输血安全与临床合理用血(讲义)

注意：若已经输入大量 O型红细胞成分后，只有 在停止输血2—3周后方可输入与患者同型 的血液
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紧急Rh非同型血液输注
对于RH（D)阴性和其他稀有血型受血者， 可采用自身输血、同型输血或交叉配血相合 性输血。 A.在不输血可能导致患者死亡或患者处于严 重状态而又无其他方法有效治疗时，RhD 阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况 下，如未能检出抗-D，可一次性足量输注 ABO同型、RhD阳性的血液成分。
1.临床医师责任和管理要求
（1）输血申请与预约 ■ 申请单填写要求：受血者信息 血成分信息 申请签名 ■ 血液成分预约： 一般成分 特殊成分 时限要求
（2）履行告知义务 《医疗机构临床用血管理办法》12条：经治医 师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家 属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血 液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签 署输血治疗同意书。如受现有医学技术条件局 限，无法克服的“窗口期”造成感染问题的告 知。
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（5）完成患者输血前相关指标检查 Hb Hct Plt 凝血四项 ALT Pro HIV、HCV、HBV、梅毒等抗体检测
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（6）疗效评估
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输血后对疗效做出评价，并记入病历 评价与记录内容： 检验指标变化 症状体征改善情况 输血指征与依据 输注成分、输注量 输血反应情况
（3）紧急非同型血液输注
必须同时符合以下情况：边远地区 3小时内不 能提供同型血液，其他医疗措施不能替代输血 挽救生命。 ■ 紧急ABO非同型血液输注 ■ 紧急Rh非同型血液输注
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紧急ABO非同型血液输注
ABO血液选择原则： 输注红细胞-O型可输注给AB、A、B受血者 血浆或冷沉淀-AB型可输注给O 、A、B受血者
> 40%
> 2000
明显休克
重度休克
大量失血的定义
4小时内,失血＞4单位
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失血输血指证 Hb<70g/L 估计失血量>20% Hb≥100g/L <10% 可以不输 Hb70-100g/L 根据病情需要 三项抢救措施 恢复血容量 止血 输血
（2）围手术期
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输血指征
血红蛋白低于100克/L，红细胞压积＜0.30作
血小板
用于患者血小板数量减少功能异常伴有出血倾向 或表现。
血小板计数>100×109/L，可以不输 血小板计数<50 ×109/L ，应考虑输 血小板计数在50-100 ×109/L之间， 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如 术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输 血小板不受上述限制。
（3）熟悉血液及血液成分的规格、性质、 适应症、使用剂量和方法
如：血液成分单位的概念
名称
浓缩RBC 全血 血浆 机采血小板 手工分血小板 冷沉淀 白细胞
容量
120ml 200ml 100/200ml 150-200ml 20-30ml 20-30ml 150-200ml
单位
1U 1U ml 1U/1治疗量 2U/400ml全血 1U/200ml全血 1U/袋
安全域值：Hb100克/L
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血浆总蛋白60克/L
输血目的 纠正术前贫血或低蛋白血症 补充失血及纠正失血性休克 减少渗血（如体外循环、肝移植）
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围手术期患者是否需要输血？ 综合考虑：血红蛋白水平 患者对贫血的耐受能力 心肺功能、凝血功能 手术大小、术中可能的失血量
4.正确使用血液成分制品
2000年10月1日卫生部颁布实行《临床输 血技术规范》，严格规范了临床输血治疗， 为科学合理用血提供了依据。
（4）临床输血申请要科学、合理 ，严格 掌握输血指征。 如：手术及创伤输血 ■ 恢复患者血容量 ■ 纠正贫血或低蛋白血症 ■ 纠正术前存在的凝血异常或因失血引
起的止血障碍
如：新鲜冰冻血浆使用 用于凝血因子缺乏的患者 ■ PT或APTT>正常1.5倍, 创面弥漫渗血 ■ 患者急性大出血输入大量库存红细胞 后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)
