脑卒中后疼痛诊治病例分享

普瑞巴林获各大权威指南一线推荐
2015年国际疼痛学会(IASP)NeuPSIG(神经病理性疼痛研究组评估 ➢普瑞巴林、加巴喷丁、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂
委员会)指南1
（度洛西汀、文拉法辛）及三环类抗抑郁药
2013中国神经病理性疼痛诊疗专家共识2 2013年英国NICE指南3
2010年欧洲神经病学学会联盟(EFNS)指南4
2. 神经病理性疼痛诊疗专家组. 中国疼痛医学杂志 2013, 19(12):705-710 4. Moulin De l,el at. Pain Res Manag.2007(12)1:13-212. 6. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004(63)6:959-65.
NeP分为周围性和中枢性两种
周围性神经病理性疼痛
带状疱疹后神经痛 糖尿病性周围神经病变 三叉神经痛 舌咽神经痛 根性神经病变(颈、胸或腰骶) 嵌压性神经病变(如腕管综合征等) 创伤后神经痛 手术后慢性疼痛 化疗后神经病变 放疗后神经病变 残肢痛 肿瘤压迫或浸润引起的神经病变 酒精性多发神经病变 梅毒性神经病变 HIV性神经病变 营养障碍性神经病变 毒物接触性神经病变 免疫性神经病变
NeP的发病机制
➢ 神经病理性疼痛常由多种机制引起，包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊 髓小胶质细胞的活化、离子通道的改变等[1]
外周敏化
➢ 外周敏化是指伤害性感受 神经元对传入信号的敏感 性增加
➢ 外周神经损伤后，受损的 细胞和炎性细胞会释放出 化学物质可使伤害感受器 发生敏化放大其传入的神 经信号
治疗预后Fra Baidu bibliotek
患者头晕、肢体麻痛均改善，无恶心、呕 吐，无咳嗽、咳痰，无发热、寒战，无耳鸣、 听力减退，无肢体抽搐等不适，查体：血压 132/78mmHg，神志清楚，言语清晰，颅神 经未见明显异常。心肺腹查体未见明显异常， 双下肢未见水肿。四肢肌力、肌张力正常， 右手指鼻试验欠稳准，右侧肢体深浅感觉稍 减退，双侧腱反射++，双侧病理征未引出。
中枢性神经病理性疼痛
脑卒中后疼痛 脊髓空洞症疼痛 缺血性脊髓病疼痛 压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛 放射后脊髓病疼痛 脊髓损伤性疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病性疼痛 幻肢痛 脊髓炎疼痛
1. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-34.
神经元状态演示图
神经元兴奋性增高
调控电压 门控钙离子通道
调节过度兴奋神经元， 减少神经递质释放
抑制中枢敏化
1. Dooley DJ, et al.Trends Pharmacol Sci. 2007(28)2:75-82.
普瑞巴林可以有效缓解脑卒中后神经痛
Kalita J, et al.Pregabalin and lamotrigine in central poststroke pain: A pilot study.Neurology India,2017,65(3):506-511.
1994年
由神经系统的原发损害或功能障碍 所引发或导致的疼痛
（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）
NeuPSIG：神经病理性疼痛特别兴趣小组 IASP：国际疼痛学会
Jensen TS, Baron R, HaanpääM, et al. Pain. 2011;152(10):2204-5.
•曲 马 多 •阿 片 类 镇 痛 药 ： 吗 啡 、 羟 考 酮 和 芬 太 尼 •其 他 药 物 ： 牛 痘 疫 苗 接 种 家 兔 皮 肤 炎 症 提 取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多 卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药 （拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）
普瑞巴林调控钙离子通道，抑制中枢敏化
NeP的治疗原则
治疗原则
1
早期干预，积极 对因治疗
2
有效缓解疼痛及 伴随症状，促进 神经修复
3
酌情配合康复、 心理、物理等 综合治疗
4
恢复机体功能， 降低复发率， 提高生活质量
NeP药物选择原则
➢ 神经病理性疼痛 治疗药物的选择 应考虑药物的疗 效、安全性和患 者的临床情况(如： 并发症、禁忌症、 合并用药情况等)
2周后临床评分：VAS评分2-3分，ID Pain量表1分。
目录
CATALOG
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病史汇报
实验室检查
影像学检查
临床诊治
普瑞巴林运用与分享
神经病理性疼痛（Neuropathic Pain, NeP）
2008年 年
由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛
(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)
小结
脑卒中后神经痛是中枢性疼痛最常见类型。 疼痛表现为烧灼样、针刺样、刀割样剧烈痛等。 常用药物治疗包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药和阿片类药物。 普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的药物 研究证实，普瑞巴林安全有效缓解卒中后神经痛。
