静脉药物配置

上海市第六人民医院的研究报告
▪自实行全院配置以来，不合理 处方从3.7%降到0.39% ▪术前不合理预防用药从10.2%降 到零 ▪库存资金节约33.3% ▪药品损耗配置前为8.2%，配置 后为0.34%，下降了7.86%
《中国医院管理》2003.4.47-48, “静脉药物配置方式改革探索”
4、不合理处方监测
Cytotoxic Drug cleanroom AS2639
生物安全 柜
三、有利于减少浪费，节 约成本
静脉药物集中配制前后药品浪费变化
❖ 国外相关资料显示输液浪费率约为8%* ❖ 公立医院建立配置中心后, 账物相符率达
99.46% –如每年输液费用400万人民币, 则每年节省
费用达: 400万×(8-0.54)%=29.8万人民币
• 有利于防止污染 • 有利于职业防护 • 有利于减少浪费 • 有利于合理用药
一、有利于防止污染
传统静脉输液配置
▪ 院内药物配置的地点——病房治疗室。
• 暴露在非洁净环境中，难以避免活性微生物, 热原及微粒的污染，输液反应多见。（医院 诊室的空气中含有大量的致病菌，门急诊的 病菌分离率为：金黄色葡萄球菌67%、表皮 葡萄球菌5.5%.。手术室细菌合格率为 35.48%，病区细菌合格率为27.16%。）
实际用到病人身上的输液量 – 医院损失量：是指由于各种原因实际已经损耗掉了，
但不能记到病人帐上的输液量
减少药品的浪费
23.7% 25%
20% 14%
15%
9.7%
10%
6.4%
7.8%
百度文库
14.2%
5%
0% 病人损失率
医院损失率
总损失率
PIVA前 PIVA后
有利于药品管理
• 以前将药品发给各病区，药品管理存在漏洞， 药品过期失效造成浪费情况时有发生。
A/B3型生物安全柜。 • 普通及肠外营养配置间——2台特殊设计的水
平层流台。 • 可同时提供10名专业技术人员在局部百级环境
下进行无菌配置
我院配置中心介绍
• 服务对象：主要为肿瘤中心6个科室：包括 肺科、乳腺科、放疗科、介入科、胸外科及 肿瘤内科提供静脉配置服务。
• 病床数225张。平均每天配制500袋输液。
防护要求的仅占9.6% (16 家) ❖ 62%的医院护士操作时没有穿隔离衣
毛秀英等, 中华护理杂志, 2002, 11, p.809-812
药物的气雾：
药物的气雾：
药物的气雾：
不正确操作
肿瘤药物准备区的空气检测
---对芝加哥地区三个药物准备区进行
空气抽样调查
“ 检测结果显示，经過320小时的监控，检 測出空气当中存在5-FU(0.12-82.6ng/m3)， 80小时 后有环磷酰胺370ng/m3”*
药师查阅有关资料，认为药物浓度过大，易产 生刺激。建议改为
0.9%生理盐水 500ml
iv gtt
七叶皂甙钠30mg
• 并放慢滴速，病人没有出现上述症状。
对不合理处方的干预
• 葡萄糖氯化钠 500ml
iv gtt
参麦 40ml
氯化钾 15ml
• 药师审核认为：参麦的成份为红参、麦冬，含 有皂甙，不宜与其他药物放于同一瓶输液内混
GG5_51_0100 GG5_52_52050 GG5_55_0500 GG5N5NSS_2_52050 GG5N5NSS_5_0500 GG101_05_0500 GG101_01_01000 NNSS_2_52050 NNSS_5_0500 RRLL_5_0500
氨苄西林的稳定性
1%氨苄青霉素生理盐水溶液在不同温度，时间下的降解百分率
• 曾有报道，治疗室内的空气在工作状态下为 1227.89cfu/m3，远高于院内感染控制规定 的500cfu/m3。因此，这是造成输液反应的 一个主要潜在影响因素。
静脉输液的微生物污染
大肠杆菌 - 每瓶的存在数量
不可能被肉眼 检测出，甚至 在严重污染的 情况下！
PIVAS洁净环境基本要求
• 符合一定洁净度 –操作面100级 –环境1万级
合。同时也不宜用含电解质的溶媒稀释。建议 改为：
５％ 葡萄糖 500ml iv gtt
参麦40 ml
对不合理处方的干预
• 5% 葡萄糖250ml
iv gtt
• 鸦胆子油乳 30ml
•