(HIV, HBV, HCV)
给病人带来的
Benefit
益处
给病人带来的
Risk
风险
（2）血液免疫因素
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红细胞抗原抗体-急性、迟发性溶血 白细胞抗原抗体-非溶血发热 血小板抗原抗体-输注无效 其他免疫因素-过敏、急性肺损伤
2.科学合理用血不尽如人意
（1）输血认识误区
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过去的教科书只教我们如何输血，很少 教我们少输或不输血 总认为输血利大于弊，较少关心输血带 来的危害，如传播病毒、降低免疫功能 增加感染等 还有人认为手术患者出的是全血，就应 该输全血，没有全血就用红细胞与等量 血浆重建
（1）手术及创作输血指南
浓缩红细胞
用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常 或低血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶 体液或胶体液应用。 血红蛋白>100g/L，可以不输。
血红蛋白<70g/L，应考虑输。 血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者贫 血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及 年龄等因素决定。
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3.血源形势不容乐观
血源供应不足（季节性变为常态性） 用血“偏型”现象造成供需矛盾 或输血科（血库）计划、合 理贮血做得不够 如：危重症抢救未及时提供输血（福建连江县 案例) (增城孕产妇案例)
二、怎样做到科学、合理用血？
合理用血定义： 世界卫生组织定义的合理用血概念 是输注安全的血液制品，仅用于治疗能 导致患者死亡或引起患者处于严重情况 而又不能用其他方法有效预防和治疗的 疾病。
输血安全与临床合理用血
南方医科大学南方医院输血科
赖福才
前言
输血是现代医学重要的一部分பைடு நூலகம்如果应用 得当，可以挽救患者生命和改善其健康状 况，如果应用不当，会对患者身体造成损 害，甚至引起患者死亡。
主要内容
一、为什么要积极倡导科学、合理用血？ 二、怎样做到科学、合理用血？
三、临床医师和输血科的职责和作用？
第一次手术备血：O型RhD（+）血浆（属 配合性输血） ， O型RhD（-）红细胞悬液 （同型输血） 再次手术备血：因无RhD（-）血液供应， 情况紧急，符合紧急输注非同型血液原则， 输O型（ABO同型）RhD（+）红细胞悬液
（4）血液输注应注意的问题
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输血速度和输血时限： 输血过程应先慢后快原则，根据病情和年 龄调整输注速度， 如血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀尽快输注
（1）血液病原体因素
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受现有医学技术条件局限，无法克服 的“窗口期”造成感染问题 病毒-HIV、肝炎（HCV） 未列入常规检测范围-CMV和未知病毒 其它-梅毒螺旋体、疟原虫、弓形虫
输血治疗具有两重性：
同种免疫 ① ② 输血传播病毒性疾病
(Transfusion-transmitted diseases)
因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血
酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一
般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。
冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，
血管性血友病，纤维蛋白质缺乏症及
ⅫI缺乏病患者，严重甲型血友病需加 用Ⅷ因子浓缩剂。
洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避 免输入血浆中某些成分(如补体、凝集 素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、 自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症 及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性白细胞 白尿症的患者。
B. 一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO同 型、RhD阴性血液成分。 C. 但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、 有妊娠史或移植后受血者输注RhD阳性红 细胞时应特别慎重，避免因输注RhD阳性 红细胞成分导致严重输血反应（如不孕）。
临床输血病例分析