谢观 谢
看
ID Pain患者自评量表
1. Portenoy R. Curr Med Res Opin 2006;22:1555-1565.
➢三环类抗抑郁药、普瑞巴林、加巴喷丁
A级推荐用药： ➢普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药
1. Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73. 3. NICE clinical guideline 173；
5. Attal N., et al. Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88.
1. Florian T, et. European Neuro psychopharmacology. 2011; 1016: 1-11.
钙离子通道是中枢敏化的重要环节
1. Chun-Ying Li, et al. J Neurosci. 2004 September 29; 24(39): 8494–8499. 2. David J. Dooley,et al. TRENDS in Pharmacological Sciences.2006(28)2:75-82. 3. Alban Latremoliere, et al. The Journal of Pain.2009:9(19) 4. Joachim Scholz and Clifford J. Woolf. nature neuroscience supplement.2002(5):1062-8.
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实验室检查
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临床诊治
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临床诊治
诊断：1.脑梗死；2.高血压病3级（很高危） 诊疗方案：
1.口服阿司匹林肠溶片抗血小板凝聚； 2.口服阿托伐他汀钙片调脂、稳定斑块； 3.口服丁苯酞软胶囊改善循环； 4.口服普瑞巴林止痛； 5.口服雷贝拉唑钠肠溶片抑酸护胃； 6.静滴尤瑞克林粉针剂改善侧枝循环； 7.静滴依达拉奉注射液清除氧自由基。
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实验室检查
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临床诊治
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影像检查
左侧丘脑新 鲜脑梗死
影像检查
右侧枕叶新 鲜脑梗死
影像检查
CTA示：右侧椎动脉纤细并粗细不均，V3、V4段未见显影；左侧椎 动脉V1段狭窄，V2近中段较细；基底动脉未显影。
影像检查
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0011
中枢敏化
➢ 中枢敏化是指脊髓及脊髓以 上痛觉相关神经元的兴奋性 异常升高或者突触传递增强 ✓ 神经元的自发性放电活动 增多 ✓ 感受域扩大 ✓ 对外界刺激阈值降低 ✓ 对阈上刺激的反应增强 ✓ 放大疼痛信号的传递
离子通道的异常改变
➢ 多种离子通道的异常参与 了神经病理性疼痛的发生 ✓ 钙离子通道 ✓ 钠离子通道 ✓ 氯离子通道 ✓ 钾离子通道
李清金简介
福建省漳州市解放军第909医院（原第175医院）神经内 科、主治医师、毕业于西南医科大学（原泸州医院）神 经病学专业，硕士研究生学历，曾在专业期刊发表10余 篇专业学术论文。 专业擅长：头痛、头晕、面瘫、脑卒中、睡眠障碍、焦 虑抑郁、颅内感染、重症肌无力等神经科常见病。
第九〇九医院神经内科 李清金
右侧巴氏征阳性
临床量表评分：VAS评分7分，ID Pain量表4分。
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临床诊治
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实验 检验
白细胞：11.28×10^9/L↑ 血小板总数：504×10^9/L↑
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2007年加拿大疼痛学会(CPS)指南5 2004年美国神经病学学会（AAN)治疗PHN指南6
➢普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药
中枢、外周神经病理性疼痛唯一药物： ➢普瑞巴林 痛性多发性神经病(PPN)： ➢普瑞巴林、加巴喷丁、三环类抗抑郁药 带状疱疹后神经痛(PHN)： ➢普瑞巴林、加巴喷丁、利多卡因、三环类抗抑郁药 中枢性疼痛： ➢普瑞巴林、阿米替林、加巴喷丁
厦门 ·2020.8.29
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实验室检查
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病史 汇报
行走不稳 右侧枕叶及右侧小脑半球低密度灶
头晕、视物旋转 右侧肢体麻痛
病史 汇报
言语稍含糊
直线行走不能。右手指鼻试验阳性
右侧肢体深浅感觉异常、痛觉过敏
药物选择原则
➢ 药物选择应个体化
➢ 对于难治性神经病 理性疼痛可考虑 联合用药
➢ 联合用药应考虑：
• 药物机制不同 • 药物疗效相加或协
同 • 药物副作用不相加
NeP的治疗药物推荐
一线推荐
二线推荐
•钙 通 道 调 节 剂 ： 加巴喷丁和普瑞巴林 •抗 抑 郁 药
三环抗抑郁药：阿米替林 5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制 药类：文拉法辛和度洛西汀 •局 部 用 药 ： 利 多 卡 因 •抗 癫 痫 药 ： 卡 马 西 平 、 奥 卡 西 平