脑室镜颅底造瘘术-(2)

（1）颅骨钻孔。为了使骨孔、Monroe氏孔、 造瘘口在一直线上，一般取右侧冠状缝前1cm、 中线旁开3cm处行颅骨钻孔，骨孔直径约1.5cm。
（2） 侧脑室前角穿刺。术中脑针常规侧脑室 前角穿刺成功后，顺原路将硬质神经内窥镜插入 侧脑室。
4、确认靶点。
Monroe 氏孔的后界是侧脑室脉络膜丛，前界是穹隆柱，后内侧有脉 络膜静脉、丘纹静脉和透明隔静脉的联合。神经内窥镜进入三脑室，乳 头体前方最窄细的部分是三脑室底，进一步向前是漏斗隐窝，其表面是 粉红色，其边界是视交叉。造瘘口一般选择在漏斗隐窝与乳头体之间， 呈半透明的、带蓝色的无血管薄膜是比较理想的穿刺部位； 如果斜坡与 乳头体间的间隙较为狭窄，造瘘口应在乳头体的正前方。
其内含多种浓度不等的无机离子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴细胞， pH为7.4，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等 作用。
脑脊液总量在成人平均约150ml。它处于不断产生、循环和回流的平衡状 态中。
脑脊液的循环路径
侧脑室脉络丛产生的脑脊液
左右室间孔
第三脑室 第三脑室脉络丛产的脑脊液
5、造瘘
以最常用球囊导管为例，在直视下定位后，先以3F球囊导管钝性头端穿过三 脑室底，再向球囊内缓慢注入0.2毫升生理盐水，将瘘孔扩大，之后再将球囊抽 空，或换用4F、5F、6F的球囊，如此反复进行，直至瘘口直径达到5-6mm以上。 采用球囊扩张导管行穿孔造瘘， 因为导管质地较软， 头端钝圆，在穿通过程中 若遇到血管则会自动滑开，导管头端穿通后，在球囊缓慢充水扩张时，亦会将邻 近的血管轻轻推开，可避免血管的意外损伤。如果三脑室底膜很韧或很有弹性， 可用电凝、弯头探针和微型钳进行锐性造瘘。钝性造瘘比锐性造瘘要安全些。无 论用何种方法，前提是既能形成足够大的瘘口，又尽量避免损伤基底动脉。造瘘 成功后，须将内镜通过瘘口观察桥前池结构，确保三脑室与桥前池相通，避免因 未发现第二层膜（Likiequist’s膜）而使得造瘘失败。术中0.98~1.4Kpa的压力 冲入37℃温盐水或林格氏液，冲去组织碎片和血液，防止脑室塌陷，保持术野清 晰。
中脑水管
第四脑室 第四脑室脉络丛产生的脑脊液
正中孔、外侧孔
蛛网膜下腔
大脑背面
蛛网膜颗粒
硬脑膜窦（主要是上矢状窦）
血液
脑积水
◘ 脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍 而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一 种病症。
◘ 脑积水（Hydrocephalus）不是一种病，它是由多种病因引起的一种 病理结果。通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌 过多者较为少见。
（2）操作器械。包括Fogarty球囊导管、激光、单极或双极电凝、水切割、微型 钳甚至内镜本身。Fogarty球囊导管操作简单、安全和有效，多作为首选。激光 、电凝等极可能误伤脚间池内的基底动脉，不建议采用。
（3）麻醉和体位。采用全身麻醉。仰卧位，头附曲，上身抬高30°，头垫头圈 ，下肢稍抬高。
3．手术操作
◘ 2、脑室-腹腔分流术：体内永久性放置分流管， 终身带管，并发症多。
◘ 3、神经内镜手术：在内镜下进行第三脑室底造瘘 术，或其他手术，不需放管。技术要求高，很多 医院没有内镜设备。
神经内窥镜的发展历程
◘ 神经内窥镜技术始于20世纪初。1922年，Dandy通过膀胱 镜对二例脑积水患者作了脉络丛电凝和切除的尝试。1923 年Mixter为一位9个月的患儿施行了世界上第一例内镜下 第三脑室造瘘术，在尿道镜直视下推动一软质尿道探子穿 通三脑室底部，获得成功。20世纪前70年由于手术器械简 陋、死亡率高、效果差，三脑室造瘘术未能大规模推广， 而脑积水颅外分流术由于相对安全、简单、适应证广，逐 渐取代了三脑室造瘘术。近年来，随着神经影像、光学技 术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展，使得 三脑室造瘘术的手术方法不断更新，适应证不断拓宽，重 新在非交通性脑积水领域发挥了越来越大的作用。
◘ （1）确诊非交通性脑积水。
◘ （2）判断手术可行性。
◘ （3）确定手术钻孔（burr hole）位置。通过MRI矢状位和冠状位片 ， Mowenku.baidu.comroe氏孔和靶点（造瘘口）的连线向皮肤表面延伸，交点即钻 孔位置，一般位于冠状缝前1cm、中线旁开3cm。
2．术前准备
（1）神经内镜系统。（由脑室镜、光源、摄像机和监视器组成。包括工作鞘和 硬质内镜。工作鞘由内镜通道、操作通道、冲洗和引流通道四部分组成。）辅料 常规、开颅包、双极电凝镊、电刀主机（调至7--8，接脑室镜内的双击钳）、脑 棉片、骨蜡、刀片(22、11)、明胶海绵、输液器、10ml空针、副肾素、温盐水、 脑科贴膜、眼科敷贴、丝线(1、4、7)、针包、腔镜套、脑室镜包、脑室器械包 。
◘ 广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。其典型症状 为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫 发作。未经治疗的先天性脑积水，虽有20%可以停止发展，但是，约 半数患儿一年半内死亡。
脑积水的治疗方法
◘ 1、脑室外引流术：将脑脊液引流到体外，时间不 能太长，易引起颅内感染。
第三脑室底造瘘术
滨州市中心医院 麻醉科 白华
2015年11月13日
学前问题
◘ 为什么要做神经内窥镜？ ◘ 什么病症适合做脑室镜？ ◘ 脑积水怎么形成的？ ◘ 脑脊液的循环路径？ ◘ 脑室的构成？
2020/4/2
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脑室的构成
脑室
侧脑室 第三脑室
第四脑室
◘ 以上三个脑室属正常发育形成
脑脊液
中枢神经系统内无淋巴液，而代之为脑脊液( CSF)，脑脊液是充满脑室 系统、蛛网膜下隙和脊髓中央管内的无色透明液体。
1、适应征
◘ 三脑室造瘘术主要适用于非交通性脑积水，因为三脑室造瘘术成功有 两个前提：患者的脑脊液吸收能力正常；蛛网膜下腔脑脊液循环通畅 ，所以选择不同病因的脑积水患者对手术结果产生直接的影响。成功 的三脑室造瘘术是指患者症状改善，颅内压降低，脑室有不同程度的 缩小，无须再行分流术。总体来说：阻塞性脑积水可以取得较满意的 手术成功率，中脑导水管狭窄、顶盖和丘脑肿瘤、后颅窝肿瘤、松果 体区肿瘤、颈髓脊膜膨出、囊肿等所致的阻塞性脑积水，手术成功率 为83%－95%。因此，由三脑室后半部至四脑室出口处之间的任何占位 引起的阻塞性脑积水是三脑室造瘘术的最佳适应证。