脑积水内镜下第三脑室底部的形态特征分析

神经内镜下第三脑室底造瘘术（endoscopicthird ventriculostomy ，ETV ）已成为治疗非交通性脑积水的首选方法，而内镜下第三脑室底的解剖形态直接影响ETV 能否顺利进行。

2006年9月-2010年6月，首都医科大学附属北京世纪坛医院神经外科采用ETV 治疗脑积水178例，并对第三脑室底的解剖形态进行回顾性分析，现报道如下。

1对象与方法1.1临床资料男117例，女61例；年龄3个月~68岁。

其中幕上脑积水113例，全脑室扩大59例，不对称性脑积水4例，单纯第四脑室积水2例。

既往颅内出血13例，颅内感染7例，小脑扁桃体下疝11例，脊柱裂1例。

1.2术前影像学检查术前均行头部脑脊液磁共振电影成像（Cine MRI ）检查，常规测量中脑导水管入口，第四脑室出口处脑脊液流速、流量，并通过MRI 正中矢状位图像初步观察第三脑室底部结构。

1.3手术方法以中线旁2cm 、冠状缝前1cm 为穿刺点，双极电凝电灼皮质后脑穿针穿刺脑室，然后置入外径4.2mm 的单工作通道硬质神经内镜（KarlStorz ，Germany ）。

首先探查侧脑室内情况，观察透明隔是否完整，循丘纹静脉、脉络丛和隔静脉构成的“Y ”形结构找到同侧室间孔，内镜经室间孔进入第三脑室，观察第三脑室底部结构，在两侧乳头体前方、漏斗隐窝后的半透明膜中心处进行造瘘，以组织·临床研究·基金项目：北京世纪坛医院科研基金（编号：2008-16，2009-23）作者单位：100038首都医科大学附属北京世纪坛医院神经外科[朱广通、胡志强、黄辉、关峰、戴缤、王邵恒（实习医生）、毛贝贝（实习医生）、任乐宁（实习医生）、康庄（实习医生）]；150001哈尔滨医科大学（王邵恒、毛贝贝、任乐宁、康庄）通讯作者：胡志强，Email ：neuro7@脑积水内镜下第三脑室底部的形态特征分析朱广通，胡志强，黄辉，关峰，戴缤，王劭恒，毛贝贝，任乐宁，康庄【摘要】目的研究脑积水第三脑室底部的形态特征，并评估其对内镜下第三脑室底造瘘术（ETV ）的影响。

方法回顾性分析178例脑积水病人第三脑室底的形态特征，并探讨其对造瘘过程的影响及相关手术技巧。

结果第三脑室底形态改变如下：宽度扩张167例，狭窄2例，正常9例；厚度变薄38例，增厚20例，正常120例；角度水平172例，倾斜6例；位置上凸12例，下陷31例，正常135例；解剖标志清晰169例，仅能分辨半透明膜及鞍背，漏斗和乳头体等结构模糊8例，完全无法分辨上述结构1例。

ETV 过程顺利143例，困难33例，无法完成2例。

结论脑积水时第三脑室底解剖形态变异较大，第三脑室底增厚、下陷、倾斜等会增加ETV 的操作难度。

内镜下完全无法分辨半透明膜、漏斗及乳头体是ETV 禁忌证。

【关键词】脑积水；脑室造口术；神经内镜；第三脑室；病理状态，解剖学中图分类号：R742.7，R651.11文献标志码：A文章编号：1009-122X （2011）07-0299-04Morphologic feature analysis of the third ventricle floor in patients with hydrocephalus under endoscopeZhu Guangtong 1,Hu Zhiqiang 1,Huang Hui 1,Guan Feng 1,Dai Bin 1,Wang Shaoheng 1，2,Mao Beibei 1，2,Ren Lening 1，2,Kang Zhuang 1，21.Department of Neurosurgery,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China; 2.Harbin Medical University,Harbin,Heilongjiang 150001,ChinaAbstract:Objective To explore the morphologic features of the third ventricle floor in patients with hydrocephalus,and evaluate their influence on the operative procedure of endoscopic third ventriculostomy (ETV).Methods The morphological features of the third ventri1e floor in 178patients with hydrocephalus were analyzed retrospectively.Their influence on and related techniques in the operative procedure for ETV were summarized.Results The morphology of the third ventri1e floor changed as follows:the width increased in 167cases,decreased in 2and normal in 9.The thickness became thin in 38cases,thick in 20and was normal in 120.The angle was horizontal in 172cases and sloping in 6.The floor raised in 12cases,sagged in 31and normal in 135.The anatomical landmarks were clear in 169cases,only the translucent membrane and dorsum sellae could be distinguished,but indistinguish the infundibular recess and mammillary body in 8and could not any in 1.The process of ETV was smooth in 143cases,difficult in 33and could not be completed in 2.Conclusions There is a greater variation in the anatomic form of the third ventricle floor in patients with hydrocephalus.Some characteristics in the third ventricle floor such as heavy thickness,sinking and incline can increase the procedure difficulty of ETV.The contraindications of ETV are the condition under which the infundibular recess,mammillary body and translucent membrane can not be identified at all.Key words:hydrocephalus;ventriculostomy;neuroendoscopes;third ventricle;pathological conditions,anatomical钳或双极电凝尖端钝性撑开，球囊扩张造瘘口使其直径超过5mm ，推进神经内镜经造瘘口进入脚间池，观察脚间池神经血管结构。

