医院等级评审申请书

医院等级评审申请书

凤阳县人民医院等级评审申请书

医院名称

执业许可证号

医院执业地址

医院性质

申请等级级等

申请时间年月 3日

联系人

联系电话

邮政编码

二?一二年十月

A 基本情况

A床位与建筑 1A—1编制总床位数张～实际开放张 1A—2建筑设施 1 2A—2—1医院占地面积 ,M, 1

2A—2—2医院建筑总面积 ,M, 1

2A—2—2—1业务用房建筑总面积 ,M, 1

2A—2—2—1—1门诊建筑面积 ,M, 1

2A—2—2—1—2住院建筑面积 ,M, 1

2A—2—2—2辅助用房建筑面积 ,M, 1

2A—2—2—3生活用房建筑面积 ,M, 1

2A—2—3每床建筑面积 ,M, 1

2A—2—4病房每床净使用面积 ,M, 1

A任务 2A—1医疗任务 2A—1—1服务范围 2A—1—1—1医院所在县人口数万,人, 2A—1—2就诊病人疾病构成 2A—1—2—1急诊病人前十位疾病构成,顺位, 2A—1—2—1—1 ,疾病名称, 2A—1—2—1—2 ,疾病名称, 2A—1—2—1—3 ,疾病名称, 2A—1—2—1—4 ,疾病名称, 2A—1—2—1—5 ,疾病名称, 2A—1—2—1—6 ,疾病名称, 2A—1—2—1—7 ,疾病名称, 2A—1—2—1—8 ,疾病名称, 2A—1—2—1—9 ,疾病名称, 2A—1—2—1—10 ,疾病名称, 2

A—1—2—2住院病人前十位疾病构成,顺位, 2

A—1—2—2—1 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2

A—1—2—2—2 ,疾病名称, 占出院总人数的, 2

A—1—2—2—3 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2

A—1—2—2—4 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2

A—1—2—2—5 ,疾病名称, 占出院总人数的 4, 2

A—1—2—2—6 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2

A—1—2—2—7 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2

A—1—2—2—8 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2

A—1—2—2—9 ,疾病名称, 占出院总人数的 , 2

A—1—2—2—10 ,疾病名称, 脑占出院总人数的 , 2

A—1—3住院病人前五位死亡原因构成,顺位, 2

A—1—3—1 ,死亡原因, 占死亡总人数的, 2

A—1—3—2 ,死亡原因, 占死亡总人数的, 2

A—1—3—3 ,死亡原因, 占死亡总人数的 , 2

A—1—3—4 ,死亡原因, 占死亡总人数的 , 2

A—1—3—5 ,死亡原因, 占死亡总人数的 , 2

A—2教学任务接受进修人数人～乡镇卫生院全科医生转岗培训人～接受临床2

实习人数人。

A 医院领导 3

A—1院级领导班子人数正、副院长人 3

A—2院长 3

姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年

从事管理工作年限年 A—3-1其他院级领导 3

姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限、

年从事管理工作年限年

A—3-2其他院级领导 3

姓名王、性别、年龄 4、文化程度、专业、职称、参加本专业工作时间、

任现职年限、年从事管理工作年限、年

A—3-3他院级领导 3

姓名、性别、年龄、文化程度、专业、职称、参加本专业工作时间、年任现职年限年从事管理工作年限年

A组织机构及科室设置 4

A—1 职能机构13:医务科、护理部、门诊部、办公室、院感办、财务科、人事科、4

防保科、信息科、总务科、医保办、质控办、投诉接待办公室。

A—2临床科室 4

内科,消化、内分泌、心血管,床位数张占总床位数 ,

心内科,神经内科、心血管、呼吸,床位数张占总床位数 ,

外一科,骨科、脑外科、普外科,床位数张占总床位数 ,

妇产科床位数张占总床位数 ,

儿科床位数张占总床位数 ,

五官科床位数张占总床位数 ,

肿瘤科床位数张占总床位数 ,

外二科,泌尿外科、胸外科、普外科,床位数张占总床位数 ,

肾内科床位数张,透析机,

感染科床位数张占总床位数 ,

急诊科观察床位数张,急诊抢救床张

手术麻醉科手术间间

门诊科室:除

A—3医技科室 4

检验科,临检、生化、体液、血清、细菌、免疫,、血库、病理科、药剂科,西药房、中药房,、手术室、消毒供应室、超声波检查室、心电图、TCD、红外线乳检、内窥镜检查室,胃镜、肠镜、纤支镜、鼻内镜,、放射科,CT、X诊断、数字胃肠,、

病案室。

A—4其他:预防保健科、健康体检科。 4

A—5区域优势专业:儿内科、骨科、胸外科、脑外科、泌尿外科、耳鼻喉专业、妇4

产科、肿瘤内科、心血管内科、消化内科、普外科、病理科。

A人员编配 5

A—1医院编制数人 5

A—2现有职工总人数,含非编人员数, 人 5

卫生技术人员总人数人～占职工总数的 %

行政、工勤人员总人数人～占职工总数的 % A—3床位与卫生技术人员之比 ,床位与医师之比 ,床位与护士,师,之比。 5

A—4医师总数人中医执业,含助理,医师总数人 5

中西医结合执业,含助理,医师总数人

主任医师人～主任中医师人,副主任医师人～副主任中医师人,

主治医师人～主治中医师人～中西医结合主治医师人,

住院医师人住院中医师人。

副主任以上医师、主治医师、住院医师之比 A—5护士总数人:主管护师人～护师,士, 人。 5

A—6技师总数人 5

A—7检验师总数人:主管检验师人～检验师,士, 人, 5

A—8药师总数人:主管药师人～主管中药师人～药师,士 ,人。 5

A—9工程技术人员人～工程师人 5

A—10非编人员数人:医生人～护士人～其他卫生技术人员人～行政、工勤5

人员人

A—13主要科室中高级卫生技术人员配备情况 5

儿内科副主任医师人主治医师人主管护师人胸外科副主任医师人主治医师人

脑外科副主任医师人主治医师人普外科主任医师人副主任医师人主治医师人主管护师人