l论川芎肉桂汤的临床应用

论《川芎肉桂汤》的临床应用

笔者一日在读山西名医高建忠所著《读方思考与用方体会》一书时，见书中对川芎肉桂汤的评价甚高，其解读也甚精彩，由此对该方产生了浓厚的兴趣。

当代医家张琪言其临证治疗腰痛每用川芎肉桂汤，并在《张琪临证经验辑要》中写到：“此方为治风寒湿夹瘀血之腰痛为宜，用之屡获良效”。于是重新翻开东垣之书，进行深入的学习与研究。

该方载于东垣老人《兰室秘藏》卷中•腰痛门下，且以案例的形式出现，原文的记载如下：“川芎肉桂汤：丁未冬，曹通甫自河南来。有役人小翟，露宿寒湿之地，腰痛不能转侧，两胁搐急作痛，已经月余不愈矣。《腰痛论》中说：皆为足太阳、足少阴血络中有凝血作痛，间有一二证属少阳胆经外络脉病，皆去血络之凝乃愈。其《内经》有云：冬三月，禁不得用针，只宜服药，通其经络，破其血络中败血，以此药主之。酒汉防己、防风(以上各三分)，炒神曲、独活(以上各五分)，川芎、柴胡、肉桂、当归梢、炙甘草、苍术(以上各一钱)，羌活(一钱五分)，桃仁(五个，去皮尖，研如泥)。右咀，都作一服，好酒三大盏，煎至一大盏，去柤，稍热，食远服。”

从东垣老人记载的医案里，可以看到役人小翟，是因露宿寒湿之地，遂致腰痛不能转侧，两胁搐急作痛，可见病起于“外中风寒湿”。从《腰痛论》中可知役人小翟最终所患腰痛一症的病机核心

是“足太阳、足少阴血络中有凝血而然，间有一二证属少阳胆经外络脉病，亦因血络之凝所致”。由此，可以看出本病的病机关键是“外中风寒湿和瘀阻脉络”两个核心因素，那么风寒湿中于何处？我们知道足太阳膀胱经主一身之表，且肾于膀胱相表里，于是风寒湿当首犯足太阳膀胱经之表，终至足少阴脉络瘀阻，腰痛因此而发。于此则该方应用的临床指针当为“足太阳外感风寒湿，足少阴脉络瘀阻”。

李东垣把该方放在《兰室秘藏·腰痛门》条下进行论述，说明该方对于腰痛一症当有很好的疗效，并且诸多医家也承认该方的疗效，笔者在临床上也确实感受到其中的甜处，但是笔者感觉到，如果这样简单的去解读该方，认为未得东垣之深意。笔者认为李东垣本意在于示后人于法，而不是简单的教会一个医生去单一的套用本方治疗腰痛，如此则白费东垣老人的一片心意。笔者之所以这样说，是因为笔者临床上确实感受到该方制方之境界之高，主治范围之宽，疗效之确切，用之得当，不能说是起到起死回生之效，起码也是解救病家疾苦的一张良方。

笔者认为“该方不但可以治疗腰痛一症，随证加减可以通治一切足太阳膀胱经所过之处的一切风寒湿病症，同时也是间接起到扶阳的一张妙方”。

上面谈到该方主治“风寒湿邪气客于足太阳膀胱经，致使足太阳、足少阴血络中有凝血，客于腰府终致腰痛一症”，我们可以这样来理解，足太阳膀胱经的循行路线在《灵枢·经脉》的记载是：

“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。其支者：从巅至耳上角。其直者：从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。其支者：从腰中，下夹脊，贯臀，入腘中。其支者：从髆内左右别下贯胛，夹脊内，过髀枢，循髀外后廉下合腘中——以下贯踹内，出外踝之后，循京骨至小趾外侧”。从足太阳膀胱的循行路线可以看出，其经脉经过“目内眦、额头、巅顶、耳上角、脑、后项、肩髆内、腰府、臀部，腘窝等处”，由此我们可以得出风寒湿邪气客于足太阳膀胱经，其部位可以是上述的任何一处，东垣老人只是就客于腰府一处，立出病案一则，示例于后人，教后人于法，而并不是说只有风寒湿客于腰府才可以应用该方。当然东垣老人将该方列于腰痛门下，但其组方思想是相同的，只是多出了引经药于腰府，所以相对治疗腰痛更为合适。然而作为一个医生治病当活法于中，灵活加减才是，不一定刻舟求剑。所以对于川芎肉桂汤的主治范围应该有个新的看法，不一定要局限于腰痛一症，笔者在临床上每每灵活加减治疗各种腰痛、坐骨神经痛、膝关节痛、足跟痛、头痛、颈椎病、肩背肌劳损、等症屡获良效。

