坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎是一种较少见的严重软组织感染，它与链球菌坏死不同，常是多种细菌的混合感染。

Ｒea和Ｗｙｒｉｃｋ证实，致病菌包括革兰氏阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。

以往由于厌氧菌培养技术落后，常不能发现厌氧菌，但近年来证实类杆菌和消化链球菌和球菌等厌氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是单纯厌氧菌感染。

Ｇuiliaｎo报道16例坏死性筋膜炎，共培养出75种细菌，15例至少培养出一种兼性链球菌，10例类杆菌，8例消化链球菌。

在Ｓｔone Ｍａrtiｎ（1972）的病例中，革兰氏阴性需氧杆菌占62％，肠球菌19％，有厌氧性链球菌51％，合并类杆菌24％，但未见β溶血性链球菌。

两组的病例对象虽有差异，但结果均证明，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的协同作用，兼性菌先消耗了感染组织中的氧气，降低了组织的氧化还原电位差（Ｅｈ），细菌产生的酶使Ｈ2Ｏ2分解，从而有利于厌氧菌的滋长和繁殖。

根据病情，坏死性筋膜炎可分为两种类型：一种是致病菌通过创伤或原发病灶扩散，使病情突然恶化，软组织迅速坏死。

另一种病情发展较慢，以蜂窝织炎为主，皮肤有多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，呈洗碗水样，溃疡周围皮肤有广泛潜行，且有捻发音，局部感觉麻木或疼痛，这些特点非一般蜂窝织炎所有。

病人常有明显毒血症，出现寒战、高热和低血压。

皮下组织广泛坏死时可出现低钙血症。

细菌学检查对诊断具有特别重要意义，尤其是伤口脓液的涂片检查。

坏死性感染的鉴别诊断可参见表62。

坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底扩创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜，但皮肤通常可以保留。

伤口敞开，用3％过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，用纱布疏松填塞，或插数根聚乙烯导管在术后进行灌洗。

Ｂａｘｔer建议用含新霉素100mg/Ｌ和多粘菌素Ｂ100mg/Ｌ的生理盐水冲洗，也有人建议用羧苄青霉素或0．5％甲硝唑溶液冲洗。

术后勤换药加速坏死组织脱落，发现有坏死组织需再次扩创。

换药时应重复细菌培养以早期发现继发性细菌例如绿脓假单胞菌、粘液沙雷氏菌或念珠菌。

坏死性筋膜炎的致病菌包括肠杆菌属、肠球菌属和厌氧性链球菌和类杆菌属，应联合用药，采用氨苄青霉素以控制肠球菌和厌氧性化脓性汗腺炎是由葡萄球茁引起的大汗腺化脓性感染，常常发生于腋窝、外阴、肛门周围等大汗腺分布区城，多见于多汗及卫生欠佳者，青春期及中年人多见。

