经皮冠状动脉介入治疗术后胸痛原因及干预

经皮冠状动脉介入治疗术后胸痛原因及
干预
目前介入性治疗包括经皮冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉支架植入术等，
已经成为冠心病治疗最主要的手段之一，被广泛应用于临床。

它是用经皮穿刺的
方法(穿刺大腿窝部的股动脉或手腕部的桡动脉部)，将带有球囊的扩张管插入到
冠状动脉狭窄部位，然后充气加压，使球囊扩张，对冠状动脉壁上粥样斑块进行
挤压及牵张，或同时再放置支架固定，以减轻血管狭窄的程度，增加冠脉血流量，改善局部心肌血液供应，从而使心肌缺血引起的各种症状，如胸痛和／或胸闷减
轻或消失，达到治疗的目的。

可以看出，冠状动脉支架置入术可以暂时减轻或解
除冠状动脉狭窄，改善心肌供血，但是并不能从根本上消除冠心病的致病因素，
只是一种“治标不治本”的方法。

放置支架以后，如果忽视了冠心病病因的治疗，仍然可能在支架植入处再次发生狭窄或其他未作支架的部位又形成狭窄，导致心
绞痛复发或再次发生心肌梗死。

下面我们就一起来看看关于经皮冠状动脉介入治
疗术后胸痛的原因及干预
一、术后疼痛常见原因
1、不按医嘱服药，支架内再狭窄
一般支架植入三个月后，就会被血管内皮覆盖。

如果控制不好危险因素，放
支架的地方跟没有支架的血管一样或者更甚，继续形成斑块，造成狭窄形成微血栓，继发血肿，甚至完全闭塞。

若介入后一个月内出现胸闷胸痛，要考虑是否有
血栓形成。

半年内出现胸闷、胸痛，尤其是与发病时的症状相似，应高度怀疑发
生了再狭窄。

一旦出现这类症状，患者需入院检查以确认病因对症治疗。

2、不完全血运重建
不完全血运重建指的是冠脉造影检查发现冠脉存在多支多处病变，只能对重
要血管重要部位选择性植入支架，而对于一些小分支的血管闭塞或狭窄未进行干预。

