山东省病理科室间质控方案

山东省病理科室间质控方案

一、室间质控的重点任务

1. 标本的及时和有效固定。

2.标准固定液—10%中性缓冲福尔马林的配制和使用。

3.病理送检单的规范。

4.标本取材的规范。

5.HE切片的质量控制。

6.免疫组化质量控制。

7.常见8种恶性肿瘤的规范化诊断。

8.病理质控信息化建设。

二、室间质控的具体措施和流程

1. 制定并下发省病理质控管理规范。

2.建立各级质控网络和质控信息反馈系统。

3.设计常见8种恶性肿瘤的规范化诊断和管理软件系统。

4.组织专家依据制定的相关规范进行现场督办。督办内容见检查表。

5.从HE切片和免疫组化质控入手抓好细节管理。

*HE切片和免疫组化室间质控每年举行1～2轮，每轮的具体操作流程如下：

●省病理质控中心确定参加项目的病理科及供片单位；

●供片单位准备空白切片并填写登记表；

●空白切片送至省病理质控中心进行标签准备；

●带标签的空白切片发到各项目参加单位；

●参加单位对空白切片进行染色和评分，并填写检测结果登记表及质控流

程表；

●染色及评分后的切片连同登记表及流程表一起送回省病理质控中心；

●规定参加单位送检特定组织切片，送回省病理质控中心统一染色；

●项目专家委员会召开评审会议（确定标准答案，集中阅片，给予反馈及

改进意见）；

●对各病理科的评估指标通过率结果进行统计分析；

●给予各病理科评价结果反馈；

●经项目专家委员会共同评估后确定通过单位，报省卫生厅批准颁发证书。

共设3项评价指标：专家评分符合率、自家评分符合率、自评/专家符合率

•专家评分符合率= 各单位切片专家评分/标准评分×100%，此指标代表该病理科染色水平

•自家评分符合率= 各单位切片自家评分/标准评分×100%，此指标代表该病理科实际检测水平，包括染色水平及医生评分水平

•自评/专家符合率= 自家评分/专家评分×100%，此指标代表各病理科评分标准与专家评分标准的一致性，一致性越差，表明越需要加强评分标准的培训

三、达到的目的

1.通过不同病理科间的检测结果比对，了解所在科室的检测水平及需要

改进的方面（如染色，判读等）。

2.通过外部的室间质控，有效的建立室内质控体系（包括SOP），从而

使科室管理更规范化和标准化。

3.通过评比筛选出质控优秀的单位，可通过现场以及观摩、面对面培训

等起到辐射作用。

4.检验和总结评估体系，细化和更新评价检测流程。

5. 凡在检查中发现质量显著失控者，省病理质控中心有权对其进行限期

整改、停业整顿或注销其执业资格的督办。

三、相关保证措施

•利用行政手段落实【山东省病理质控管理规范】。

•将病理科质量管理纳入“质量管理年”、“质量万里行”、“医疗安全专项检查”和“医院等级评审”等活动中，应由病理专家具体承担检查工作。

•将病理科建设纳入医院的绩效考核，使医院重视病理科的建设、人员配置和设备投入。

•规范学科的从业范围，严格病理科的设置、诊断人员的准入。

•建立以省病理质控中心为主导的全省病理科信息管理网络系统。除便于质控工作的开展外，还可进行远程会诊、网上培训和学术交流。

•标本的固定、及时完整送检和送检单的填写涉及有关临床科室，医院应重视并采取有效措施落实。