脑血管畸形介入治疗进展 (1)
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区域性闭塞试验出现神经 功能缺损
全身状况差，不能耐受介 入治疗
患者拒绝治疗。
·
10
AVM栓塞材料
固体栓塞剂 颗粒-PVA 真丝线段
液体栓塞剂 黏附性 IBCA （Isobutyl-2-cyanoacrylate） α-氰基丙烯酸丁酯 (n-butyl cyanocrylate,
NBCA) Glubran(NBCA-MS)胶
·
14
根治性栓塞
第 一 次 栓 塞
第 二 次 栓 塞
·
15
辅助外科手术切除
栓塞前
栓塞后
术中
·
术后
16
辅助立体定向放射治疗
栓塞治疗前
部分栓塞 ·
立体定向放射治疗后 17
AVM栓塞治疗基本原则
➢栓塞范围和部位取决于于治疗目标
对于多支供血动脉、高流量和大型AVM，应严格限 制一次性栓塞的范围，分期分次栓塞。
④ 栓塞前应试验性注射，观察微导管头端位置稳定性、是 否有弹跳现象，估计胶注射压力、注射速度、注射量。
⑤ 栓塞中应注意观察胶返流和进入引流静脉，根据胶的浓 度和胶弥散入引流静脉情况决定是否停止注射后撤微导 管或继续注射。
⑥ 对于大型高流量的脑AVM，应严格监测血压及颅内压、控 制血压，防止过度灌注综合症发生。
立体定向放射治疗前栓塞，不予区分深浅血管，尽 量栓塞。
术前栓塞，应优先栓塞手术中不易到达的深部供血 动脉，深部供血动脉较小微导管不易到达者,可先栓塞 表浅血管
➢高流量动静脉瘘,应使用弹簧圈、球囊或血流控制导管 控制血流速度后,再用液体栓塞剂栓塞
➢AVM合并动脉瘤，应首先处理动脉瘤
➢微导管应尽可能置于或靠近畸形血管团，避免微导管 置于正常血管端就注射栓塞剂。
➢ 20世纪80年代(1980s), 微导管和微导丝设计改进，使得采用 PVA、丝线、无水酒精和IBCA超选择性病灶供血动脉栓塞AVM 成为现实，但IBCA毒性和致癌性，使其退市， 新引入nBCA
➢ 20世纪90年代(1990s),采用以PVA和NBCA栓塞AVM成为血管内 治疗AVM主流
➢ 2000年，Trufill nBCA被FDA批准用栓塞AVM，使其成为血管 内治疗AVM的里程碑
脑血管畸形介入治疗进展
谭华桥 MD. Ph.D
上海交通大学附属第六人民医院 介入影像科
云南.西双版纳.2012.12
·
1
பைடு நூலகம்
脑血管畸形分类
传统分类（1966）
➢ 脑动静脉畸形 ➢ 海绵状血管瘤 ➢ 毛细血管扩张症 ➢ 静脉血管瘤
新的分类
血管畸形伴动静脉分流
动静脉畸形（AVM）
丛状巢 混合型（丛状-瘘道）巢 动静脉瘘（AVF） 单发或多发瘘 单蒂或多蒂
Am J Neuroradiol 2010 31: 947
·
13
AVM栓塞治疗临床应用
➢ 辅助性治疗 辅助显微外科手术-大型、高血流盗血严重、
术后发生正常灌注压突破高度危险的AVM 辅助立体定向放射治疗-功能区、深部AVM
➢ 根治性治疗 ➢ 姑息性治疗 -深部、大的、任何治疗手段单独或
联合均难以根治的AVM
非黏附性 Onyx（Onyx 18、Onyx 20 、Onyx 34）
·
11
AVM栓塞微导管
➢ 漂浮微导管
Magic导管 Marathon导管
➢ Onyx兼容微导管
Echelon™ Rebar® Marathon® Ultraflow™
SONIC
·
12
远侧段
a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC
血管畸形不伴动静脉分流
毛细血管扩张症 静脉畸形 海绵状血管瘤
·
2
AVM流行病学
➢ 发病率：0.005-0.6%
孤立性动静脉畸形：尸检发病率 0.04-0.52%. 多发动静脉畸形：2%动静脉畸形多发
➢ AVM相关的出血发生率
0.51 /100,000人.年
➢ 性别倾向
男女大致均等，但男性稍多见（55%）
➢栓塞中，应注意胶的弥散方向，仅能向安全区弥散
·
18
栓塞安全区域示意图
·
19
NBCA栓塞注意事项
① 微导管到达病灶后行超选择造影评估AVM血管构筑，测定 A-V循环时间,根据循环时间选择配置胶的浓度。
② 栓塞前应微导管内注射行阿米妥试激发试验确定无神经 功能缺损
③ 栓塞前应选取最佳栓塞工作角度，适当后撤微导管，减 张防止微导管在在靶血管过度盘曲以及注射中微导管张 力释放头端弹跳。
➢ 2003年，Onyx被FDA批准用栓塞AVM
·
9
AVM栓塞治疗指征
适应症
不适宜直接手术者
病变位于重要功能区、如 脑运动区、语言区、脑干 等，手术后会产生严重并 发症和后遗症者
高血流病变、盗血严重， 手术切除出血多或手术后 可能发生过度灌注综合征 者
禁忌症
微导管难以超选择插管的 AVM
穿支动脉供血型AVM
·
6
终 末 型
