手指口述
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四、“手指口述”法原理
• 大家知道，职工在工作过程中注意力容易 分散和产生错觉，习惯走“捷径”。当职工的 错误行为，与设备、设施或环境的危险状 态相重合时，就容易导致事故的发生。通 过“手指口述”，有助于防止误判断和误操作， 提高操作人员的注意力和思维连续性，最 大限度克服“三 乎（马乎、凑乎、不在乎） 三惯（看惯了、干惯了、习惯了）”思想， 减少偷懒行为，从而最大限度的避免事故 发生。
• 1、“手指口述”的执行 • （1）“手指口述”执行中的一个关键点， 在于按“危害辨识、预防和培训”的策划 对工作程序中的关键环节进行确认。确认 时操作人员抬起手臂、伸出食指并直视目 标物，大声说出确认事项。例如，工人在 按动某开关前，首先对选择开关的正确性 进行确认，指着要按动的开关大声说“X号 （X色）开关，确认完毕”，经确认无误后 再按动开关。操作人员可通过这样的方法， 提升注意力，避免由于漫不经心或不注意 出现的操作失误。
“手指口述”管理法
一、“手指口述”法的定义
• 手指口述是通过简单的自我问答、自我反 省迅速集中注意力，准确预知危险源，减 少人为伤亡事故发生的一种现场精细管理
操作办法。
• “手指口述”法源自于日本的“零事故战 役”。60年代日本在经济高速发展的同时， 工作现场的死亡人数也曾逐年增加， 1961年 最高峰时，当年工作现场死亡人数达到6700 多人。为了有效遏制这种局面，日本自1973 年起开始推行“零事故战役”。这是一场旨 在解决工作现场职业健康和安全问题，确保 工人身心健康，实现工作现场“零事故”和 “零职业病”的战役，其实施方法就是“手 指口述”法，通过40余年的努力，日本 2003 年工作场所死亡人数减至1628人。
• “零事故战役”由3个基本单元构成： • 其一是基本目标——“尊重人的生命”，即 作为每个个体，无高低贵贱之分，其生命都 是无可替代的，都不应在工作中受到伤害； • 其二是“零事故战役”实施的方法，主要包 括“危害辨识、预防和培训”及“手指口述” 法 参加人员包括企业的工人、管理人员等各阶 层，通过对工作场所风险的预先识别和确定 控制措施，达到健康和安全的预期；
• 所以，“手指口述”基本原理就是一种通过心
(脑)、眼、口、手的指向性集中联动而强制
注意的操作方法，能随时集中人的注意ห้องสมุดไป่ตู้，
防止出现由于恍惚、走神等无意识或注意 力分散而引起的误操作，从根本上避免人 的不安全行为。
五、“手指口述”法的理论基础
• 安全心理学、生理学、行为学方面的相关 理论 • 1、人的行为的退化 • 人只有在一定环境条件下才能达到最佳的 行为。由于人行为有灵敏性和灵活性，容 易受许多能影响人行为的因素的影响。与 机器不同，人的行为在比较宽的环境条件 下会出现一种缓慢而微妙的减退，但要完 全损坏是比较少的。人的行为在出现下列 情况时会减退：
• “操作无缺陷”： • “手指口述” 的三大要素是叙述、确认和 操作，这三个环节缺一不可。确认时，操 作人员要保持直立姿势，眼睛紧紧注视需 要确认的对象，右手由上向下用力挥动手 臂，食指指向需要确认的对象，大声说出 确认的事项，经确认无误后要大声说 “OK”，然后再进行操作。职工通过这样 的方法，可以提高自身注意力和警觉性， 有效避免不必要的操作失误，同时也可以 振奋精神，营造积极热烈的工作氛围。
