药物性肾损害(〕

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药物性肾损害的转归
• 一般认为：急性，停药好转
• 398病人中：259好转，93慢性，50死亡， 死亡率达13％
• 危险因素：老年，起病时ARF的严重程 度，合并心、肝、肾疾病
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药物损害肾脏的部位
• 肾小球，小管，间质，血管
• 部分药物引起多部位损害，如：NSAIDs， CyA
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• 10%不恢复
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药物所致肾血管炎
• 青霉素，磺胺，安非他明 • 小血管炎 • 表现：蛋白尿，镜下血尿，血肌酐升高 • 肾外表现：皮疹，局部坏死，腹痛胰腺，
关节，肺累及 • 病理：中小血管纤维素样坏死
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药物所致结石病
• 磺胺 • N-乙酰代谢产物难以溶解 • 促进结石产生
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肾脏易发生药物性肾损害的原因
• 血流丰富：25％的心搏出量，0.4％体重 • 肾小球毛细血管内皮的表面积很大 • 肾小管上皮细胞的面积很大 • 肾脏耗氧量大 • 肾髓质中对流浓缩系统的作用 • 肾衰时药物半衰期延长
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药物性肾损害的发病机理
• 直接肾毒性 • 免疫炎性反应 • 梗阻性 • 作为加重因素
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药物的直接肾毒性作用
• 药物通过各种机制作用于各个部位的肾 脏细胞
• 细胞膜上的磷脂： • 磷脂：膜通透性，Na+-K+ATP酶的
正常功能
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药物的直接肾毒性作用
• 直接影响膜通透性 • 增加膜磷脂酶的活性，抑制膜的正常重
建 • 磷脂分解产物、溶解的磷脂、自由脂肪
酸均有膜裂解作用
• 抗原：肾结构抗原，基底膜的成分或外 源性
• 基因 • 细胞免疫
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药物所致肾衰的类型
• 功能性 • 器质性
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药物所至功能性肾衰
• ACEI：脱水和低血容量时RAS系统是维 持肾小球滤过的重要因素
• NSAIDs：抑制环氧化酶，抑制前列腺素 的合成
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药物所致器质性损害
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药物的直接肾毒性作用
• 内质网的氧化系统受损，产生反应代谢 产物，如氧自由基，可形成过氧化铁， 使磷脂过氧化
• 毒性物质直接作用，抑制线粒体呼吸， • 溶酶体膜也参与药物的肾毒性：磷脂膜
改变，溶媒体通透性改变，酶释放
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药物肾损害的免疫机制
• 自身免疫：下调免疫系统，修饰淋巴细 胞亚群识别系统
药物性肾损害
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药物性肾损害的发生率
• 近20年药物引起的急性肾衰逐渐增多
• 药物所致急性肾衰占所有急性肾衰的1/4
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引起肾损害的药物
• 相关的药物在200以上
• 包括：ACEI，NAIDs，金，汞，青霉胺， 抗生素（氨基糖甙类，头孢霉素类等）， 抗病毒药，抗癌药等
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• 氨基糖甙类抗生素： • 发生率：4-10% • 非少尿性急性肾衰 • 与每日用量和治疗时间有关（不超10-12
过天）
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药物所致间质性肾炎
• 发生率：4-8% • 70余种药物（利福平）
• 表现：肉眼血尿，发热，皮疹，血和尿 中嗜酸细胞增加
• 肾脏：增大，间质水肿，大量淋巴细胞， 浆细胞，嗜酸细胞浸润
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药物所致肾损害的预防
• 过敏体质无法预测，一旦出现，停药 • 肾毒性可预防： • 水化，尿流增加排出细胞碎片，NaCl降
低RAS系统，
• 利尿，增加尿量，肾血流，小管重吸收 钠减少，降低能量消耗，
• 钙离子阻滞剂
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药物的直接肾毒性作用
• 氨基糖甙类：置换膜结合Ca2+，影响膜通 透性和酶特性
• 浆膜泵：Na+－K+ATP酶，Ca2+－ATP酶 功能下降可损害细胞离子平衡
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药物的直接肾毒性作用
• 细胞内Ca2+：积聚，浆膜、线粒体、内质 网和胞浆
• 线粒体：Ca2+积聚，内膜通透性改变，电 化学梯度改变，氧化、磷酸化下降，酶 和核酸减少，线粒体功能下降引起细胞 活性减低
• 肾小球病变 • 肾小管病变 • 间质性肾炎 • 肾血管炎 • 结石
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药物所致肾小球病变
• NSAIDs： • 急性肾衰和肾病综合征 • 用要数月后发生，无肾外过敏的表现 • 病理：急性间质性肾炎和微小病变 • 妇女，老人易感 • 多数停药可好转
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药物所致肾小管病变