穿 支 型
·
7
直接瘘口型
伴随动脉瘤
伴随静脉瘤样扩张
·
8
AVM栓塞治疗发展史
➢ 1960年 Luessenhop采用硅胶微球栓塞AVM-开创血管内栓塞治 疗AVM 的历史
➢ 20世纪70年代(1970s),采用“calibrate leak balloon”技术使用颗 粒栓塞剂和球囊栓塞AVM
➢ 发病年龄
大多数在<50岁发病，发病峰值年龄在20-40岁之间，¼ 在<15岁发 病，平均年龄 31.2岁
·
3
AVM血流动力学
➢ 低动脉流入压，高静脉流出压 ➢ 血流分布异常 ➢ 盗血现象 ➢ 正常脑灌注不足 ➢ 正常脑血管自动调节功能受损
·
4
AVM Spetzler-Martin分级
·
5
AVM血管构筑分型
DMSO不兼容
兼容DMSO
近侧段
解脱点标记（第二个）
Brain Arteriovenous Malformation Treatment Using a Combination of Onyx
and a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC: Short-Term Results AJNR
① 终末供血型-供血动脉的末梢在供应正常脑组织远端， 终止于畸形血管团
② 穿支供血型-供血动脉末梢发自供应正常脑组织供血动 脉主干，终止于畸形血管团
③ 直接瘘口型-供血动脉与引流静脉直接交通，无畸形血 管团
④ 伴有动脉瘤的动静脉畸形-合并动脉瘤 ⑤ 伴有静脉瘤的动静脉畸形-引流静脉瘤样扩张
⑥
该分型对神经介入治疗具有重要指导意义。
全身状况差，不能耐受介 入治疗
患者拒绝治疗。
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AVM栓塞材料
固体栓塞剂 颗粒-PVA 真丝线段
液体栓塞剂 黏附性 IBCA （Isobutyl-2-cyanoacrylate） α-氰基丙烯酸丁酯 (n-butyl cyanocrylate,
NBCA) Glubran(NBCA-MS)胶
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根治性栓塞
第 一 次 栓 塞
第 二 次 栓 塞
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辅助外科手术切除
栓塞前
栓塞后
术中
·
术后
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辅助立体定向放射治疗
栓塞治疗前
部分栓塞 ·
立体定向放射治疗后 17
AVM栓塞治疗基本原则
➢栓塞范围和部位取决于于治疗目标
对于多支供血动脉、高流量和大型AVM，应严格限 制一次性栓塞的范围，分期分次栓塞。
④ 栓塞前应试验性注射，观察微导管头端位置稳定性、是 否有弹跳现象，估计胶注射压力、注射速度、注射量。
⑤ 栓塞中应注意观察胶返流和进入引流静脉，根据胶的浓 度和胶弥散入引流静脉情况决定是否停止注射后撤微导 管或继续注射。
⑥ 对于大型高流量的脑AVM，应严格监测血压及颅内压、控 制血压，防止过度灌注综合症发生。
立体定向放射治疗前栓塞，不予区分深浅血管，尽 量栓塞。
术前栓塞，应优先栓塞手术中不易到达的深部供血 动脉，深部供血动脉较小微导管不易到达者,可先栓塞 表浅血管
➢高流量动静脉瘘,应使用弹簧圈、球囊或血流控制导管 控制血流速度后,再用液体栓塞剂栓塞
➢AVM合并动脉瘤，应首先处理动脉瘤
➢微导管应尽可能置于或靠近畸形血管团，避免微导管 置于正常血管端就注射栓塞剂。
➢ 20世纪80年代(1980s), 微导管和微导丝设计改进，使得采用 PVA、丝线、无水酒精和IBCA超选择性病灶供血动脉栓塞AVM 成为现实，但IBCA毒性和致癌性，使其退市， 新引入nBCA
➢ 20世纪90年代(1990s),采用以PVA和NBCA栓塞AVM成为血管内 治疗AVM主流
➢ 2000年，Trufill nBCA被FDA批准用栓塞AVM，使其成为血管 内治疗AVM的里程碑
脑血管畸形介入治疗进展
谭华桥 MD. Ph.D
上海交通大学附属第六人民医院 介入影像科
云南.西双版纳.2012.12
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பைடு நூலகம்
脑血管畸形分类
传统分类（1966）
➢ 脑动静脉畸形 ➢ 海绵状血管瘤 ➢ 毛细血管扩张症 ➢ 静脉血管瘤
新的分类
血管畸形伴动静脉分流
动静脉畸形（AVM）
丛状巢 混合型（丛状-瘘道）巢 动静脉瘘（AVF） 单发或多发瘘 单蒂或多蒂
Am J Neuroradiol 2010 31: 947
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AVM栓塞治疗临床应用
