神经内窥镜第三脑室造瘘术

神经内窥镜第三脑室造瘘术

Endoscopic Third Ventriculostomy

神经内窥镜技术始于20世纪初。1922年，Dandy通过Velly膀胱镜对二例脑积水患者作了脉络丛电凝和切除的尝试。1923年Mixter 为一位9个月的患儿施行了世界上第一例内镜下第三脑室造瘘术1，在尿道镜直视下推动一软质尿道探子穿通三脑室底部，获得成功。20世纪前70年由于手术器械简陋、死亡率高、效果差，三脑室造瘘术未能大规模推广，而脑积水颅外分流术由于相对安全、简单、适应证广，逐渐取代了三脑室造瘘术。近年来，随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展，使得三脑室造瘘术的手术方法不断更新，适应证不断拓宽，重新在非交通性脑积水领域发挥了越来越大的作用。本文主要从三脑室造瘘术的适应证与手术效果（与分流术对比）、解剖学与定位、操作技巧和器械、影像学检查、并发症、前景预测等几方面对其作一介绍。

常规三脑室造瘘术过程的简单介绍：

术前通过CT或MRI确定为非交通性脑积水患者，术中取右侧冠状缝前1cm、中线旁开3cm行颅骨钻孔2，脑针常规侧脑室前角穿刺成功后，顺原路将硬质神经内窥镜插入侧脑室，穿过Monro氏孔，然后使用球囊、微型钳、电凝等方法在第三脑室底双乳头体前膜无血管

处形成一个直径约5－6cm的瘘口。术后常规复查CT或MRI以确定手术效果。

二、适应证和手术效果：

1.三脑室造瘘术主要适用于非交通性脑积水，因为三脑室造瘘术成功有两个前提：患者的脑脊液吸收能力正常；蛛网膜下腔脑脊液循环通畅，所以选择不同病因的脑积水患者对手术结果产生直接的影响。成功的三脑室造瘘术是指患者症状改善，颅内压降低，脑室有不同程度的缩小，无须再行分流术。总体来说：阻塞性脑积水可以取得较满意的手术成功率，而脑出血和感染等引起的非交通性脑积水手术效果尚不令人满意。前者可包括：中脑导水管狭窄、顶盖和丘脑肿瘤、后颅窝肿瘤、松果体区肿瘤、颈髓脊膜膨出、囊肿等，手术成功率为83%－95%，其中良性肿瘤的成功率可达90％－95％3,12,15,16；后者包括脑膜炎、脑室炎、脑室内出血和蛛网膜下腔出血等，手术成功率为63％－81％3,12,13。因此，由三脑室后半部至四脑室出口处之间的任何占位引起的阻塞性脑积水是三脑室造瘘术的最佳适应证。此类病人的MRI往往显示脑室扩大，第三脑室底部变薄而相对比较透明，可以看到其下的基底动脉及其分支，减少血管损伤的机会。Brockmeyer指出：脑出血和感染会引起脑脊液吸收能力的降低，术前对患者脑脊液吸收能力的评估和术后脑脊液压力的监测有助于提高手术成功率，术后脑脊液压力仍

较高的患者须及时行分流手术。12对于儿童脑积水患者，大多数作者认为手术成功率与他们的年龄成正比3,12,15,16。因为1岁以下的患者手术成功率较低（0％－23%），而2岁以上的儿童患者手术效果较好，与成人相仿。

2.优越性（与脑积水颅外分流术对比）：

第一，三脑室造瘘术没有分流管等异物植入，可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染，进而分流管堵塞而使分流术失败。第二，采用三脑室造瘘术，术后脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收，因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态，可以有效的维持颅内正常的压力平衡和脑脊液的生理功能。第三，三脑室造瘘术的脑脊液流动速度均匀，不会出现因分流管虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动，不会产生脑脊液过度引流。第四，不受儿童生长发育的影响，避免多次换管手术的痛苦。（上述四点是脑积水颅外分流装置研制以来力求解决而迄今仍无法克服的问题。）第五，手术操作相对较简单，手术时间较短（一般40min左右）3。第六，不会出现传统经终板三脑室造瘘术可能引起的蛛网膜下腔闭锁而致手术失败。Cinalli把三脑室造瘘术用于分流失败或感染的非交通性脑积水患者，获得较好的疗效（成功率76%－84%）13。对于多次分流管堵塞而致分流失败的患者来说，三脑室造瘘术无疑是一种上佳的替代疗法。

三、解剖学与定位：

1．选择正确的颅骨钻孔的位置是很重要的，为了使骨孔、Monroe 氏孔、造瘘口在一直线上，Kanner认为骨孔位置应位于右侧冠状缝前1cm、中线旁开3cm2。

2．立体定向有助于引导内镜以合适的角度进入侧脑室及Monroe氏孔2，当内镜进入脑室内后，就可在直视下进行操纵。某些由于颅内占位而导致解剖变异的病人，或者由于颅内出血、感染导致脑脊液浑浊的病人，就十分必要在立体定向神经导航下操作。运用无框架神经导航系统的立体定向神经内窥镜，通过立体定向设计最理想的轨道，在立体定向的引导下和神经内窥镜的直视帮助下，精确定位于靶点且不影响周围重要的神经血管组织。术中利用微血管Dopple探头经内窥镜进行血管超声探测能对基底动脉和大脑后动脉进行术中实时定位(real—time view)从而避免造瘘时损伤血管。这在血管走行变异，尤其在术中直视下无法清晰辨认三脑室底部的解剖结构时显得尤其重要。

3.Monroe氏孔和造瘘口的识别：Monroe氏孔的后界是侧脑室脉络膜丛，前界是穹隆柱，后内侧有脉络膜静脉、丘纹静脉和透明隔静脉的联合。神经内窥镜进入三脑室，两个被抬高的乳头体前方最窄细的部分是

三脑室底，进一步向前是漏斗隐窝，其表面

是粉红色，其边界是视交叉。造瘘口一般选择在漏斗隐窝与乳头体之间，呈半透明的、带蓝色的无血管薄膜是比较理想的穿刺部位；如果斜坡与乳头体间的间隙较为狭窄，造瘘口应在乳头体的正前方。Zohdi认为宜选择位置相对固定的基底动脉和斜坡作为解剖标志，希望造瘘口尽量接近鞍背而远离搏动的基底动脉以防止损伤基底动脉及其分支3,4。

四、影像学检查：

1．术前CT和MRI可以帮助确诊非交通性脑积水，即?D侧脑室和第三脑室明显扩大，四脑室不扩大，中脑导水管狭窄；并且有助于判断患者是否可行三脑室造瘘术：第三脑室必须足够宽，大于7mm，无大的中间块，三脑室底不能太小，脑底池无闭塞5。

2.术后CT和MRI可以与临床症状相结合以判断三脑室造瘘术的手术效果。一般可用两个指标：脑室大小，造瘘口脑脊液流量。前者以侧脑室额角、枕角和三脑室的最大横径为测量尺度，大多数患者（76％－90%）在一个月内可有不同程度的缩小，但很少能恢复到正常大小，一般两年以后不再有变化5,6；后者行自旋回波的T1W 和T2W的MRI检查，利用二维相位对比(2D-PC)技术来测定脑脊液流量6。

3.为了更加全面细致的观察三脑室底的各个结构（基底动脉顶端、大脑后动脉、后交通动脉、斜坡与乳头体）的毗邻关系，防止解剖变异增加并发症发生的机率，Burtscher采用虚拟内镜技术：以“导航”软件对三脑室底进行MRI三维重建来虚拟真实的内镜画面7。另外，