糖尿病肾病的诊治进展ppt课件

高血压 蛋白尿 肥胖
HbAIc
高脂血症
吸烟
基因多态性
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高血压
* 1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时高血压发生率 5%，20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。 伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。
* 2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数 无白蛋白尿。
GFR (mL/min/year)
* 典型糖尿病肾病
22%
* 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28%
* 非糖尿病肾病
49%
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2型糖尿病伴肾病综合征
18例肾活检结果（资料来源同上）
* 糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L） 28%
Leabharlann Baidu
* 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 50%
（IgA肾病、紫癜肾）
* 非糖尿病肾病
22%
（膜性肾病、微小病变各2例）
93例肾活检结果（KI，2000，58：1919）
* 糖尿病肾病
69%
* 非糖尿病肾病（肾炎）
13%
* 肾小球正常
18%
从人口统计学、临床和实验资料无法区分
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2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、 无视网膜病变
76例肾活检结果 (Nephrol Dial Transplant 2001,16(S6):S86)
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2型糖尿病肾活检指征
* 病史小于5年 * 无视网膜或周围神经病变
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2型糖尿病伴微量白蛋白尿
53例肾活检结果（KI，1999，52（S63）：S40）
* 正常或接近正常 41%（其中59%无视网膜病变）
* 间质病变
33%
* 典型糖尿病肾病 26%
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2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变
糖尿病肾病的诊治进展
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概述
糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高
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发病机制
❖多个系统的不同基因多态性 ❖持续性高糖 ❖肾脏血流动力学改变 ❖细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产 ❖氧化应激: Oxidative Stress
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临床诊断
* 晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作为检测微量白蛋白尿 的筛选方法
* 微量白蛋白尿可以是高血压的表现 * 30%的Ⅱ型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变 * 20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，
糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检
* Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞 管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾 病，亦需肾活检。
累计率
20
(%) 15
10
5
0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796. 诊断为蛋白尿后的年数
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诊断
需综合分析，全面评价，主要包括：
❖临床 ❖病理 ❖免疫病理分析 ❖并发症
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早期糖尿病肾病的诊断
❖ DM病史数年（常在6～10年以上）
❖ 出现持续性微量白蛋白尿（UAE20～200µg/min或30～ 300mg/24h）
❖ 24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌 酐比值(ACR)
❖ ACR意义相当于AER，敏感性90％，特异性84％，阈 值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol
I 型 (n=16)
90
II 型 (n=16)
80 70
60
50 40
30
20 10
0
01234567
Years
编辑版pptBiesenbach et al.; Nephrol Dial Transplant (9)5,1994.
2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况
30 终末期
肾脏病 25
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电镜：早期诊断DN的主要手段
❖ 基底膜增厚 ❖ 系膜基质增多 ❖ 足突融合 ❖ 无电子致密物沉积
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免疫荧光
❖ 常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球 毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见 其他免疫球蛋白及补体成分
❖ 有无白蛋白同时沉积是鉴别要点
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糖尿病肾病发生发展的危险因素
➢肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色 呈红绿色
➢膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细 胞插入呈双轨样改变
➢肥胖相关性肾病:无结节性病变 ➢轻链沉积病:有结节,血清中存在异常单克隆
免疫球蛋白
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DN鉴别诊断
❖ DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRD
NDRD（肾活检证实）比例10～85％，平均 20～30％（ T1DM 5％ ； T2DM 30％ ）
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❖ T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。 80％确诊
❖ T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是 体位性低血压，有利诊断
❖ T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断
• 肾影缩小相对出现晚 • 高血压难控制且对盐特别敏感 • 贫血出现较早
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DN鉴别诊断
* 血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降 速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传 递至肾小球内。
* 自主神经病变，24h内血压变动较大
* 降血压没有最低值（阈值）。血压与效果之间非“J”曲线。血
压低时生活质量好。
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血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响
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糖尿病肾病的发病机理
水份(细胞间液)
高血糖
细胞外液
血浆和系膜蛋白糖基化
肾血流量
肾脏超负荷 超滤过 增生
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基底膜增厚 膜选择性
微量白蛋白尿 4
糖尿病肾病的进展速率
基线时蛋白尿 >500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dl
GFR (ml/min)
110
100
病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病 理类型，在欧洲以MN常见，在亚洲以系膜增 殖性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如LN、 HBP、HSPN、RA（淀粉样肾病）等也可见
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DN鉴别诊断
❖ NDRD临床表现
明显血尿及管型，病史＜10年 突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者 突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者 病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清Ⅳ型胶原水平增高不明显