• （1）注意的生理机制 注意和不注意总是十分 频繁地反复交替出现。人失误发生的内在条件 是意识水平（警觉度）的降低。 • （2）注意、不注意与安全 在事故分析中常把 原因归结为操作者马虎、不注意等。所以，在 防止事故的方法上常常采用提醒作业人员注意 安全、小心谨慎，或召开班前会、班后会、事 故分折会提醒工人注意安全。这些无疑都是必 要的，但远远不够。在生产中也可见到这种情 况，领导者在一次事故发生后，惟恐再发生事 故，于是亲自下生产岗位检查督促，大会讲、 小会提，兢兢业业，小心谨慎，但是事故偏偏 接连发生，真所谓祸不单行，令人无法接受。
• 2、操作过程中安全确认：采煤机前后有无 人员、过中间巷及两端头、煤机运行情况。 • 手指口述：支护可靠，前方无人。确认完 毕。 • 3、停机后安全确认：顶板、滚筒截齿、齿 座、滚筒缠绕物、拖移电缆卡子、采煤机 有无负荷。 • 手指口述：顶板完整，支护可靠，停电闭 锁。确认完毕。
三、“手指口述”法实践视频
• 其三为执行环节，通过全员参与，建立积极、 主动、和谐的工作环境；通过危害辨识、预 防和培训等方法的日常应用，使安全预防意 识深入人心，在具体工作中实施并成为人们 的行为习惯，最终使企业达到安全、质量和 产量完美而和谐的统一。
二、某煤矿“手指口述”安全确认 导则
• 下井前的准备（在井口候罐、候车大厅）
• 5、感知觉与安全 • 认识过程，指人在反映客观事物过程中所 表现的一系列心理活动，包括感觉、知觉、 思维、记忆等。人们为了安全生产、预防 事故的发生，首先要对劳动生产过程中的 危险予以感知，也就是要察觉危险的存在， 在此基础上，通过人的大脑进行信息处 理．识别危险，并判断其可能的后果，才 能对危险的预兆作出反应。因此，企业预 防事故的水平首先取决于人们对危险的认 识水平，人对危险的认识越深刻，发生事 故的可能性就越小。
• 人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人 对外界刺激（信息）的反应失误造成的。威格 里沃思（Wigglesworth）曾经指出,人失误构成 了所有类型伤害事故的基础。他把人失误定义 为“错误地或不适当地回答一个外界刺激”。 在生产操作过程中，各种刺激不断出现．若操 作者对刺激做出了正确、恰当的回答，则事故 不会发生。如果操作者的回答不正确或不恰当， 即发生失误．则有可能造成事故。如果客观上 存在着发生伤害的危险，则事故能否造成伤害 取决于各种机会因素，即伤害的发生是随机的。
• 2、执行“手指口述”的两个要领： • “行为全覆盖”：
• 就是要做好正式操作前的手指口述，同时 也要做好操作过程中连续性的手指口述、 操作结束前后的手指口述、联合作业时的 手指口述、自我保护防范的手指口述、辨 认盘点的手指口述等。总之，要引导职工 每做一件事、每做一个动作都要进行安全 确认,从而确保工作行为的准确性和安全性。
• 6、与安全密切相关的心理状态
• 在安全生产中，常常存在些与安全密切相 关的心理状态，这些心理状态如果调整不 当，往往是诱导事故的重要因素。常见的 与安全密切相关的心理状态： • 省能心理 • 侥幸心理 • 逆反心理 • 凑兴心理
六、全面推行“手指口述”法，撑 起企业“安全伞”
• “手指口述”管理法，是国际认可的先进 安全管理办法，是煤矿企业本质安全创建 与和谐矿区建设赋予安全工作的新内容。 通过推行“手指口述”——心想、眼看、手 指、口述的工作方式，能够促使员工深思 牢记安全操作过程及作业要领，是规范员 工安全生产行为、落实安全措施，确保安 全生产的有效管理模式。
