脑卒中后疼痛诊治病例分享

2. 神经病理性疼痛诊疗专家组. 中国疼痛医学杂志 2013, 19(12):705-710 4. Moulin De l,el at. Pain Res Manag.2007(12)1:13-212. 6. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004(63)6:959-65.
药物选择原则
➢ 药物选择应个体化
➢ 对于难治性神经病 理性疼痛可考虑 联合用药
➢ 联合用药应考虑：
• 药物机制不同 • 药物疗效相加或协
同 • 药物副作用不相加
NeP的治疗药物推荐
一线推荐
二线推荐
•钙 通 道 调 节 剂 ： 加巴喷丁和普瑞巴林 •抗 抑 郁 药
三环抗抑郁药：阿米替林 5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制 药类：文拉法辛和度洛西汀 •局 部 用 药 ： 利 多 卡 因 •抗 癫 痫 药 ： 卡 马 西 平 、 奥 卡 西 平
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病史汇报
实验室检查
影像学检查
临床诊治
普瑞巴林运用与分享
影像检查
左侧丘脑新 鲜脑梗死
影像检查
右侧枕叶新 鲜脑梗死
影像检查
CTA示：右侧椎动脉纤细并粗细不均，V3、V4段未见显影；左侧椎 动脉V1段狭窄，V2近中段较细；基底动脉未显影。
影像检查
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➢三环类抗抑郁药、普瑞巴林、加巴喷丁
A级推荐用药： ➢普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药
1. Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73. 3. NICE clinical guideline 173；
5. Attal N., et al. Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88.
2周后临床评分：VAS评分2-3分，ID Pain量表1分。
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普瑞巴林运用与分享
神经病理性疼痛（Neuropathic Pain, NeP）
2008年 年
由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛
(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)
中枢敏化
➢ 中枢敏化是指脊髓及脊髓以 上痛觉相关神经元的兴奋性 异常升高或者突触传递增强 ✓ 神经元的自发性放电活动 增多 ✓ 感受域扩大 ✓ 对外界刺激阈值降低 ✓ 对阈上刺激的反应增强 ✓ 放大疼痛信号的传递
离子通道的异常改变
➢ 多种离子通道的异常参与 了神经病理性疼痛的发生 ✓ 钙离子通道 ✓ 钠离子通道 ✓ 氯离子通道 ✓ 钾离子通道
•曲 马 多 •阿 片 类 镇 痛 药 ： 吗 啡 、 羟 考 酮 和 芬 太 尼 •其 他 药 物 ： 牛 痘 疫 苗 接 种 家 兔 皮 肤 炎 症 提 取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多 卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药 （拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）
普瑞巴林调控钙离子通道，抑制中枢敏化
NeP的发病机制
➢ 神经病理性疼痛常由多种机制引起，包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊 髓小胶质细胞的活化、离子通道的改变等[1]
外周敏化
➢ 外周敏化是指伤害性感受 神经元对传入信号的敏感 性增加
➢ 外周神经损伤后，受损的 细胞和炎性细胞会释放出 化学物质可使伤害感受器 发生敏化放大其传入的神 经信号
小结
脑卒中后神经痛是中枢性疼痛最常见类型。 疼痛表现为烧灼样、针刺样、刀割样剧烈痛等。 常用药物治疗包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药和阿片类药物。 普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的药物 研究证实，普瑞巴林安全有效缓解卒中后神经痛。
谢观 谢
看
ID Pain患者自评量表
1. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565.
1994年
由神经系统的原发损害或功能障碍 所引发或导致的疼痛
（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）
NeuPSIG：神经病理性疼痛特别兴趣小组 IASP：国际疼痛学会
Jensen TS, Baron R, HaanpääM, et al. Pain. 2011;152(10):2204-5.
