商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨

商业健康保险在医疗保障体系中的角色探

讨

商业健康保险究竟在我国医疗保障体系改革中扮演什么角色，这是一个重大的理论命题。

笔者认为，商业健康保险和社会医疗保险应该协调发展，致力于构建商业健康保险与社会医

疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医疗保障新模式。商业健康保险绝不仅仅是社会基

本医疗保险有限的、简单的补充，而应该成为我国医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。

在这样的制度定位下，本文分别探讨了商业健康保险主要承担的三种角色，即补充保障的主要提供者、基本保障的主要竞争者、医疗保险机构与卫生服务提供者关系的探索者。

一、角色I：补充保障的主要提供者

社会医疗保险在制度设计的时候更多考虑和关注的是人们普遍的共性需求。然而在现实

中，个体的健康风险差异是很大的，对健康保险的需求也很不一样。而满足由个体需求结构差别化、需求层次多样化形成的需求偏好差异，恰恰是商业健康保险的强项，即商业健康保险可以满足差异需求，成为补充保障①的主要提供者。

(一)社会医疗保险满足共性需求

如前所述，商业健康保险市场存在逆向选择问题。Stiglitz(1977)证明即使是一个垄断保险

市场，所有人订立同一保险合约的混同均衡也不存在。他还指出，在垄断市场，不仅疾病风险，任何造成需求曲线变动的因素——比如对待风险的态度——都可能造成同样的结果。陈秋霖(2003)认为，在非完全信息的垄断保险市场，不仅疾病风险差异，就医可能性差异、医

疗卫生习惯差异和风险态度差异的存在都导致保险市场不可能存在混同均衡，因为这些差异使得人们预期自己可能消费的医疗服务量不同。

社会医疗保险解决上述逆向选择问题的方法是强制。但任何一项制度，要有生命力，光靠不断的强制是不行的，它必须成为“自我实施”的，否则人们逃避缴费的动力会增强，制度“强制”的执行成本会增加。因此，社会医疗保险在实施强制的同时，在制度设计的时候应尽可

能考虑人们普遍的共性需求部分，尽可能让差异需求部分由另外的制度安排来予以满足。这样有助于制度具有“自我实施”的基础。

(二)商业健康保险满足差异化需求

商业健康保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府的力量是无法满足

人们多样化的保障需求的，而商业健康保险在这方面的作用不可替代。显然，对于消费者多样化和高程度的保障需求，商业健康保险拥有更多发挥作用的空间。由于公众在经济状况、

健康水平、风险意识、个人偏好等多个方面均存在个体差异，其对于医疗健康服务的要求也

必然千差万别。因此，必须由商业健康保险来解决其差异化需求(朱铭来等，2009)。因此，国家应鼓励商业健康保险充分发挥在保障程度上补充功能和保障范围上的替代功能，由此构造完整的、多层次的医疗保障体系。

中国医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保

障需求，以提高全体国民的健康水平。在推动建立一个普遍覆盖的基本医疗保障体系同时，

也要满足民众的差异化医疗保障需求(孙祁祥等，2007)。为此，医疗保障制度必须同时包含

基本保障和补充保障两个层面，既考虑人们在医疗保障方面的共性需求，也考虑其差异化需求。其中，差异化的需求将主要通过商业健康保险来满足。

作为补充保障的主要提供者，商业健康保险发展的空间体现在许多方面，包括：(1)社会医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分。包括门诊、住院起付标准以下个人自付部分；统筹基金支付需个人按比例自付部分；门诊、住院大额医疗互助支付需个

人按比例自付部分；超封顶线部分。(2)社会统筹医疗保险不保的特殊药品。(3)社会统筹医

疗保险不保的诊疗项目，如健康体检护理费用、高科技移植手术费用等。(4)社会统筹医疗保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构。如康复治疗、陪护费、急救车费、高级床位费、私人诊所、特需病房等。(5)收入补贴型和护理津贴型费用。(6)社会统筹医疗保险的未覆盖

人群，等等。

(三)商业健康保险提供补充保障的条件

新医改方案中明确指出，要“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需

要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通

过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”为了发展商业健康保险，满足多层次医疗保障的需求，必须具备以下几个条件：首先，与社会医疗保险之间有

良好的合作关系。商业健康保险与社会医疗保险系统之间实现数据交流和共享，共同加强对医疗机构的管理，加强社会基本医疗保险与商业健康保险的衔接。其次，与医疗卫生机构之间有良好的合作关系。商业健康保险能够得到卫生部门在医疗数据方面的支持，采用卫生系统的疾病、诊疗、药品等专业编码，采集医疗卫生数据，并共同做好对医疗机构的医疗费用

管理。最后，具有税收优惠等良好的政策环境。如对于企业团体购买补充性商业健康保险，

保费支出部分可以在税前列支，在一定额度内列入成本；对于个人购买商业健康保险，其缴纳的保费部分，在一定限额内不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所

得税。另外，为了避免扭曲社会医疗保险的共付机制，对于社会医疗保险中需要个人共担费

用的部分，商业健康保险应当在合理的范围内补偿个人的共担费用，提供额外保障。

二、角色II：基本保障的主要竞争者

从公共产品“提供”与“生产”可以分离的理论出发，商业健康保险可以成为基本保障的主要

竞争者，这符合福利改革的个人自主权、竞争和效率的原则。

(一)基本医疗保障中“提供”与“生产”的分离

公共经济学的基本理论告诉我们，即便是对于纯而又纯的公共产品，其提供和生产也是两

个不同的概念。提供者和生产者可以是同一个单位或机构，也可以不是。埃莉诺·奥斯特罗姆、拉里·施罗德和苏珊·温(2000)认为，提供(provision)指的是通过集体选择机制对以下问题

作出决策：(1)由指定的一组人提供各类物品和服务；(2)被提供物品和服务的数量与质量；(3)与这些物品和服务有关的私人活动被管制的程度；(4)如何安排这些物品和服务的生产；(5)如何对这些物品和服务的提供进行融资；(6)如何对生产这些物品和服务的人进行管理。

因此，提供的组织过程基本与消费、融资、安排物品和服务的生产与监督有关。提供指的是谁为产品付款，以供人们消费。而生产(production)是指由谁来从事产品的具体生产。可见，提供不等于生产，提供是谁付费的问题，生产则是谁建造或制造的问题。生产者必须是能够作出决策的独立的主体，这样的主体只有三个：政府、企业和个人。企业和个人的性质是一

样的，所以统称为私人，这样对于公共产品的生产而言，实际上只有两个主体：政府和私人。某种公共产品到底由谁来生产，取决于谁在生产这种公共产品时更有效率。

依据上述对公共产品提供与生产的理论界定，政府对于医疗卫生服务，特别是基本医疗卫生服务应该承担的是“提供者”的责任，即要在需求方融资中承担更大的责任，而不一定自己直接生产，即不一定由政府直接向社会提供医疗保障服务。

政府在医疗保障中是承担“生产者”还是“提供者”的角色与医疗保障模式密切相关。在国家卫生服务制度保障模式下，中央预算直接分配给卫生服务提供者，即医院成本直接由财政预

算支付。因此，政府既提供健康保障(为健康保障融资)又直接生产(医疗服务提供者的成本直

接由财政支付)(参见图1)。