• 上述事例说明：①人从生理上、心理上不可能始终 集中注意力于一点；②不注意的发生是必然的生理 和心理现象，不可避免，不注意就存在于注意之中。 ③自动化程度越高，监视仪表等工作人员容易发生 不注意。
• 预防不注意产生差错的措施如下： • a．建立冗余系统，为确保操作安全，在重 要岗位上，多设1～2个人平行监视仪表的 工作； • b．为防止下意识状态下失误，在重要操作 之前，如电路接通或断开、阀门开放等采 用“指示唱呼”，对操作内容确认后再动 作； • C．改进仪器、仪表的设计，使其对人产生 非单调刺激或悦耳、多样的信号，避免误 解。
• 4、疲劳 • 许多研究表明，疲劳可以引起作业能力下 降和事故增加。许多事故都是由于疲劳引 起工人昏昏欲睡、心不在焉、精神恍惚、 觉醒水平低下而发生的。如哈利斯 （J．A．Harris）曾调查286名长途汽车的 事故，发现长时间行车和睡眠不足，极易 引起司机的疲劳，38%的事故是由于疲劳导 致司机在开车时打瞌睡或注意力不集中而 引起的。
• 3、人的注意力问题
• 在调查人的不安全行为对伤亡事故的影响时，往往 要探究人的注意力问题。“漫不经心”、“心不在 焉”，“不注意”等造成的事故屡见不鲜。但是发 生事故时不能把原因简单地归咎于某人的不注意， 许多情况下除非玩忽职守者，并非人们故意制造不 注意，谁都不会自始至终地集中注意力。 • 情绪激动水平的高低是外界刺激引起的。因此，改 变外界刺激可以改变情绪的倾向和水平。从组织管 理上和个体主观上若能注意创造健康稳定的心理环 境并用理智控制不良情绪，由情绪水平失调导致的 不安全行为就可以大幅度降低。
• （2）“手指口述”法要求我们要重视执行环 节，这也是此项活动能够长久盛行不衰和显现 成果的保障。在执行过程中需要我们认真、敬 业、守规矩、持之以恒，营造良好的工作环境 和氛围。目前我们的企业还存在着“领导不推、 下面不动”的状况，一线员工的意识和主动参 与的热情往往不能被完全激发出来，停留在 “领导要我做”的被动层面。在此次活动中， 在我们领导大力推动的，也需要基层员工能够 积极响应，每个人能参与其中；危险源、行动 目标和措施均能由基层人员确定和提出，相对 来说是一种“我要做”的积极主动的心态。
• 疲劳是劳动的结果。劳动者在连续工作一 段时间后，由于长时期的紧张的脑力或体 力活动导致整个身体的机能降低。从生物 学的理论上看，劳动是能量消耗的过程， 这个过程持续到一定程度，中枢神经系统 将产生抑制作用。继中枢神经系统疲劳之 后，是反射运动神经系统的疲劳。反映出 动作的灵敏性降低．作业效率下降。
• 疲劳的分类
• 疲劳的分类方法很多，工作性质不同，产生的 疲劳现象也不同，较为合理的分类是体力疲劳 和精神疲劳两种现象。 • （1）体力疲劳 劳动者在劳动过程中，随着工 作负荷的不断累积，使劳动机能衰退，作业能 力下降，且伴有疲倦感的自觉症状出现。如身 体不适、头晕、头痛、注意力涣散、视觉不能 追踪，工作效率降低，植物神经紊乱，不仅使 作业效率下降，还会造成各种差错。在工厂里， 许多事故的发生时间大都在疲劳期。疲劳的积 累还会逐渐演化为器质性病变。