若存在蛛网膜黏连，以剪刀锐性剪开或球囊撑开，观察到造瘘口边缘随脑脊液流动而摆动后结束手术。

2结果2.1脑积水病人第三脑室底解剖特征分析采用与ETV 密切相关的5个指标对脑积水第三脑室底部解剖形态进行分类：即第三脑室底的宽度、厚度、角度、位置和解剖结构清晰度（图1）。

2.1.1宽度：规定半透明膜能容纳硬质内镜组织钳尖端或更大空间为正常或扩张，否则为狭窄。

本组第三脑室底扩张167例，正常9例，狭窄2例。

2.1.2厚度：第三脑室底正常呈半透明状120例，变薄而透明度增加38例，增厚而透明度降低20例。

2.1.3角度：第三脑室底角度正常呈水平172例；倾斜6例，其中合并颅后窝巨大蛛网膜囊肿5例，四叠体池巨大囊肿1例。

2.1.4位置：第三脑室底位置正常135例；上凸12例；下陷31例，其中因重度下陷而紧贴基底动脉1例。

此外，上凸和下陷者多合并第三脑室底松弛。

2.1.5解剖结构清晰度：解剖标志清晰169例；仅能分清半透明膜及鞍背，漏斗和乳头体等结构模糊8例；完全无法分辨半透明膜、乳头体及漏斗1例。

2.2造瘘过程及效果ETV 可分为3类：①顺利：即术中易找到第三脑室底，造瘘过程顺畅，造瘘时间10min 以下。

②困难：第三脑室底结构难以辨认或其他原因导致造瘘过程较困难，造瘘时间超过15min 以上。

③无法完成：即未完成造瘘过程。

造瘘时间指寻找第三脑室底和处理造瘘口的时间，不包括处理基底池的时间。

此外，全部手术均由同一术者使用同一套内镜器械完成。

造瘘顺利143例，平均造瘘时间6.8min ；造瘘困难33例，平均造瘘时间19.3min ，其中因第三脑室底狭窄2例，增厚8例，上凸2例，下陷6例，松弛5例，倾斜3例，解剖结构不清7例；无法完成造瘘2例，因无法辨认第三脑室底结构而改行脑室-腹腔分流术1例，因第三脑室底紧贴基底动脉，无造瘘空间1例。

术后3个月复查Cine MRI 未测出造瘘口脑脊液流速、流量2例，均再次行ETV ，术中证实为基底池再次封闭。

3讨论3.1正常第三脑室底部结构第三脑室底是指垂体漏斗隐窝与两侧乳头体之间的半透明膜结构，一般呈三角形，面积约10mm 2。

其前方是终板和视交叉，前下方是垂体柄和下丘脑，侧方是视神经，后方是中脑大脑脚，上方是第三脑室，下方是脚间池和基图1脑积水内镜下第三脑室底形态1A 脑积水扩张的第三脑室底，透过半透明膜可见基底动脉上端1B 第三脑室底增厚并狭窄1C 第三脑室底菲薄透明度增高1D 第三脑室底上凸1E 第三脑室底倾斜1F 第三脑室底解剖不清，仅能分辨半透明膜1G 第三脑室底显著下陷，覆于基底动脉上（箭头处）1H 完全无法分辨第三脑室底结构1A 1B 1C 1D1E1F 1G 1H隗底动脉。

第三脑室底仅由神经胶质细胞组成，内层和外层分别覆盖室管膜细胞和蛛网膜细胞，并处于无血管区[1]，此区手术不会对神经系统功能产生任何影响。