另外，笔者提到该方可以起到间接扶阳的功能，说到这个问题，可能会招到质疑，但笔者还是想把自己的心得说出来供同道参考，也许会有帮助。对于该方能起到扶阳的作用，也是笔者在临证治疗内伤病屡屡碰壁得出，对于阳气虚弱型体质，也就是说需要扶阳、回阳的体质，经过屡用《四逆汤》、《回阳饮》之类的处方时发现，对于部分病人可以说是效如桴鼓，但是也有部分病人疗效微微或寸

效不得。笔者就这个问题思考了许多，也翻阅过不少火神派的东西，但是始终未得到破解之法，也许是自己学业不精。而笔者发现对于疗效不佳的病人群当中，很多病人有“肩背酸困、下肢畏寒怕冷甚至冰冷，或有膝关节、踝关节痛的病史，且于受凉或天气变化时加重，又或受凉、天气变化时仅感下肢酸困不适；亦有腰府、腰臀、小腹畏寒怕冷、摸之冰凉久久不愈，且不喜风寒湿地。”于是笔者想到，是不是太阳开合出了问题？是不是邪气闭阻太阳，太阳开机不利，致使阳气不能发挥正常的作用所致？想到此，笔者恍然大悟，问题就在于足太阳膀胱经外感风寒湿，困阻阳气不的运行，日久形成冰冻千尺的局面，不但阻碍了太阳主开的功能，而且寒邪久久深伏于体，元阳亦因此而日衰，终至元阳消耗殆尽。所以一日不解太阳，虽屡经大剂扶阳亦无济于事，虽然经过大剂扶阳，元阳暂时得到补充，但随着时间的推移，元阳仍然会逐步的消耗。就好比严寒之冬，家中生火炉来取暖，假若炉火不旺或者熄灭，家中一片凄凉，原因就在于室外大自然气候严寒之故，假若来年春暖花开，一阳升发，家中不生火炉亦温暖如春；假若千里冰封、万里雪飘、冰冻千尺，虽家中火焰三尺亦寒意浓浓，而夏天家中无火亦汗流浃背，究其原因不外乎“离乎太阳与近乎太阳之别”。足太阳膀胱经作为伤寒六经之首，作为人身之潘篱，并命名为太阳，就好比张景岳所说“天之一宝只此一丸红日”，红日即太阳，足太阳膀胱经循行于人体背部，以太阳为名，作为三阳经之首，就好比天之一宝“太阳”。道法自然，人身亦如此，所以太阳不开，难解冰冻千尺的局面，所

以川芎肉桂汤不但是治疗腰痛的一张神效方，更重要的是开启足太阳膀胱经的一张妙方。所以对于该方的主治范围，当扩大为解利风寒湿邪客于足太阳膀胱经的一张神效方，同时也是扶阳的一张神效方。

医案附录：

扶正达邪治愈急性重症腰痛案（一）

初诊：2013年12月12日晚，一男子言其父亲腰痛难忍，已无法下床，要求前往家中诊治。刻下：形体消瘦，面色暗黄，腰痛病史20余年，每年入冬复发，此次因外出劳作续病腰痛，自认为是汗出当风。现腰痛难以转侧，稍动则其痛难忍，痛甚则气短，伴右下肢酸困，局部恶风畏寒，覆被在床，已一夜未眠，食纳因此而废。平素畏寒喜暖，小便不利，欲便不得，需要等待。

舌淡暗苔白腻润滑，脉细弦缓滑少力。

辩证：阳虚之体，足太阳外感风寒湿，足少阴脉络瘀阻

处方思路：根据患者平素喜暖畏寒，脉细缓无力知其为阳虚之体。再以患者起病急，病程短，痛势重，结合脉显少力，当为本虚标实证。病起于外出劳作，有汗出受风病史，结合病发于严寒之冬，局部喜暖畏寒，可知病发于外感风寒湿，病在太阳。虽然脉不浮，视乎不符合外感之象，但此处当理解为正气虚弱抗邪无力，鼓动血脉无力，故脉不浮。观患者腰痛难忍，可知不通之证，内经言“通则不痛，痛则不通”，结合舌暗，病在腰府，可知足少阴脉络瘀阻。治当补火助阳，外散风寒湿，兼以活血通络，方取《大回阳饮》合