坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎是一种较少见的严重软组织感染，它与链球菌坏死不同，常是多种细菌的混合感染。Ｒea和Ｗｙｒｉｃｋ证实，致病菌包括革兰氏阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。以往由于厌氧菌培养技术落后，常不能发现厌氧菌，但近年来证实类杆菌和消化链球菌和球菌等厌氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是单纯厌氧菌感染。Ｇuiliaｎo报道16例坏死性筋膜炎，共培养出75种细菌，15例至少培养出一种兼性链球菌，10例类杆菌，8例消化链球菌。在Ｓｔone Ｍａrtiｎ（1972）的病例中，革兰氏阴性需氧杆菌占62％，肠球菌19％，有厌氧性链球菌51％，合并类杆菌24％，但未见β溶血性链球菌。两组的病例对象虽有差异，但结果均证明，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的协同作用，兼性菌先消耗了感染组织中的氧气，降低了组织的氧化还原电位差（Ｅｈ），细菌产生的酶使Ｈ2Ｏ2分解，从而有利于厌氧菌的滋长和繁殖。

根据病情，坏死性筋膜炎可分为两种类型：一种是致病菌通过创伤或原发病灶扩散，使病情突然恶化，软组织迅速坏死。另一种病情发展较慢，以蜂窝织炎为主，皮肤有多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，呈洗碗水样，溃疡周围皮肤有广泛潜行，且有捻发音，局部感觉麻木或疼痛，这些特点非一般蜂窝织炎所有。病人常有明显毒血症，出现寒战、高热和低血压。皮下组织广泛坏死时可出现低钙血症。

细菌学检查对诊断具有特别重要意义，尤其是伤口脓液的涂片检查。坏死性感染的鉴别诊断可参见表62。

坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底扩创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜，但皮肤通常可以保留。伤口敞开，用3％过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，用纱布疏松填塞，或插数根聚乙烯导管在术后进行灌洗。Ｂａｘｔer建议用含新霉素100mg/Ｌ和多粘菌素Ｂ100mg/Ｌ的生理盐水冲洗，也有人建议用羧苄青霉素或0．5％甲硝唑溶液冲洗。术后勤换药加速坏死组织脱落，发现有坏死组织需再次扩创。换药时应重复细菌培养以早期发现继发性细菌例如绿脓假单胞菌、粘液沙雷氏菌或念珠菌。坏死性筋膜炎的致病菌包括肠杆菌属、肠球菌属和厌氧性链球菌和类杆菌属，应联合用药，采用氨苄青霉素以控制肠球菌和厌氧性

化脓性汗腺炎是由葡萄球茁引起的大汗腺化脓性感染，常常发生于腋窝、外阴、肛门周围等大汗腺分布区城，多见于多汗及卫生欠佳者，青春期及中年人多见。临床特点为炎性硬结化脓形成脓肿，常互相融合破渍成瘘管瘘孔。有高热时应卧床休息，并多饮开水，病变在上肢宜用三角巾悬吊，病变在下肢宜抬高患肢并减少行动。

本病在中医学中属蜂窝漏、串臀瘘的范畴。20～40岁身体肥胖多汗的人，易患此病，女多于男。本病长期不愈有恶变可能，大多发生在病后10～20年。本病相当于中医学“痈”，其病多因外感六淫，过食厚味，内部湿热火毒，或感受外来毒气等引起热毒邪气壅聚。临床上将其分为内痈和外痈。内痈生于脏腑，外痈则发在体表，虽都屑痈证范围，但辨证施治多有不同。外痈的特点是局部光软无头，红肿热痛，结块多为6－9cm，发病迅速，易肿、易脓、易溃、易敛，或有恶寒、发热、口渴等全身症状。

一、西药治疗

1．局部治疗：(1)0.5％新霉素溶液。(2)0．1％依沙吖啶(利凡诺)溶液。

2．全身治疗：(1)抗生素：用可根据细菌培养及药敏试验有针对性的选用有效抗生素或磺胺类药物治疗。(2)激素：可酌情短时使用，如泼尼松每日20mg，连用1周。

二、可选用的中成药：(1)清热化毒丸。(2)五福化毒丸。(3)小儿化毒散。(4)疮疖膏药。(5)紫金锭(散)。(6)清凉冲剂。(7)清凉防暑冲剂。

化脓性汗腺炎是一种顶泌汗腺慢性化脓性炎症。主要发生于腋窝、外生殖器及肛周等处。症状体征

1、腋窝汗腺炎

初起为一个或多个小的硬性皮下结节，以后有新疹陆续成批出现，排列成条索状，或群集融合成大片斑块。其结节表面可无明显的化脓现象，偶尔其顶端出现一小脓疱，自觉疼痛及压痛，全身症状轻微。约经几周或数月后结节深部化脓，向表面破溃，形成广泛的瘘道及较大的潜行性不规则溃疡。如不治疗，可时好时发，呈慢性过程。两侧腋窝同时受累者约占20％。