• （2）精神疲劳 亦叫脑力疲劳，即用脑过 度，大脑神经活动处于抑制状态的现象。 注意力越集中，肌肉越紧张，消耗能量也 越大，最后脑神经活动处于抑制状态，平 时能解决的问题，这时就会“束手无策”。 • 脑力疲劳与体力疲劳是相互作用的，极度 的体力疲劳，降低了直接参与工作的运动 器官的效率，从而影响大脑活动的工作效 率；而过度的脑力疲劳，会使精神不集中， 思维混乱，身体倦怠，亦影响感知速度及 操作的准确性。
• 柳州1984年某矿截至4月初连续发生十四起 死亡事故。领导机关召集所属各矿安全事 故分析会，查找事故原因，改进安全状况。 但会议结束那一天，偏偏又发生一起死亡 事故。又如20世纪90年代某矿务局的一个 矿井发生瓦斯爆炸，造成死亡50多人的特 大事故。事故发生后，矿务局领导千方百 计抓安全工作，但过了几天另一矿井又发 生一起瓦斯爆炸事故，而且又连续多次爆 炸。这些事故都不能归结为不注意造成的。
• ①劳动时间太长而产生疲劳；
• ②由于干扰了每天的生活节律，在不能有 效地发挥体能作用的时间内劳动； • ③失去完成任务的动力； • ④缺乏鼓励，结果激励下降；
• ⑤在包括体力和心理的矛盾、威胁条件下 工作，或在威胁人体的自我平衡或应付机 能的条件下劳动而产生应激反应。
• 2、与人的行为有关的事故模式
• 安全确认：矿灯、自救器、安全帽、毛巾 是否齐全，是否穿化纤衣服等。
• 手指口述：区队全体人员列队：矿灯、自 救器、安全帽、毛巾已全部戴好，确认完 毕。
• 跟班区队长带领全班人员：“今天确保安 全无事故！”全体人员回答：“好！”
• 采煤机司机 • 1、操作前安全确认：内外喷雾、冷却水、 电气控制系统、各手把、按钮、制动系统、 调高系统、滚筒截齿、齿座、行走机构、 各油标、压力表、无漏油、拖移电缆、采 煤机停溜闭锁、滚筒前后10米范围内无其 他人员、试运转监听情况是否符合要求。 • 手指口述：喷雾正常，信号正常，保护正 常，试运正常。确认完毕。
四、“手指口述”法原理
• 大家知道，职工在工作过程中注意力容易 分散和产生错觉，习惯走“捷径”。当职工的 错误行为，与设备、设施或环境的危险状 态相重合时，就容易导致事故的发生。通 过“手指口述”，有助于防止误判断和误操作， 提高操作人员的注意力和思维连续性，最 大限度克服“三 乎（马乎、凑乎、不在乎） 三惯（看惯了、干惯了、习惯了）”思想， 减少偷懒行为，从而最大限度的避免事故 发生。
• 1、“手指口述”的执行 • （1）“手指口述”执行中的一个关键点， 在于按“危害辨识、预防和培训”的策划 对工作程序中的关键环节进行确认。确认 时操作人员抬起手臂、伸出食指并直视目 标物，大声说出确认事项。例如，工人在 按动某开关前，首先对选择开关的正确性 进行确认，指着要按动的开关大声说“X号 （X色）开关，确认完毕”，经确认无误后 再按动开关。操作人员可通过这样的方法， 提升注意力，避免由于漫不经心或不注意 出现的操作失误。
“手指口述”管理法
一、“手指口述”法的定义
• 手指口述是通过简单的自我问答、自我反 省迅速集中注意力，准确预知危险源，减 少人为伤亡事故发生的一种现场精细管理
操作办法。
• “手指口述”法源自于日本的“零事故战 役”。60年代日本在经济高速发展的同时， 工作现场的死亡人数也曾逐年增加， 1961年 最高峰时，当年工作现场死亡人数达到6700 多人。为了有效遏制这种局面，日本自1973 年起开始推行“零事故战役”。这是一场旨 在解决工作现场职业健康和安全问题，确保 工人身心健康，实现工作现场“零事故”和 “零职业病”的战役，其实施方法就是“手 指口述”法，通过40余年的努力，日本 2003 年工作场所死亡人数减至1628人。