临床特点为炎性硬结化脓形成脓肿，常互相融合破渍成瘘管瘘孔。

有高热时应卧床休息，并多饮开水，病变在上肢宜用三角巾悬吊，病变在下肢宜抬高患肢并减少行动。

本病在中医学中属蜂窝漏、串臀瘘的范畴。

20～40岁身体肥胖多汗的人，易患此病，女多于男。

本病长期不愈有恶变可能，大多发生在病后10～20年。

本病相当于中医学“痈”，其病多因外感六淫，过食厚味，内部湿热火毒，或感受外来毒气等引起热毒邪气壅聚。

临床上将其分为内痈和外痈。

内痈生于脏腑，外痈则发在体表，虽都屑痈证范围，但辨证施治多有不同。

外痈的特点是局部光软无头，红肿热痛，结块多为6－9cm，发病迅速，易肿、易脓、易溃、易敛，或有恶寒、发热、口渴等全身症状。

一、西药治疗1．局部治疗：(1)0.5％新霉素溶液。

(2)0．1％依沙吖啶(利凡诺)溶液。

2．全身治疗：(1)抗生素：用可根据细菌培养及药敏试验有针对性的选用有效抗生素或磺胺类药物治疗。

(2)激素：可酌情短时使用，如泼尼松每日20mg，连用1周。

二、可选用的中成药：(1)清热化毒丸。

(2)五福化毒丸。

(3)小儿化毒散。

(4)疮疖膏药。

(5)紫金锭(散)。

(6)清凉冲剂。

(7)清凉防暑冲剂。

化脓性汗腺炎是一种顶泌汗腺慢性化脓性炎症。

主要发生于腋窝、外生殖器及肛周等处。

症状体征1、腋窝汗腺炎初起为一个或多个小的硬性皮下结节，以后有新疹陆续成批出现，排列成条索状，或群集融合成大片斑块。

其结节表面可无明显的化脓现象，偶尔其顶端出现一小脓疱，自觉疼痛及压痛，全身症状轻微。

约经几周或数月后结节深部化脓，向表面破溃，形成广泛的瘘道及较大的潜行性不规则溃疡。

如不治疗，可时好时发，呈慢性过程。

两侧腋窝同时受累者约占20％。

2、外生殖器、肛周汗腺炎多与腋窝汗腺炎同时并发或随后发生，但亦可首发。

多见于男性，且常伴有聚合性痤疮。

初在腹股沟、阴囊、股部或臀部、肛周发生豌豆大小的硬性结节，很快破溃，形成潜行性溃疡，且有瘘道互相连接，可向肛门壁穿破而形成肛瘘。

女性乳晕亦可受累，在腋窝、肛门或生殖器部位可见多数黑头粉刺，此具有诊断意义。

其病程比腋窝汗腺炎更顽固，可持续多年，曾报告在晚期可并发鳞癌。

有人报告可并发上皮样癌及间质性角膜炎，但极少见。

疾病病因病原菌主要为金黄色葡萄球菌，多发生于青年和中年妇女。

可能与女性顶泌汗腺较发达有关。

出汗过多，皮肤脏污，以及摩擦、搔抓等，可为本病的诱因。

Shelly等对正常受试者的腋窝部给予局部封闭包扎，使皮肤浸渍，即可以产生化脓性损害，因此他们认为由于腋窝部位的浸渍，致使顶泌汗腺发生角化性阻塞，因而引起局部的感染。

本症与聚合性痤疮、脓肿性穿掘性毛囊周围炎可同时存在，称为毛囊阻塞三联症。

亦有人怀疑本症与雄激素内分泌有关。

病理生理早期在顶泌汗腺及其扩张导管周围有白细胞浸润，在腺体及真皮内有大量球菌，以后外泌汗腺亦受侵，在血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。

最后腺体被破坏，腺体上皮碎片的四周有异物巨细胞浸润。

在愈合区域可见有广泛纤维化，所有皮肤附件皆被破坏。

诊断检查根据其发生硬性结节、潜行性溃疡、交通性瘘道以及发生于腋窝、腹股沟等部位，典型病例不难诊断。

但需与皮肤瘰疬性结核、腹股沟肉芽肿、性病淋巴内芽肿以及梅毒性淋巴结肿大等进行鉴别，可做细菌学及血清学的检查，必要时可做活检。

治疗方案（1）全身疗法早期急性损害可使用短程抗生素治疗，如四环素每日2g，共10d可获效果。

难治的患者，可较长期进行抗生素治疗。

皮质类固醇如泼尼松，20mg/d，疗程1周。

皮质类固醇皮损内注射，短时间可能有效。

对抗生素及皮质类固醇治疗都无效的严重汗腺炎且又不适宜于外科手术切除者，Ebling发现用醋酸氯羟甲烯孕酮作为睾丸酮阻断剂治疗2～3个月，损害可完全消退。

（2）局部疗法局部要保持清洁卫生，可用0.1％依沙吖啶溶液，或0.5％新霉素溶液，或马齿苋煎液等清洗患处，每天2～3次。

对已成熟的脓肿，可切开排脓。

此外，亦可使用浅层X 线放射治疗。

对顽固性病倒，可手术切除病损处皮肤及皮下组织，并进行植皮。

（3）中医药治疗在急性发作期，以清热解毒为治则，可用五味消毒饮加减。

大汗腺感染后在皮内和皮下组织反复发作，广泛蔓延，形成范围较广的慢性炎症、小脓肿、复杂性窦道和瘘管，称为化脓性汗腺炎（suppurative hidrosadenitis）。

发病部位多在大汗腺分布区，如腑下、肛门、生殖器、臀部、股部、腹股沟、乳晕、脐部和外耳道，发生于肛门周围者称为肛周化脓性汗腺炎。

在中医学中属蜂窝漏、串臀瘘的范畴。

20～40岁身体肥胖多汗的人，易患此病，女多于男。

本病长期不愈有恶变可能，大多发生在病后10～20年。

国外Jackman报道，125例肛周化脓性汗腺炎中有4例恶变为鳞癌，发生率为3.2％。

中医学认为，本病多因正气虚弱，湿热侵渍，下注肛周，蕴结不散；或心脾两虚，健运失职，痰湿内生，结聚肛门而发。

现代医学认为，本病病因复杂，可能与体内激素失衡、胚胎发育不良、局部潮湿、吸烟过多、细菌感染等诸多因素有关，细菌侵入汗腺、毛囊及与相通之导管，迅速繁殖，放出霉素，使腺管发炎、水肿、阻塞、化脓，在皮下蔓延扩散，形成多个脓肿。