• 药师审核认为：鸦胆子油乳须加生理盐水稀释后 立即使用，用5% 葡萄糖稀释，放置一段时间后， 会出现分层现象，建议改为：
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0 2000.6
2002.7
输液处方数
2002.9 2002.11 2003.1
不合理处方数(放大100倍）
对不合理处方的干预
• 处方： 0.9%生理盐水 250ml
iv gtt
七叶皂甙钠30mg
• 病房有报告病人用后红肿热痛，产生脉管炎， 并拒绝用药。
–如胰岛素，小儿用药等 • 节省注射器等耗材，降低成本
减少药品的浪费
• 调研上海第六人民医院肺内科，对比开展配置中 心前后输液的浪费情况
• 调查病例数
– 开展配置前：34例 – 开展配置后：39例
• 定义
– 实际用药量：是指病人在住院期间实际用掉的输液量 – 记帐用药量：是指病人在住院期间需付费的输液量 – 病人损失量：是指病人付费了，但由于各种原因未能
温度(C) 4hr
8hr
24hr
5
1.0
2.2
3.3
27
1.8
2.6
8.3
1%氨苄青霉素5%葡萄糖溶液在不同温度，时间下的降解百分率
温度(C) 4hr
8hr
24hr
5
10.1
15.2
29.7
27
21.3
31.1
46.5
建议给药方法
药名 氨苄西林 青霉素 头孢拉定 头孢哌酮 头孢唑林
输液量
速度
50-100ml
住院病人处方分析
青霉素钾
46 配伍
No. of admixtures
161060
708 doses 1 week
141040
121020
10100
8080
6060
4040
2020
00
323020 40400 484080 565060 646040 727020 80800 969060 Doses ordered
• 0.9% 生理盐水250ml iv gtt
• 鸦胆子油乳30 ml
对不合理处方的干预
• 0.9% 生理盐水 250ml iv gtt
• 易善复 10ml
•
• 药师审核认为：易善复严禁用电解质溶液稀释，只 能 用 不 含 电 解 质 的 葡 萄 糖 溶 液 稀 释 （ 如 ： 5%/10% 葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液），若用其他输液配制， 混合液pH值不得低于7.5。建议改为：
静脉药物配置服务工作及其进展
静脉药物配置中心定义
(Pharmacy Intravenous Admixture Service) PIVAS
把静脉药物配置从分散在各病房转为在具 有洁净条件的配置中心集中管理, 配置。
*符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境 *受过培训的药剂人员，严格的操作程序 *为临床提供优质服务，是集临床与科研为一体的机构
5% 葡萄糖 250ml
• iv gtt
• 易善复 10ml
对不合理处方的干预
• 5％葡萄糖注射液500ml • 青霉素G 560万u
iv gtt
• 药师审核认为：青霉素G在酸性条件下易
分解，降效并使过敏等不良反应增加。 建议改为：
• 0.9% 氯化钠注射液 100ml
• 青霉素G 560万u
iv gtt
• 控制空气流通 –保持空气流通一致性 –避免空气紊流及反流现象 –保证一定换气量 –按不同要求保证一定的气压差
国际现行标准的设计要求 AS2386.1
二、有利于职业防护
• PIVA的另外一个非常重要的作用就是职业 暴露防护，由于现在很多药物，如化疗药 物、抗病毒药物、免疫抑制剂等不仅对病 人而且对正常的人体都有伤害。
和销售等环节实行严格、规范的质量管理）
• 输液配置——？ • 输注方式：全开放 半开放 全封闭
静脉输液方式的发展 Changes of IV System
第一代输液系统
广 口 瓶
第二代输液系统
第三代输液系统
玻
璃
瓶
软
进
袋
气
管
路
全开放系统
（70年代前）
半开放系统
（80年代）
全封闭系统
（90年代）
为什么要建立PIVAS
静脉输液治疗
Intravenous Therapy