NeP分为周围 糖尿病性周围神经病变 三叉神经痛 舌咽神经痛 根性神经病变(颈、胸或腰骶) 嵌压性神经病变(如腕管综合征等) 创伤后神经痛 手术后慢性疼痛 化疗后神经病变 放疗后神经病变 残肢痛 肿瘤压迫或浸润引起的神经病变 酒精性多发神经病变 梅毒性神经病变 HIV性神经病变 营养障碍性神经病变 毒物接触性神经病变 免疫性神经病变
李清金简介
福建省漳州市解放军第909医院（原第175医院）神经内 科、主治医师、毕业于西南医科大学（原泸州医院）神 经病学专业，硕士研究生学历，曾在专业期刊发表10余 篇专业学术论文。 专业擅长：头痛、头晕、面瘫、脑卒中、睡眠障碍、焦 虑抑郁、颅内感染、重症肌无力等神经科常见病。
第九〇九医院神经内科 李清金
治疗预后
患者头晕、肢体麻痛均改善，无恶心、呕 吐，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无耳鸣、 听力减退，无肢体抽搐等不适，查体：血压 132/78mmHg，神志清楚，言语清晰，颅神 经未见明显异常。心肺腹查体未见明显异常， 双下肢未见水肿。四肢肌力、肌张力正常， 右手指鼻试验欠稳准，右侧肢体深浅感觉稍 减退，双侧腱反射++，双侧病理征未引出。
普瑞巴林获各大权威指南一线推荐
2015年国际疼痛学会(IASP)NeuPSIG(神经病理性疼痛研究组评估 ➢普瑞巴林、加巴喷丁、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂
委员会)指南1
（度洛西汀、文拉法辛）及三环类抗抑郁药
2013中国神经病理性疼痛诊疗专家共识2 2013年英国NICE指南3
2010年欧洲神经病学学会联盟(EFNS)指南4
中枢性神经病理性疼痛
脑卒中后疼痛 脊髓空洞症疼痛 缺血性脊髓病疼痛 压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛 放射后脊髓病疼痛 脊髓损伤性疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病性疼痛 幻肢痛 脊髓炎疼痛
1. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-34.
右侧巴氏征阳性
临床量表评分：VAS评分7分，ID Pain量表4分。
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临床诊治
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实验 检验
白细胞：11.28×10^9/L↑ 血小板总数：504×10^9/L↑
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神经元状态演示图
神经元兴奋性增高
调控电压 门控钙离子通道
调节过度兴奋神经元， 减少神经递质释放
抑制中枢敏化
1. Dooley DJ, et al.Trends Pharmacol Sci. 2007(28)2:75-82.
普瑞巴林可以有效缓解脑卒中后神经痛
Kalita J, et al.Pregabalin and lamotrigine in central poststroke pain: A pilot study.Neurology India,2017,65(3):506-511.
厦门 ·2020.8.29
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病史 汇报
行走不稳 右侧枕叶及右侧小脑半球低密度灶
头晕、视物旋转 右侧肢体麻痛
病史 汇报
言语稍含糊
直线行走不能。右手指鼻试验阳性
右侧肢体深浅感觉异常、痛觉过敏
2007年加拿大疼痛学会(CPS)指南5 2004年美国神经病学学会（AAN)治疗PHN指南6
➢普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药
中枢、外周神经病理性疼痛唯一药物： ➢普瑞巴林 痛性多发性神经病(PPN)： ➢普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药 带状疱疹后神经痛(PHN)： ➢普瑞巴林、加巴喷丁、利多卡因、三环类抗抑郁药 中枢性疼痛： ➢普瑞巴林、阿米替林、加巴喷丁
1. Florian T, et. European Neuro psychopharmacology. 2011; 1016: 1-11.
钙离子通道是中枢敏化的重要环节
1. Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004 September 29; 24(39): 8494–8499. 2. David J. Dooley,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences.2006(28)2:75-82. 3. Alban Latremoliere, et al. The Journal of Pain.2009:9(19) 4. Joachim Scholz and Clifford J. Woolf. nature neuroscience supplement.2002(5):1062-8.
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临床诊治
诊断：1.脑梗死；2.高血压病3级（很高危） 诊疗方案：
1.口服阿司匹林肠溶片抗血小板凝聚； 2.口服阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块； 3.口服丁苯酞软胶囊改善循环； 4.口服普瑞巴林止痛； 5.口服雷贝拉唑钠肠溶片抑酸护胃； 6.静滴尤瑞克林粉针剂改善侧枝循环； 7.静滴依达拉奉注射液清除氧自由基。
NeP的治疗原则
治疗原则
1
早期干预，积极 对因治疗
2
有效缓解疼痛及 伴随症状，促进 神经修复
3
酌情配合康复、 心理、物理等 综合治疗
4
恢复机体功能， 降低复发率， 提高生活质量
NeP药物选择原则
➢ 神经病理性疼痛 治疗药物的选择 应考虑药物的疗 效、安全性和患 者的临床情况(如： 并发症、禁忌症、 合并用药情况等)