见尿补钾（尿量≥40ml/h） 不宜过浓：≤40 mmol/L ( 0.3%) 不宜过快：≤ 20 mmol/h (80滴/分) 不宜过多：每日≤100-200 mmol ( 7-15g) 禁止静脉推注
罗慰慈主编:内科疑难病例会诊, p87-89. 江苏科学技术出版社, 2004, 第一版，南京. 谢扬,等. 临床病例讨论: 第279例－周期性麻痹、低钾血症、持续性心室颤动。中 华内科杂志, 2001; 40(12): 859-860
一位医生对严重低血钾并室颤的处理
低钾血症患者，50kg，血钾1mmol/L，室颤。 计算推注量：对于50kg 患者，血液大约有3.5L，血钾正 常值取4mmol/L，两者乘积为14mmol，约等于1g KCl。 也即1g KCl迅速进入该患者，并在血液中均匀分布，大 致可以提升血钾4mmol/L。考虑到快速补入的钾不可能迅 速均匀分布，所以先推半支，其余再以40mmol/h速度泵 入 该患者深静脉推钾后室颤消失，推后10分钟，20分钟， 30分钟测动脉血钾分别为3.2mmol/L，2.8mmol/L，2.2 mmol/L。