其间窄道相互通连，以致造成反复感染，病原菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌、厌氧菌和厌氧链球菌。

本病感染的细菌有一定的规律性，腋部主要是金黄色葡萄球菌和厌氧菌，特别是革半氏阴性球菌，会阴部主要是厌氧链球菌；肛门和生殖器主要是F组链球菌感染。

大汗腺、皮脂腺和它们开口所在的毛囊，在发育上都受雄激素的控制。

青春期开始分泌，活动的最高峰是在性活跃期。

女性绝经后，大汗腺逐渐萎缩，分泌功能明显的减弱。

本病的发病完全与大汗腺的活动一致，青春期以前从不发病，绝经期后不再发作。

有文献报告1例阉人用雄激素后发生本病。

因此，无论从生理上还是从病理上，均表明本病是一个雄激素依赖性疾病。

局部卫生欠佳、多汗、吸烟、搔抓、磨擦等各种刺激因素，均易诱发本病。

化脓性汗腺炎多在青春期后出现症状，常发生在身体健康、皮肤油脂过多、常有痤疮的青壮年人。

初起为在骶会阴、阴囊区单发或多发的、皮下或皮内大小不等、与汗腺毛囊一致的炎性条索状硬结、脓疱或疖肿。

以后化脓发生溃疡，瘘道形成，红肿明显，自觉疼痛，溃后排出恶臭的糊状脓性分泌物。

但病变仅位于皮下，不深入内括约肌。

随着第一个窦道形成，许多窦道相继形成，融合成片，皮下发生广泛坏死，皮肤溃烂，可扩展到肛门周围、阴囊、阴唇、骶尾部、臀部、腰部和股部，愈合后常导致硬化和瘢痕形成。

常有发热、全身不适、淋巴结疼痛肿大及肛周出现藏毛瘘。

晚期可出现消瘦、贫血，或并发内分泌和脂肪代谢紊乱等症状。

皮肤大汗腺部位长期反复发作多发性结节，持续时间最少3个月，不一定排脓或有波动感，但逐渐广泛蔓延，形成许多浅皮下瘘管、窦道和小脓肿，瘘管和肛管常无明显联系，肛管直肠无病变，无肛瘘内口，但有条索状融合的倾向。

非大汗腺部位的耳后有黑头粉刺存在是本病早期诊断的标志，月经前多病情加重。

本病极易误诊，需与下列疾病鉴别：㈠疖：毛囊性浸润明显，呈圆锥形，破溃后顶部有脓栓，病程短，无一定好发部位。

㈡淋巴结炎：结节较大、坚实，炎性浸润较深，附近有感染病灶。

㈢复杂性肛瘘：管道较深，内有肉芽组织，常有内口，多有肛门直肠脓肿史。

㈣潜毛囊窦道：几乎总位于会阴缝的后部，且在许多病例中，脓性分泌物中可见毛发。

㈤畸胎瘤：瘘管很深，常通入明显的脓腔。

㈠内治法：1.中药内服：⑴实热型：局部红肿疼痛明显，分泌物多，大便燥结，小便短赤，舌质红，苔黄燥，脉洪数。

治宜清热解毒，消肿散结，方用仙方活命饮或五味消毒饮加减。

⑵痰湿型：身体肥胖，咳嗽痰多，局部湿烂，分泌物多，舌胖淡，苔白腻，脉濡滑。

治宜燥湿祛痰，方用二陈汤合三仁汤加减。

⑶心脾两型虚型：久病体弱，面色苍白，心悸气短，体倦无力，少气懒言，食欲不振，皮色晦暗，大便溏薄，肉芽不鲜，脓水时多时少，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治宜补养心脾，解毒除湿，方用归脾汤加连翘、苍术、黄柏、土茯苓。

2.抗感染治疗：急性期可酌情应用抗生素，一般根据细菌培养和药敏试验，决定选用抗生素的种类。

常选用的药物有青霉素、红霉素、强力霉素、万古霉素等，但因本病常反复发作，病灶周围纤维化，抗生素可能不易透入，所以药敏试验不一定与临床效果一致。

3.肾上腺皮质激素的应用：强的松龙、地塞米松等应用，可控制炎症，但不宜久用。