病例摘要 患者，男，51岁，因车祸伤8小时后入院， 确诊为右胫腓骨开放性骨折，入院时患者 面色苍白，重度贫血貌，处于半昏迷状态， 需急诊手术。 术前检查：脉搏 132次/分 ABO血型O型，RhD（-） Hb 77g/L Hct 0.22 手术备血原则？
血液成分保存要求
各种血液成分的保存温度是不相同的
品种 1单位体积 红细胞 100ml 冷沉淀 20-30ml 血小板 150ml 白细胞 150ml 新鲜冰冻血浆 100ml 普通冰冻血浆 100ml 保存温度 4℃ -30℃ 22℃ 22℃ -30℃ -30℃ 有效期 35天 1年 5天 1天 1年 5年
（2）血液成分的不正确应用
以血浆应用为例，常见的不合理应用有如 下几种情况： ■ 用于扩容 ■ 与红细胞重组后使用 ■ 促进伤口愈合 ■ 用于提高机体免疫力 ■ 补充营养
（3）过度用血或少量输血
有的医生担心医疗纠纷，宁肯多输不肯 少输，尤其外伤，往往备血超过患者实 际需要 ■ 手术时有输“安慰血、保险血和少量输 血” 情况
(5)对该患来说通过血液制品传播HIV、肝炎、 梅毒和其它感染因子风险有多大？ (6)病人输血的好处是否超过了危害？ (7)如果没有及时得到血液，是否还有其它措 施供选择？ 最后，如果有疑问，请问自己下列问题： 如果血液是为我自己或我的孩子所用，我 会接受输血吗？
2.坚持临床输血原则
(1)能不输血，尽量不要输血 (2)能少输的，不多输 (3)大力开展成分输血、自身输血，做到
病例摘要
手术中输注O型RhD（+）血浆600ml ， O型RhD（-）红细胞悬液4U，术后复查 Hb 55g/L Hct 0.17，再次输入O型RhD （-）红细胞悬液5U，由于手术部位大量 渗血，需要再次手术，预计需要输血 3000ml，但此时无RhD（-）血液供应， 应如何处理？
分析
新鲜冰冻血浆(FFP)
①用于凝血因子缺乏的患者。
②PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 ③患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细 胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。 ④病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功 能障碍。
（2）内科输血指南
红细胞：
用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍 引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋 白<60g/L或红细胞压积<0.2时可考虑输 注。
血小板： 血小板计数和临床血症状结合决定是否输注血 小板，血小板输注指征：
①血小板计数>50×109/L一般不需输注 ②血小板计数在50-100×109/L之间，根据临床 出血情况决定，可考虑输注 ③血小板计数<50×109/L ，应立即输血小板防 止出血
④预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致
一、为什么要积极倡导科学、 合理用血？
合理用血能够有效利用宝贵的血液资 源，最大限度地避免输血风险。 主要从如下几个方面考虑： 1.输血存在风险 2.科学合理用血不尽如人意 3.血源形势不容乐观
1.输血存在风险
随着我国安全输血质量管理走向规范化、 科学化和输血医学水平提高，输血风险逐 步降低，但尚无法杜绝，其主要风险因素 包括： （1）血液病原体因素 （2）血液免疫因素
科学合理用血(缺什么，补什么)
3.严格掌握输血指证
举例：外科输血 (1)大量失血 严重创伤、烧伤 妇科(产后大出血） 手术或其他原因
急性失血
机体的反应和症状取决于失血量和速度
< 15%
< 750
15% ~ 30% 750 ~ 1500
心率增快
脉压缩小
早期休克
30% ~ 40% 1500 ~ 2000
输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测 CCI值。
⑤CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计
数)(1011) ×体表面积(M2) /输入血小板总数 (1011) 注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。 CCI>10者为输注有效
新鲜冰冻血浆 用于各种原因(先天性、后天获得性、
输入大量陈旧库血等)引起的多种凝血
■
血液加温问题
一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输 血。血液加温应在专用血液加温器 需要加温的情况为： 大量快速输血 成人大于50mL（kg•h） 儿童大于15mL（kg•h ） 婴儿换血 患者体内有强冷凝集素
三、临床医师和输血科在合理用 血中的职责和作用
1.临床医师责任和管理要求 2.输血科责任与管理要求
二、怎样做到科学、合理用血？
归纳为四个方面： 1.临床输血的评估 2.坚持科学合理输血原则 3.严格掌握输血指证 4.正确使用血液成分制品
1.临床输血的评估（征询）
决定给病人输血前应考虑的几个问题：
(1)期望病人的临床情况获得什么样的改善？
(2)是否可以减少失血来减少病人对输血的需求？ (3)是否还有其它替代输血的疗法，如静脉替代液 和氧气？ (4)该病人输血特定的临床或实验室指标是什么？