2017年医院质量与安全控制指标体系

附件 2 ：天等县人民医院

2017 年医院质量与安全控制指

标体系

一、总体目标

（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。

（二）第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C 级 90% B 级 60% A 级 20%

核心标准为C级100% B> 70% 心20%

（三）第七章日常统计学评价：各项指标中各

个项目质量目标达标率符合相关规定。

二、医院质量与安全控制指标体系根据《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类：

1. 医院运行评价指标

2. 医院运行基本监测指标

3. 住院患者医疗质量与安全监测指标

（1 ）住院重点疾病总例数、死亡例数、 2 周与1 月内再住院例

数、平均住院日、平均住院费用

（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

（3）麻醉质量监测指标

（4）手术后并发症与患者安全指标

4. 单病种质量指标

5. 重症医学（ICU）质量监测指标

6. 急诊质量监测指标

7. 合理使用抗菌药物质量监测指标

8. 医院感染控制质量监测指标

9. 血液透析室质量监测指标一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标

1. 出院患者平均住院日w 10天。

内科一病区W 10天，内科二病区w 10天，内科三病区w 10天，儿科w 6.3天，新生儿科w 6.5天，icu w 6.5天，中医康复科w 14 天,外科一病区w 8.5天，外科二病区w 10天，外科三病区w 11天，妇科w 6.2天，产科w 4.3，眼科w 6.4天，耳鼻咽喉科w 7.3天，口腔科w 8天

2. 择期手术术前平均住院日（天）w 3天

3. 病床使用率w 90% （85—90%

4. 病床周转次数》2.5次/月

费用指标

5. 门诊人均费用合理

6. 住院医疗人均费用合理医疗质量指标

7. 医疗核心制度落实率100%

8. 入院与出院诊断符合率》95%

9. 治愈好转率》90%

10. 急危重症抢救成功率》85%

11. 住院患者死亡率W 4.0 %。

12•临床主要诊断与病理诊断符合率》60%

13. 药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100%

14. 医疗安全不良事件每百张床年报告》15件

15. 住院终末病历甲级率（二级质控）》90% （无丙级病案）

16. 住院环节病历优级率》90%

17. 门诊病历合格率》90%

18. 门诊处方合格率》95%

19. 出院病历7 日归档率100%

20. 各种检查申请单合格率》90%

21. 法定传染病报告率100%

22. 三基三严考试合格率100%

23. 岗位职责考核合格率100%

24. 住院超30 天患者病情分析率100%

25. 出院患者随访率》80%

26. 院内急会诊到位时间W 10分钟，获得会诊结果时间W 30分钟

27. 住院手术死亡率< 0.28 %

28. 手术前后诊断符合率》90%

29. 麻醉术前、术后访视率100%

30. 麻醉死亡率W 0.02 %

31. 产后出血率V 5%

32. 围产儿死亡率V 15%

33. 清洁手术切口甲级愈合率》97%

医技指标

34. CT检查阳性率》70%

35. 大型X光机检查阳性率》70%

36. 危急值报告率100% 临床路径与单病种管理

37. 符合临床路径标准的患者入组率》50%

38. 入组后完成率》70%

39. 临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理

40. 临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理

41. 临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理

42.30 天内非计划再次住院比例下降或合理

43. 并发症比例下降或合理

44. 非计划再次手术比例下降或合理

45. 住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求

药品使用指标

46. 医院抗菌药物品种W 35个

47. 药品收入占业务总收入W 25%

48. 住院患者抗菌药物使用率不超过60% （各科另有指标）

49. 门诊患者抗菌药物使用率不超过20% （各科另有指标）

50. 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）

51.I 类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30% （使用

W 24小时）（各科另有指标）

52. 手术前预防用药时间正确率100%（术前30 分钟至2 小时）临床用血管理

53. 开展成分输血比例》90%

54. 输血申请单审核率100% 医院感染管理

55. 无菌切口感染率W 1.5 %

56. 一人一针一管一用一灭菌执行率100%

57. 医院感染现患率W 10%

58. 医院感染暴发事件例数0

59. 医院感染现患调查核查率》96%

60. 全员手卫生依从性》80%、洗手方法正确率》95%

61. 重点部门洗手方法正确率100%

62. 医疗器械消毒灭菌合格率100%

护理服务指标

63. 基础护理合格率（合格分》12分）100%

64. 特、一级护理合格率》90%

65. 危重患者护理合格率（合格分》90分）》85%

66. 年压疮（可避免的）发生率0

67. 年护理事故发生次数0

68. 优质护理服务病房覆盖率》60%

69. 核心护理制度落实率100%

70. 患者身份识别正确率100% 服务指标

71. 门诊挂号、缴费、取药等候时间W 10分钟

72. 急诊留观时间W 72小时

73. 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度》90%

74. 职工对医院行风总体评价满意度》90%

75. 职工对院务公开满意度》90%

76. 职工对医院职能科室满意度》90%

77. 患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度》90%

78. 患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度》90%

79. 患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度》90%