日射病护理查房

护士长：现在处于高热天气下，中暑病人也比较多。现在我们进行热射病病人的护理查房，一起复习相关知识及护理。请刘姐护师来讲解相关知识。

日射病是指在烈日下劳动或运动时，因头部持续受到强烈日光照射，日光中紫外线穿过颅骨直接作用于脑膜及脑组织即引起头部血管扩张，导致脑及脑膜充血，头部温度和体温急剧升高，以致神智异常，继发各脏器功能障碍的一种疾病。中暑包括热射病、热痉挛、热衰竭以及日射病四种。前三种多见于有生产性热源的高温车间，而日射病则以从事露天作业的工人为多。日射病是中暑中最严重的一种致命性急症，在炎热的夏季多见，病情发展急剧，甚至迅速死亡。

病因

环境因素

发生日射病的外界因素主要为高温、高湿、风速小。在高温辐射作业环境(干热环境)和高湿高温作业环境(湿热环境)中易发生。在盛夏，11点到17点时接受的阳光辐射相当强，一般能达到每分钟每平方厘米6.28焦耳以上，所产生的环境温度也在37摄氏度到45摄氏度之间。人的头部受到日光直接曝晒，其热力可穿透颅骨，使脑膜和脑组织充血而受到损害，出现中枢神经系统功能失控的各种症状。

自身因素

产热增加：如从事体力劳动和体育运动，以及患有发热、甲亢等代谢增加的疾病。

热适应能力差：如营养不良、年老体弱、孕产妇、过度疲劳、缺乏体育锻炼、睡眠不足、饮酒、饥饿，以及突然进入旅游热区和高温环境。

散热障碍：如过度肥胖，穿紧身、透气性差的衣裤，先天性汗腺缺乏症，硬皮病，痱子，大面积烧伤患者的瘢痕导致的散热障碍。另外，在使用抗胆碱药物、抗组胺药物、抗抑郁药物、β肾上腺素受体阻滞剂、利尿剂、酚噻嗪类等药物治疗期间，以及患有脱水、休克、心衰等疾病的患者，也是导致日射病的不可忽视的因素。

临床表现

常于高温下劳作后突然发生。病初，患者精神沉郁，头痛、头晕、耳鸣、眼花。如果患者来不及就诊，或者根本忽视这些现象时，立即出现恶心、呕吐、全身皮肤发红、小便增多，有的会突然由兴奋转为嗜睡，严重者突然昏迷、意识丧失、谵妄，并因此而发生呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。角膜反射减退或消失，腱反射亢进，常发生剧烈的痉挛或抽搐而迅速死亡，或因呼吸麻痹而死亡。

辅助检查

白细胞总数和中性粒细胞比例增多，出现尿蛋白和管型尿，血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶和红细胞超氧化物歧化酶增高，血液浓缩、血小板减少、凝血功能异常、电解质紊乱（如低钠、低氯、低钾或高钾血症等），呼吸性酸中毒或碱中毒、代谢性酸中毒。心电图有心律失常和心肌损害表现。

治疗

（一）一般处理：日射病是临床急症，抢救应牢记以下五字诀，及时救治：①移。迅速将病人移至阴凉、通风的地方，同时垫高头部，解开衣裤，如衣服被汗水湿透应更换衣服，以利呼吸和散热。②敷。可用冷水毛巾敷头部，或冰袋、冰块置于病人头部、腋窝、大腿根部等处。③促。将病人置于4℃水中，并按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张，加速血液循环，促进散热。待肛门温度降至38℃，可停止降温。④浸。将患者躯体呈45°角浸在18℃左右井水中，以浸没乳头为度。老年人、体弱者和心血管病患者等不能耐受水温过低者，应慎用此法。⑤擦。用毛巾擦浸在水中的患者身体四周，把皮肤擦红，一般擦15～30 min左右，即可把体温降至37～38℃，大脑未受严重损害者多能迅速清醒。

（二）降温：①物理降温：有条件时，可将患者移入空调房，室温应在22～25℃，通风良好。患者可头戴冰帽，全身浸于4℃水浴中，10～15min后抬出水面测肛温，待肛温降至38℃，即停止浸浴。昏迷、休克等危重患者可在头颈、腋窝及腹股沟处置冰袋，全身用冰水或33%酒精擦浴。②药物降温：紧急时，用氯丙嗪、异丙嗪各25 mg加葡萄糖溶液100 mL，30 min内静脉滴注，4～6h可重复1次，静脉滴注时，注意血压、呼吸、心率等。肛温降至38℃时停止降温，降温的同时按摩四肢及躯干皮肤，防止血管收缩、促进血液循环。患者头部可捂上冷毛巾，可用50%酒精、白酒、冰水或冷水进行全身擦浴，然后用扇子或电扇吹风，加速散热。有条件的也可用降温毯。但不要快速降低患者体温，当体温降至38℃以下时，要停止冷敷等所有强降温措施。