这些患者术后活动时仍可能出现胸闷、胸痛等症状，适当的药物治疗即可。

3、边支闭塞
主支血管PCI时，边支血管受压或斑块移位导致边支血管闭塞，由此产生的
胸痛程度不一，临床上可伴有ST段下移，肌酸激酶、肌钙蛋白升高。

细小分叉
病变可不必处理或予以扩冠、抗凝、减低心肌耗氧，大的分支应积极介入治疗。

4、精神心理因素
手术后的心理应激产生的焦虑、恐惧、抑郁是术后常见的心理状态，这对术
后恢复极为不利。

临床医生应注意识别，给予倾听、解释、指导、鼓励、支持等
非药物干预，必要时给予药物治疗。

5、支架牵拉
多见于放置的支架多、支架直径较大的患者。

血管外膜有丰富的神经末梢，
受到支架牵张会导致部分患者出现胸痛。

此种胸痛常在患者休息时出现，表现为
胸部隐痛、与活动无关。

通常心电图无动态改变、心肌酶正常。

手术时，在支架
直径的选择上要恰当，过度的支撑病变血管可能会导致术后胸痛。

6、手术损伤引起的胸痛
（1）心包积液
临床常表现为术后胸痛，多与呼吸、姿势有关；血压下降，心率增快、晕厥。

心电图可无动态改变。

床旁超声可见心包液性暗区。

早期如未发现异常，应定期
复查，严密监测。

一旦确诊，应停用抗凝药，给予升压、补液、心包穿刺引流或
外科治疗。

（2）主动脉夹层、壁内血肿
罕见，患者出现剧烈胸痛、背痛、腹痛，心电图无改变，主动脉CTA可确诊。

治疗方法包括停用抗凝药、保守治疗、必要时外科手术治疗。

（3）纵膈血肿
极少见，表现为胸痛、胸闷、颈部紧缩感，心电图无明显改变，胸片可见纵
膈增宽，增强CT可确诊。

采用保守治疗，大多预后良好。

7、残余病变
支架术后一年以后发生的胸闷、胸痛，可能是出现新的病变或者原有部位狭
窄程度加重。

冠状动脉粥样硬化并不是只发生在某一条血管的某一部位，我们体
内可能有多个部位出现不同程度的堵塞。

从安全性出发，医生通常会选择狭窄程
度比较严重的血管内植入支架，而狭窄程度不足70%的“残余病变”，一般无需
放置血管。

术后，随着时间推移，残余病变发展至严重狭窄，影响心肌供血，导
致胸闷、胸痛。

8、心肌微循环障碍
以上的这些病变，通过冠状动脉造影检查都可以明确。

但是临床上还有相当
一部分病人，支架术后又发生胸闷、胸痛的症状，但是冠脉造影检查并没有发现
新的狭窄。

目前认为可能与心肌微循环障碍有关。

即经过冠状动脉支架术后，虽
然心外膜较大的冠状动脉血管再通了，但是由于冠脉微循环功能障碍，心肌水平
上并未实现真正的再灌注，心肌细胞仍然处于缺血、缺氧的状态，所以还是会发
生胸闷、胸痛。

9、其他病因引起的胸闷
患者支架术后需要服用多种药物，而有些药物对消化道有一定刺激作用，可
能出现胃或食道的烧灼样疼痛，疼痛部位易与胸部混淆，易被误解为胸闷，需要
临床鉴别。

二、术后护理
1、房颤患者介入术后抗凝治疗
对于合并房颤的中风患者需要在介入术后维持抗凝治疗，房颤抗凝就是一种
治疗方式，心房颤动的人群栓塞风险会较没有房颤的人群要高，主要的原因是因
为心房颤动时，左房、右房处于相对静止状态，血液流经心房的时候就容易在心
房淤积形成血块，血块随着心脏的搏动，血液从心脏流过，有可能会脱落，流到
全身各个血管，而堵塞相应脏器的血管。

最常见的为脑血栓而引起脑中风，也有
其他脏器的栓塞，包括冠脉栓塞引起心梗，肾脏栓塞引起肾梗，肠系膜动脉栓塞
引起肠坏死等，需要口服抗凝药以预防血栓形成，抗凝药物有传统的维生素K拮
抗剂，如华法林，以及新型的口服抗凝药包，括利伐沙班、达比加群。

2、介入术后生活护理
（1）建立良好的生活方式，戒烟戒酒。

（2）注意病室内温度的相对恒定，注意保暖、不要受凉。

（3）有活动性义齿应取下保养清洁、昏迷及吞咽困难的患者进行口腔护理，每日 2 次，及时清除口腔分泌物。

（4）经常给患者变换体位和拍背，每 2 小时 1 次，以促进痰液排除，或
用吸引器吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出可给予雾化吸入。

（5）对尿失禁或尿潴留者，应在严格无菌操作下留置导尿，保持导尿管通畅，每日更换尿袋，每日消毒尿道口和会阴部，观察尿色、量，并作好记录。

3、对应治疗
对于合并基础疾病者，术后继续服用降压、降糖、降血脂类药物。

口服抗血
小板药物存在诱发出血的可能性，建议患者观察牙龈有无出血、大小便颜色有无
改变，皮肤是否存在瘀斑，反复或者长期皮肤瘀斑者，需要尽快就诊，检测血小
板功能和凝血情况。

因此，冠心病放置支架只是一种对症治疗，而非对因治疗。

放置支架以后，
并非一劳永逸，要重视冠心病的病因治疗，积极预防动脉硬化的发生和进展。

包
括戒烟、调脂、控制高血压和糖尿病、控制体重、合理膳食、适当运动等。

此外
应长期坚持应用他丁类降脂药、抗血小板聚集药、ACEI类药等，对预防支架相关的再狭窄的发生和阻止其它部位病变的进展均至关重要。

对于冠心病介入治疗后再次发生狭窄者，视情况必要的时候需要再次行支架植入术或冠脉搭桥术。