集中式供水

附件1：

集中式供水单位卫生状况基本情况调查表

县（市、区）街道（乡镇）

水厂名称： _____________________；地址： ____ _ ；水厂总职

工人。

一、水厂基本情况

1.属于：县级以上水厂□ 乡镇水厂□ 村级水厂（站）□；

2.水厂（站）建成时间：______年______月______日，总投资_________万元，供水年限

_______ 年，设计能力 ________吨/日，实际供水能力 ________吨/日；

3.工程覆盖区县_____个，乡镇_____个，工程覆盖行政村_____个，自然村（社）_____个，

工程覆盖人口_________人；工程覆盖具体乡镇、村名单：______________ _______________________________________________________________（含区的地级市填

写区县和人口，乡镇或农村水厂具体到村名和人数）

4.供水工程解决的主要问题（可多选）：污染水□ 缺水□ 高氟□ 高砷□ 苦咸水

□(属于农村饮水安全工程填写)

5.水厂所有制形式：国有□ 集体□ 股份□ 联户□ 私营□ 其他□

6.水厂行业管理：建设部门□ 水利部门□ 乡镇管理□ 用水合作组织管理□ 村

集体管理□ 私营□ 其他□

7.法定代表人：联系电话；负责人：联系电话：

二、水源类型和水源地保护

1.水源类型

地面水: 江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其他□_________；

河湖库搪溪的名称_________

地下水: 深井□ 泉水□ 浅井□

水源水水质分级：级（一级良好、二级轻微污染，不明确请注明）

2.水源范围内是否设置明显的防护标志有□ 无□

3.水源保护范围内是否有专人定期巡查有□ 无□

4.是否建立了水源保护区是□ 否□

三、取水口情况

1.取水点是否建有取水构筑物有□ 无□

2.取水点周围30米内污染源情况（可多选）粪坑□ 厕所□ 池塘□ 农田□ 排

污沟□ 垃圾堆□ 牲畜栏□ 无□四、处理工艺

1水净化设施：具有且正常运转☐具有但未使用或不能正常使用☐不具有☐

2水处理工艺：混凝沉淀☐过滤☐消毒☐预氧化☐活性炭☐膜处理☐

除臭☐

除氟☐除砷☐除铁☐除锰☐其他☐（请注明）

3.消毒方式：不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外线□

其他□（请注明）

4.化学水处理剂投加方式：机械投加☐人工投加☐机械+人工投加☐

5.水消毒设施：具有且正常运转☐具有但未使用或不能正常使用☐不具有☐

6.消毒剂投加方式：机械投加☐人工投加☐机械+人工投加☐

五、卫生管理情况

1.是否持有卫生许可证：是☐否☐

2.自建成起，新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目项，其中经过卫生审查验收项

3.专兼职卫生管理人员：专职人，兼职人

4.是否具有水污染事件防范措施：是☐否☐

5.供管水人员健康合格证明：供管水人员人，持有效健康证人

6.供管水人员卫生知识培训合格证明：供管水人员人，持培训合格证人

7.健康相关产品卫生许可批件：输配水设备使用种，其中，持有批件的种，无批件的产品及品牌是；

管网防护材料使用种，其中，持有批件的种，无批件的产品及品牌是；

水质处理器使用种，其中，持有批件的种，无批件的产品及品牌是；

水处理材料使用种，其中，持有批件的种，无批件的产品及品牌是；

化学水处理剂使用种，其中，持有批件的种，无批件的产品及品牌是；

消毒产品使用种，其中，持有批件的种，无批件的产品及品牌是。

8.水污染事件：污染性质：2006年至2011年，生物性次，化学性次，其他次

污染环节：2006年至2011年，水源水次，水厂次，管网次六、水质检测情况

1.水质检验室：具有且正常运转☐具有但未使用或不能正常使用☐不具有☐

2.水质检验设备是否满足检验工作要求：是☐否☐

3.水质检验仪器设备计量检定：应检定件，实际检定件

4.水质检验人员：高级职称人，中级职称人，初级职称人，无职称人

5.是否具有日常水质检测记录或报告：是☐否☐

6.是否按规定向当地卫生行政部门报送水质监测资料：是☐否☐

七、卫生制度

1.涉及饮用水卫生安全产品采购索证制度有□无□

2.库房管理制度有□无□

3.从业人员健康检查和卫生培训、患病调离以及个人卫生（包括工作衣帽、口罩的穿戴、卫生习惯）等卫生管理制度有□无□

4.对取水、输水、净水、蓄水、配水等设施有严格的质量管理体系。有□无□

5.各生产工序有放水、清洗、消毒和检修制度有□无□

6.检验与留样制度有□无□

7.水质受污染、恶化、介水传染病暴发应急处理预案与报告制度有□无□

8.各部门岗位责任制度有□无□

9.卫生检查、奖惩等制度有□无□

10.水质检测资料报告制度有□无□

11.其它相关卫生管理制度有□无□ 被调查单位负责人签字：联系电话: 调查日期：年月日填报单位（盖章）：调查员: 联系电话: ___

附件2：

二次供水单位卫生状况基本情况调查表

县（市、区）街道路单位（社区）

一、二次供水基本情况

设施名称（楼盘名称）：_______________________ ___ 设施地址：_______ _______ ___ （具体到建筑

物楼层）

供水人数：人建成时间：开始使用时间：

设施管理单位：；负责人：联系电话：

二次供水设施数量：个

设施构造：蓄水池+水箱 / 个蓄水池+增压泵 / 个增压泵+水箱 / 个

增压泵个其他个

水源类型：市政水厂供水☐自建水厂供水☐其他（请注明）☐

用水单位：居民楼☐宾馆、饭店☐机关事业单位☐写字楼☐其他☐

供水户数：户供水人数：人

二、卫生管理情况

卫生许可证持有情况：有☐无☐其他说明：

管理主体单位是否明确：是☐否☐

是否建立卫生管理制度：是☐否☐

是否具有设施定期清洗消毒制度：是☐否☐

是否具有水污染事件报告制度：是☐否☐

是否具有水污染事件防范措施：是☐否☐

专兼职管供水人员：专职人；兼职人

供管水人员健康合格证明：供管水人员人；持有效健康证

人

供管水人员卫生知识培训合格证明：供管水人员人；持培训合格证

人

水箱是否专用：专用水箱个；非专用水箱个

新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目项；其中，经过卫生审查验收项

水箱间安全防护：有门有锁个；有门无锁个；无门无锁

个

水箱入口处上锁装置：上锁个；未上锁个

水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通：连通个；不连通个