（三）对症支持治疗：患者仍有意识时，可给一些清凉饮料，在补充水分时，可加入少量盐或小苏打水。但千万不可急于补充大量水分，否则会引起呕吐、腹痛、恶心等症状。补液滴注速度亦不宜过快，用量适宜，以避免加重心脏负担，促发心力衰竭。若患者已失去知觉，可指掐人中、合谷等穴，使其苏醒。保持患者呼吸道通畅，并给予吸氧，必要时人工机械通气。纠正水、电解质紊乱和酸中毒。对抽搐痉挛者，用3%～5%高渗盐水100～200 mL 静脉滴注，必要时用安定10mg肌肉或静脉注射。对休克者，用升压药。对心力衰竭者，用快速效应的洋地黄制剂西地兰1/3～1/2常规量，但合并肾功能衰竭、高钾血症时应慎重使用。对有脑水肿患者，应给予甘露醇脱水。对有急性肾功能衰竭患者，可进行血液透析。发生弥漫性血管内凝血时，应用肝素，需要时加用抗纤维蛋白溶解药物。防治多器官功能衰竭的发生，争取早期治疗。注意预防感染及褥疮发生。

（四）转诊指征：由于基层医院医疗设备及抢救条件有限，对下述重症日射病患者可以考虑转诊：①呼吸窘迫、呼吸微弱，甚至呼吸停止，需人工机械通气者；②急性肾功能衰竭患者需进行血液透析者；③经积极治疗，但难以控制的心衰患者；④严重脑功能障碍患者，需更积极的脑复苏处理者；⑤经积极治疗，但难以控制的感染、败血症患者；⑥并发弥漫性血管内凝血患者；⑦并发多器官功能衰竭者。

预防

预防日射病的方法主要是避免日光或热源直接照射头部。尽量避免中午强光下外出，如在烈日下外出或劳动，应戴防护帽。高温作业人员要多喝盐开水（含盐量为0.3%），每天4000ml左右，以保持水钠正常代谢。

护士长：请**护师来汇报一下病人病史。

**，男，87岁，因“烈日下劳作后一过性人事不省已10小时”，拟日射病、肺部感染、心力衰竭、糖尿病于2017年07月22日 19：17车送入院,收住ICU。入院时体温：35.8℃脉搏：101次/分呼吸：30次/分血压：111/66mmHg。经ICU治疗后于8月2日转入我科。入科时体温：37.4℃脉搏：99次/分呼吸：23次/分血压：121/67mmHg。乏力，无发热，偶有咳嗽、痰不易咳出，偶有烦躁。查体见：口唇及口腔黏膜破溃已结痂，阴囊处皮肤有散在性湿疹。双上肢约束带约束，肢端血运良好，局部皮肤未见异常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.0mm，对光反应均灵敏，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。按医嘱给予一级护理、输氧、心电监护、病重通知、继续带入两路输液、化痰药物等治疗，其中一路胰岛素组输液以1ml/h泵入，带入胃管通畅，深度为60厘米，接匀浆膳食以100ml/h进行。带入导尿管通畅。饮食为低盐低脂低糖鼻饲饮食。ADL为15分，防坠床评分为7分。入科血糖为7.0 mmol/L.血检示：总蛋白(TP)60.9g/L↓，白蛋白30.8 g/L，CTNI：0.147ng/ml↑；BNP：437.4pg/mL.

8月3日，PCT：1.73ng/ml；血气分析：pH值7.484，二氧化碳分压35.4mmHg，氧分压90.9mmHg，剩余碱2.9mmol/L，标准pH值7.4；血酮体：体阴性(-)，CTNI：0.135ng/ml；BNP：560.300pg/mL；电解质：钙(Ca)2.02mmol/L，血常规+全程CRP：中性粒细胞比率88.4%，红细胞 3.39×10^12/L，血红蛋白浓度122g/L↓，超敏CRP>5.0mg/L↑，常规CRP116.95mg/L白细胞15.78×10^9/L。

体温波动于37.3-38.7℃，偶有咳嗽、痰不易咳出，给予普米克令舒和特布他林雾化吸入化痰及低分子肝素钠5000iu皮下注射。护理上输液控制滴数，加强翻身拍背及口腔护理。

8月4日07:00测末梢指血糖为5.9mmol/L，按医嘱给予停止胰岛素组输液。患者神志清楚，可简单点头示意，无法言语，昨日仍发热，体温波动于38.0℃左右，感乏力，偶有咳嗽，咳少许黄色粘液痰；无畏冷、寒战等；查体：脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压113/58mmHg；辅助检查：血淀粉酶测定：238U/L↑；心功：谷草转氨酶(AST)53.4IU/L↑；CTNI：0.115ng/ml↑；BNP：BNP585.800pg/mL↑；血常规+全程CRP：白细胞13.97×10^9/L ↑，中性粒细胞比率82.5%↑，未成熟粒细胞百分比1%，红细胞3.43×10^12/L↓，血红蛋白浓度120g/L↓，血小板213×109/L；超敏CRP>5.0mg/L常规CRP62.94mg/L↑；血培养；未培养出致病菌；血糖：正常；颅脑+肺部CT：1.皮层下动脉硬化性脑病；2.多发腔隙灶；