2、外生殖器、肛周汗腺炎

多与腋窝汗腺炎同时并发或随后发生，但亦可首发。多见于男性，且常伴有聚合性痤疮。初在腹股沟、阴囊、股部或臀部、肛周发生豌豆大小的硬性结节，很快破溃，形成潜行性溃疡，且有瘘道互相连接，可向肛门壁穿破而形成肛瘘。女性乳晕亦可受累，在腋窝、肛门或生殖器部位可见多数黑头粉刺，此具有诊断意义。其病程比腋窝汗腺炎更顽固，可持续多年，曾报告在晚期可并发鳞癌。有人报告可并发上皮样癌及间质性角膜炎，但极少见。

疾病病因

病原菌主要为金黄色葡萄球菌，多发生于青年和中年妇女。可能与女性顶泌汗腺较发达有关。出汗过多，皮肤脏污，以及摩擦、搔抓等，可为本病的诱因。Shelly等对正常受试者的腋窝部给予局部封闭包扎，使皮肤浸渍，即可以产生化脓性损害，因此他们认为由于腋窝部位的浸渍，致使顶泌汗腺发生角化性阻塞，因而引起局部的感染。本症与

聚合性痤疮、脓肿性穿掘性毛囊周围炎可同时存在，称为毛囊阻塞三联症。亦有人怀疑本症与雄激素内分泌有关。

病理生理

早期在顶泌汗腺及其扩张导管周围有白细胞浸润，在腺体及真皮内有大量球菌，以后外泌汗腺亦受侵，在血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。最后腺体被破坏，腺体上皮碎片的四周有异物巨细胞浸润。在愈合区域可见有广泛纤维化，所有皮肤附件皆被破坏。

诊断检查

根据其发生硬性结节、潜行性溃疡、交通性瘘道以及发生于腋窝、腹股沟等部位，典型病例不难诊断。但需与皮肤瘰疬性结核、腹股沟肉芽肿、性病淋巴内芽肿以及梅毒性淋巴结肿大等进行鉴别，可做细菌学及血清学的检查，必要时可做活检。

治疗方案

（1）全身疗法

早期急性损害可使用短程抗生素治疗，如四环素每日2g，共10d可获效果。难治的患者，可较长期进行抗生素治疗。

皮质类固醇如泼尼松，20mg/d，疗程1周。皮质类固醇皮损内注射，短时间可能有效。

对抗生素及皮质类固醇治疗都无效的严重汗腺炎且又不适宜于外科手术切除者，Ebling

发现用醋酸氯羟甲烯孕酮作为睾丸酮阻断剂治疗2～3个月，损害可完全消退。

（2）局部疗法

局部要保持清洁卫生，可用0.1％依沙吖啶溶液，或0.5％新霉素溶液，或马齿苋煎液等清洗患处，每天2～3次。对已成熟的脓肿，可切开排脓。此外，亦可使用浅层X 线放射治疗。对顽固性病倒，可手术切除病损处皮肤及皮下组织，并进行植皮。

（3）中医药治疗

在急性发作期，以清热解毒为治则，可用五味消毒饮加减。

大汗腺感染后在皮内和皮下组织反复发作，广泛蔓延，形成范围较广的慢性炎症、小脓肿、复杂性窦道和瘘管，称为化脓性汗腺炎（suppurative hidrosadenitis）。发病部位多在大汗腺分布区，如腑下、肛门、生殖器、臀部、股部、腹股沟、乳晕、脐部和外耳道，发生于肛门周围者称为肛周化脓性汗腺炎。在中医学中属蜂窝漏、串臀瘘的范畴。20～40岁身体肥胖多汗的人，易患此病，女多于男。本病长期不愈有恶变可能，大多发生在病后10～20年。国外Jackman报道，125例肛周化脓性汗腺炎中有4例恶变为鳞癌，发生率为3.2％。