具有见效快、生物利用度高、药物输入速 度和量可控的优点。
• 是最常见最普遍的临床治疗手断之一。 我国住院病人静脉输注给药方式的使用比 例高达80％以上，高出国外发达国家20－ 30％。
• 而静脉给药是所有给药方式中要求最高的 一种方式，因为一旦发生问题，其损失是 无法挽回的。
*Strategies for reducing i.v. drug waste and coping with increased workload. - Hosp Pharm 1987 Sep;22(9): p871-6
节约药品
• 减少病房药品的浪费 • 药品集中管理储存，防止“顺手牵羊”和
药品过期失效。 ——以山东齐鲁医院为例，集中配置前输 液浪费率为14.01%，集中配置后输液浪费 率为6.46%，一年可减少浪费约45万元 • 集中冲配，“药品共享”
静脉输液中加入药物
在静脉输液中加入药物，是很常见的，在中 国尤其普遍。
英国： 45% 澳大利亚：63% 美国： 76% 中国： 90%+
一直以来，输液的配置均是由护士在病区 治疗室无净化的环境中进行的
为什么要建立PIVAS
输液生产– GMP。（百级洁净环境、全过程严
格、规范的管理和质量控制。）
• 输液流通(储存)– GSP。（药品的购进、储运
• 耗材的节约更是可观，以往肿瘤中心6个科 一个月消耗一次性注射器约8000支，现配 置中心一个月消耗一次性注射器仅约2500 支，节约220％。
将护士还给病人
• 在以“病人为中心”医疗理念推动下，将 不应由护士承担的药物配置工作归还给理 应承担此责的药学专业人员，从而推动与 加强整体护理工作
• 节省人力：据我院配置中心统计，以前需 15个护士每人2.5小时的配药工作，现在只 需6个护士4个小时即可完成，节省时间达 36％。
30-40min
100ml
30min
50-100ml
10-15min
50ml
15-30min
50ml
10-15min
美国FDA许可上市药品
我院配置中心介绍
• 我院配制中心位于影像楼9楼。 • 2004年11月建成，2004年12月开始正式使用。
建筑面积100m2 • 包括：抗生素及细胞毒性药物配置间——3台
有利于合理用药
• 护士由于无药学背景，难以发现医生处方中的 不合理问题，往往机械执行医嘱。
• PIVAS由药师审核处方，使不合理用药阻止于 事前，而非事后补救。
• 加强了药学人员与临床联系，促进了临床药学 发展。药师下临床与医生一起讨论协定处方， 甚至可进而制定用药指南。
• 我院配制中心的药师每周一次参加肿瘤中心的 临床查房和病例讨论。
• 人员配备目前，药剂人员有3名（副主任药 师1名、主管药师2名，全部本科以上学 历），护理人员6名，工人1名。人员管理 和编制属药学部。以后将逐步将护理人员换 成有药学技术人员
工作流程
临 时医嘱 长期医嘱12时前生成
* Neal AD, Wadden RA, Chiou WL Am J Hosp Pharm 1983,40:597-601
在使用细胞毒性药物的护士尿样中 发现药物代谢物
“ 7位正在稀释和给予细胞毒性药物的护 士尿样中检測出该种药物的代谢物--沙门菌/微粒体检測法 ”*
* Falck K, Grohn P, Sorsa M, Vianio al. Lancet 1979;1:1250-1251
• 传统的配置方式下这些药物的配置均是在 没有有效防护的普通治疗室内进行的。
国内护士化疗防护现状调查
调查单位: 国内167医院
❖ 化疗药集中配置的医院只占4.8% ❖ 只有38% 的医院有化疗防护设施 (63家) ❖ 在使用防护设备的医院中, 只有13%的医院使用
了符合防护要求的设备 (8家) ❖ 化疗操作中带手套的占81%, 而正确带手套符合
• 病人医嘱取消后照常记帐、发药，甚至病人 出院后还有药品发出，造成病人不合理药费 负担情况时有发生。
• 或者病人已经用了药，没有及时记帐，造成 医药损失的情况也常有发生。
• 而在配置中心，这种情况完全杜绝了。
我院配置中心节约药品情况
• 另外，由于集中冲配，“药品共享”还可 额外节约药品，以2005年3月份为例，节约 药品达9000多元。