➢ 辅助性治疗 辅助显微外科手术-大型、高血流盗血严重、
术后发生正常灌注压突破高度危险的AVM 辅助立体定向放射治疗-功能区、深部AVM
➢ 根治性治疗 ➢ 姑息性治疗 -深部、大的、任何治疗手段单独或
联合均难以根治的AVM
非黏附性 Onyx（Onyx 18、Onyx 20 、Onyx 34）
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AVM栓塞微导管
➢ 漂浮微导管
Magic导管 Marathon导管
➢ Onyx兼容微导管
Echelon™ Rebar® Marathon® Ultraflow™
SONIC
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远侧段
a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC
血管畸形不伴动静脉分流
毛细血管扩张症 静脉畸形 海绵状血管瘤
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AVM流行病学
➢ 发病率：0.005-0.6%
孤立性动静脉畸形：尸检发病率 0.04-0.52%. 多发动静脉畸形：2%动静脉畸形多发
➢ AVM相关的出血发生率
0.51 /100,000人.年
➢ 性别倾向
男女大致均等，但男性稍多见（55%）
➢栓塞中，应注意胶的弥散方向，仅能向安全区弥散
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栓塞安全区域示意图
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NBCA栓塞注意事项
① 微导管到达病灶后行超选择造影评估AVM血管构筑，测定 A-V循环时间,根据循环时间选择配置胶的浓度。
② 栓塞前应微导管内注射行阿米妥试激发试验确定无神经 功能缺损
③ 栓塞前应选取最佳栓塞工作角度，适当后撤微导管，减 张防止微导管在在靶血管过度盘曲以及注射中微导管张 力释放头端弹跳。
➢ 2003年，Onyx被FDA批准用栓塞AVM
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AVM栓塞治疗指征
适应症
不适宜直接手术者
病变位于重要功能区、如 脑运动区、语言区、脑干 等，手术后会产生严重并 发症和后遗症者
高血流病变、盗血严重， 手术切除出血多或手术后 可能发生过度灌注综合征 者
禁忌症
微导管难以超选择插管的 AVM
穿支动脉供血型AVM
·
6
终 末 型
穿 支 型
·
7
直接瘘口型
伴随动脉瘤
伴随静脉瘤样扩张
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AVM栓塞治疗发展史
➢ 1960年 Luessenhop采用硅胶微球栓塞AVM-开创血管内栓塞治 疗AVM 的历史
➢ 20世纪70年代(1970s),采用“calibrate leak balloon”技术使用颗 粒栓塞剂和球囊栓塞AVM
➢ 发病年龄
大多数在<50岁发病，发病峰值年龄在20-40岁之间，¼ 在<15岁发 病，平均年龄 31.2岁
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AVM血流动力学
➢ 低动脉流入压，高静脉流出压 ➢ 血流分布异常 ➢ 盗血现象 ➢ 正常脑灌注不足 ➢ 正常脑血管自动调节功能受损
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AVM Spetzler-Martin分级
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5
AVM血管构筑分型
DMSO不兼容
兼容DMSO
近侧段
解脱点标记（第二个）
Brain Arteriovenous Malformation Treatment Using a Combination of Onyx
and a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC: Short-Term Results AJNR
① 终末供血型-供血动脉的末梢在供应正常脑组织远端， 终止于畸形血管团
② 穿支供血型-供血动脉末梢发自供应正常脑组织供血动 脉主干，终止于畸形血管团
③ 直接瘘口型-供血动脉与引流静脉直接交通，无畸形血 管团
④ 伴有动脉瘤的动静脉畸形-合并动脉瘤 ⑤ 伴有静脉瘤的动静脉畸形-引流静脉瘤样扩张
⑥
该分型对神经介入治疗具有重要指导意义。