• “零事故战役”由3个基本单元构成： • 其一是基本目标——“尊重人的生命”，即 作为每个个体，无高低贵贱之分，其生命都 是无可替代的，都不应在工作中受到伤害； • 其二是“零事故战役”实施的方法，主要包 括“危害辨识、预防和培训”及“手指口述” 法 参加人员包括企业的工人、管理人员等各阶 层，通过对工作场所风险的预先识别和确定 控制措施，达到健康和安全的预期；
• 所以，“手指口述”基本原理就是一种通过心
(脑)、眼、口、手的指向性集中联动而强制
注意的操作方法，能随时集中人的注意ห้องสมุดไป่ตู้，
防止出现由于恍惚、走神等无意识或注意 力分散而引起的误操作，从根本上避免人 的不安全行为。
五、“手指口述”法的理论基础
• 安全心理学、生理学、行为学方面的相关 理论 • 1、人的行为的退化 • 人只有在一定环境条件下才能达到最佳的 行为。由于人行为有灵敏性和灵活性，容 易受许多能影响人行为的因素的影响。与 机器不同，人的行为在比较宽的环境条件 下会出现一种缓慢而微妙的减退，但要完 全损坏是比较少的。人的行为在出现下列 情况时会减退：
• “操作无缺陷”： • “手指口述” 的三大要素是叙述、确认和 操作，这三个环节缺一不可。确认时，操 作人员要保持直立姿势，眼睛紧紧注视需 要确认的对象，右手由上向下用力挥动手 臂，食指指向需要确认的对象，大声说出 确认的事项，经确认无误后要大声说 “OK”，然后再进行操作。职工通过这样 的方法，可以提高自身注意力和警觉性， 有效避免不必要的操作失误，同时也可以 振奋精神，营造积极热烈的工作氛围。
• （1）注意的生理机制 注意和不注意总是十分 频繁地反复交替出现。人失误发生的内在条件 是意识水平（警觉度）的降低。 • （2）注意、不注意与安全 在事故分析中常把 原因归结为操作者马虎、不注意等。所以，在 防止事故的方法上常常采用提醒作业人员注意 安全、小心谨慎，或召开班前会、班后会、事 故分折会提醒工人注意安全。这些无疑都是必 要的，但远远不够。在生产中也可见到这种情 况，领导者在一次事故发生后，惟恐再发生事 故，于是亲自下生产岗位检查督促，大会讲、 小会提，兢兢业业，小心谨慎，但是事故偏偏 接连发生，真所谓祸不单行，令人无法接受。
• 2、操作过程中安全确认：采煤机前后有无 人员、过中间巷及两端头、煤机运行情况。 • 手指口述：支护可靠，前方无人。确认完 毕。 • 3、停机后安全确认：顶板、滚筒截齿、齿 座、滚筒缠绕物、拖移电缆卡子、采煤机 有无负荷。 • 手指口述：顶板完整，支护可靠，停电闭 锁。确认完毕。
三、“手指口述”法实践视频
• 其三为执行环节，通过全员参与，建立积极、 主动、和谐的工作环境；通过危害辨识、预 防和培训等方法的日常应用，使安全预防意 识深入人心，在具体工作中实施并成为人们 的行为习惯，最终使企业达到安全、质量和 产量完美而和谐的统一。
二、某煤矿“手指口述”安全确认 导则
• 下井前的准备（在井口候罐、候车大厅）
• 5、感知觉与安全 • 认识过程，指人在反映客观事物过程中所 表现的一系列心理活动，包括感觉、知觉、 思维、记忆等。人们为了安全生产、预防 事故的发生，首先要对劳动生产过程中的 危险予以感知，也就是要察觉危险的存在， 在此基础上，通过人的大脑进行信息处 理．识别危险，并判断其可能的后果，才 能对危险的预兆作出反应。因此，企业预 防事故的水平首先取决于人们对危险的认 识水平，人对危险的认识越深刻，发生事 故的可能性就越小。