3.脑萎缩；

4.肺气肿；

5.双肺炎症，较前明显吸收；

6.双侧胸膜增厚。

体温波动于36.8-38.1℃，护理上加强翻身拍背，做好发热时物理降温指导。

8月6日肝功能：总蛋白(TP)63.9g/L，前白蛋白16mg/dl，白蛋白(ALB)30.6g/L，直接胆红素(DBIL)11.9umol/L，谷氨酰转肽酶(GGT)83IU/L，碱性磷酸酶(ALP)141IU/L，胆碱酯酶(CHE)3361IU/L↓；血糖：6.78mmol/L↑；血凝四项：纤维蛋白原 5.36g/L↑，血常规+全程CRP：白细胞13.65×10^9/L↑，淋巴细胞比率9.0%↓，中性粒细胞比率86.1%↑，未

成熟粒细胞百分比1%↑，红细胞 3.29×10^12/L↓，血红蛋白浓度111g/L↓，超敏CRP>5.0mg/L↑，常规CRP32.18mg/L↑；CTNI：0.070ng/ml↑； BNP：496.700pg/mL↑。

发热，体温波动于38.0o C左右，感乏力，偶有咳嗽，咳少许黄色粘液痰；

8月8日体温：37.3℃脉搏：80分呼吸：20分血压：110/62mmHg乏力，偶有咳嗽，咳少许黄色粘液痰。真菌培养为：白假丝酵母。大便次数真多，7-8次/天，多为糊状大便。按医嘱停止心电监护、病重通知，改为二级护理。ADL为10分。

血糖波动于5.8-13.4 mmol/L

根据患者病情现提出以下护理诊断

1.体温过高：与烈日暴晒有关

2. 清理呼吸道无效：与无法有效咳嗽有关

3.潜在并发症：有感染的危险

4.营养失调：低于机体需要量

5.皮肤完整性受损：与体能虚弱有关

护士长：请**护士阐述体温过高的护理措施。

**：1、体温38度以上的可采取局部用冷，如头部冷敷、温水擦浴（擦浴时动作轻柔，避免用力引起出血）。体温超过39度以上可采取全身用冷，如大动脉冰敷，禁用酒精擦浴。如物理降温达不到效果，可遵医嘱应用退热药物治疗，以抑制体温调节中枢，减少产热，加速散热。用药后观察药物疗效及副作用，30min后再次测量体温，并将结果记录于体温单上。降温过程中注意观察呼吸、脉搏、血压的变化及一些伴随症状。在患者大量出汗或退热时，应注意有无退水及电解质紊乱。

保持有效降温

①冰袋位置应准确放置，及时更换，避免同一部位长时间的接触，以防冻伤。冰帽及冰槽头部降温使用时，及时添水加冰块。冰水酒精擦拭是顺动脉走向进行，大动脉处应延长停留时间，以提高降温的效果。

②擦浴时手法为拍打式，前额放冰袋，足底放热水袋以增加擦浴效果，禁止擦拭胸部、腹部、阴囊处。

③冰水擦拭及冰水浴着重按摩病人的四肢躯干，以防周围血管收缩导致皮肤血流瘀滞。

④注意老年人、新生儿、休克、昏迷、心衰、体弱、心血管疾病者，不能耐受 4 ℃冰水浴，必要时可选用15～ 16℃冷水浴或凉水淋浴。

2、保持清洁和舒适：高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换干净衣物；病情允许可洗头、洗澡以保持皮肤的清洁，但要防止着凉，避免对流风。前期患者病情较重不能自理，应每日为其做好口腔护理，待病情稳定患者可活动时，可指导患者每日用盐水晨起、餐后、睡前漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染，如有口腔溃疡可选择合适的漱口液。高热患者应卧床休息，保持环境舒适，温湿度适宜，室内空气新鲜，加强通风，调

整被盖，限制活动等。戴口罩，限制探视人员，防止交叉感染。医务人员如有呼吸道感染及皮肤感染也应避免接触病人。

3、补充营养及水分：指导病人进食营养丰富即高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的清淡流质、半流质饮食并少量多餐。鼓励病人多饮水，每日摄入量不少于3000ml，按医嘱静脉补充液体。

4、安全护理：高热病人体能虚弱，有时会躁动不安，应注意防止跌倒、坠床。给予加用床栏，并嘱家属留伴。患者在发热期间会有寒战、面色苍白、头痛、出汗等导致患者紧张、恐惧的心理，护士应经常巡视患者，耐心解答患者提出的问题，作好心理护理。

5、遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。

下，患者的汗腺停止分泌，导致人体温度急剧上升，有的甚至超过42℃。“这时会直接导致人体神经系统障碍，人体器官被高温烧伤，最终因为多器官衰竭而失去生命。

护士长：请**护士阐述清理呼吸道无效的护理措施。