• 人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人 对外界刺激（信息）的反应失误造成的。威格 里沃思（Wigglesworth）曾经指出,人失误构成 了所有类型伤害事故的基础。他把人失误定义 为“错误地或不适当地回答一个外界刺激”。 在生产操作过程中，各种刺激不断出现．若操 作者对刺激做出了正确、恰当的回答，则事故 不会发生。如果操作者的回答不正确或不恰当， 即发生失误．则有可能造成事故。如果客观上 存在着发生伤害的危险，则事故能否造成伤害 取决于各种机会因素，即伤害的发生是随机的。
• 2、执行“手指口述”的两个要领： • “行为全覆盖”：
• 就是要做好正式操作前的手指口述，同时 也要做好操作过程中连续性的手指口述、 操作结束前后的手指口述、联合作业时的 手指口述、自我保护防范的手指口述、辨 认盘点的手指口述等。总之，要引导职工 每做一件事、每做一个动作都要进行安全 确认,从而确保工作行为的准确性和安全性。
• 6、与安全密切相关的心理状态
• 在安全生产中，常常存在些与安全密切相 关的心理状态，这些心理状态如果调整不 当，往往是诱导事故的重要因素。常见的 与安全密切相关的心理状态： • 省能心理 • 侥幸心理 • 逆反心理 • 凑兴心理
六、全面推行“手指口述”法，撑 起企业“安全伞”
• “手指口述”管理法，是国际认可的先进 安全管理办法，是煤矿企业本质安全创建 与和谐矿区建设赋予安全工作的新内容。 通过推行“手指口述”——心想、眼看、手 指、口述的工作方式，能够促使员工深思 牢记安全操作过程及作业要领，是规范员 工安全生产行为、落实安全措施，确保安 全生产的有效管理模式。
• 上述事例说明：①人从生理上、心理上不可能始终 集中注意力于一点；②不注意的发生是必然的生理 和心理现象，不可避免，不注意就存在于注意之中。 ③自动化程度越高，监视仪表等工作人员容易发生 不注意。
• 预防不注意产生差错的措施如下： • a．建立冗余系统，为确保操作安全，在重 要岗位上，多设1～2个人平行监视仪表的 工作； • b．为防止下意识状态下失误，在重要操作 之前，如电路接通或断开、阀门开放等采 用“指示唱呼”，对操作内容确认后再动 作； • C．改进仪器、仪表的设计，使其对人产生 非单调刺激或悦耳、多样的信号，避免误 解。
• 4、疲劳 • 许多研究表明，疲劳可以引起作业能力下 降和事故增加。许多事故都是由于疲劳引 起工人昏昏欲睡、心不在焉、精神恍惚、 觉醒水平低下而发生的。如哈利斯 （J．A．Harris）曾调查286名长途汽车的 事故，发现长时间行车和睡眠不足，极易 引起司机的疲劳，38%的事故是由于疲劳导 致司机在开车时打瞌睡或注意力不集中而 引起的。
• 3、人的注意力问题
• 在调查人的不安全行为对伤亡事故的影响时，往往 要探究人的注意力问题。“漫不经心”、“心不在 焉”，“不注意”等造成的事故屡见不鲜。但是发 生事故时不能把原因简单地归咎于某人的不注意， 许多情况下除非玩忽职守者，并非人们故意制造不 注意，谁都不会自始至终地集中注意力。 • 情绪激动水平的高低是外界刺激引起的。因此，改 变外界刺激可以改变情绪的倾向和水平。从组织管 理上和个体主观上若能注意创造健康稳定的心理环 境并用理智控制不良情绪，由情绪水平失调导致的 不安全行为就可以大幅度降低。
• （2）“手指口述”法要求我们要重视执行环 节，这也是此项活动能够长久盛行不衰和显现 成果的保障。在执行过程中需要我们认真、敬 业、守规矩、持之以恒，营造良好的工作环境 和氛围。目前我们的企业还存在着“领导不推、 下面不动”的状况，一线员工的意识和主动参 与的热情往往不能被完全激发出来，停留在 “领导要我做”的被动层面。在此次活动中， 在我们领导大力推动的，也需要基层员工能够 积极响应，每个人能参与其中；危险源、行动 目标和措施均能由基层人员确定和提出，相对 来说是一种“我要做”的积极主动的心态。
• 疲劳是劳动的结果。劳动者在连续工作一 段时间后，由于长时期的紧张的脑力或体 力活动导致整个身体的机能降低。从生物 学的理论上看，劳动是能量消耗的过程， 这个过程持续到一定程度，中枢神经系统 将产生抑制作用。继中枢神经系统疲劳之 后，是反射运动神经系统的疲劳。反映出 动作的灵敏性降低．作业效率下降。
• 疲劳的分类
• 疲劳的分类方法很多，工作性质不同，产生的 疲劳现象也不同，较为合理的分类是体力疲劳 和精神疲劳两种现象。 • （1）体力疲劳 劳动者在劳动过程中，随着工 作负荷的不断累积，使劳动机能衰退，作业能 力下降，且伴有疲倦感的自觉症状出现。如身 体不适、头晕、头痛、注意力涣散、视觉不能 追踪，工作效率降低，植物神经紊乱，不仅使 作业效率下降，还会造成各种差错。在工厂里， 许多事故的发生时间大都在疲劳期。疲劳的积 累还会逐渐演化为器质性病变。
• （2）精神疲劳 亦叫脑力疲劳，即用脑过 度，大脑神经活动处于抑制状态的现象。 注意力越集中，肌肉越紧张，消耗能量也 越大，最后脑神经活动处于抑制状态，平 时能解决的问题，这时就会“束手无策”。 • 脑力疲劳与体力疲劳是相互作用的，极度 的体力疲劳，降低了直接参与工作的运动 器官的效率，从而影响大脑活动的工作效 率；而过度的脑力疲劳，会使精神不集中， 思维混乱，身体倦怠，亦影响感知速度及 操作的准确性。
• 柳州1984年某矿截至4月初连续发生十四起 死亡事故。领导机关召集所属各矿安全事 故分析会，查找事故原因，改进安全状况。 但会议结束那一天，偏偏又发生一起死亡 事故。又如20世纪90年代某矿务局的一个 矿井发生瓦斯爆炸，造成死亡50多人的特 大事故。事故发生后，矿务局领导千方百 计抓安全工作，但过了几天另一矿井又发 生一起瓦斯爆炸事故，而且又连续多次爆 炸。这些事故都不能归结为不注意造成的。
• ①劳动时间太长而产生疲劳；
• ②由于干扰了每天的生活节律，在不能有 效地发挥体能作用的时间内劳动； • ③失去完成任务的动力； • ④缺乏鼓励，结果激励下降；
• ⑤在包括体力和心理的矛盾、威胁条件下 工作，或在威胁人体的自我平衡或应付机 能的条件下劳动而产生应激反应。
• 2、与人的行为有关的事故模式
• 安全确认：矿灯、自救器、安全帽、毛巾 是否齐全，是否穿化纤衣服等。
• 手指口述：区队全体人员列队：矿灯、自 救器、安全帽、毛巾已全部戴好，确认完 毕。
• 跟班区队长带领全班人员：“今天确保安 全无事故！”全体人员回答：“好！”
• 采煤机司机 • 1、操作前安全确认：内外喷雾、冷却水、 电气控制系统、各手把、按钮、制动系统、 调高系统、滚筒截齿、齿座、行走机构、 各油标、压力表、无漏油、拖移电缆、采 煤机停溜闭锁、滚筒前后10米范围内无其 他人员、试运转监听情况是否符合要求。 • 手指口述：喷雾正常，信号正常，保护正 常，试运正常。确认完毕。