肺移植

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心肺移植，医学术语。其手术方式分为单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等。

心肺移植，医学术语。其手术方式分为单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等。

1、慢性阻塞性肺部疾病①肺气肿；②a1-抗胰蛋白酶缺陷

2、晚期纤维性肺部疾病①特发性肺纤维化；家庭性肺纤维化；③药物/中毒性肺纤维化

3、原发性肺动脉高压(右心功能正常)

慢性双肺移植适应证

1、慢性感染性肺部疾病①急性肺纤维化；②支气管扩张

2、晚期选择性阻塞性肺部疾病①肺气肿②a1-抗胰蛋白酶缺陷

3、原发性肺动脉高压(右心功能正常)

4、其他粉液分泌粘稠症等

心肺联合移植适应证

依据纽约心脏病协会(NYHA)标准，心功能分级应属Ⅲ-Ⅳ级(参见心脏移植)

1、肺血管病①原发性肺动脉高压；②艾生曼格(Eisenmenger)综合症；③慢性肺栓塞。

2、肺实质性病变(使不可复性心功能不全) ①囊性肺纤维化；②晚期慢性阻塞性肺部疾病；③粘液分泌粘稠症；④淋巴管平滑肌瘤病。⑤空洞型肺结核。

肺移植的手术禁忌证

1、年龄单肺移植受体>65岁，双肺移植受体>60岁

2、全身有活动性感染病灶

3、明显的肺外全身病症而导致生存期有限

4、左心射血分数<35%

5、不可逆的脑肝、肾功能减退

6、恶性肿瘤

7、病人及家属合作

心肺联合移植的手术禁忌证

1、其他重要脏器病症

2、急性感染性疾病

3、慢性肺部感染及糖尿病，很好控制后方能考虑手术

4、恶性肿瘤

5、病人心理及精神状态不稳

6、病人及家属不同意手术

受体的术前检查

1、实验室检查：血液学与凝血机制有关检查、生化检查、血清学检查(病毒等)

2、肺部检查：ECT、CT、胸片、肺功能、血气分析

3、心脏检查：心电图、心脏超声、右心导管、心导管及冠脉造影

4、淋巴细胞毒性配合试验

5、HLA分型

6、供体、受体的血型测定

7、相关检查：如运动实验等

会诊：心血管内科、呼吸内科、麻醉科、传染科、心理学和精神科、牙科、眼科(如有糖尿病)、护理(手术护理、ICU及病房)

供体的选择标准

供肺

1、ABO血型相同

2、年龄：单肺<50岁，双肺及心肺联合供体应<45岁

3、既往无心、肺疾病，无心部外伤及手术史

4、血气交换正常

5、支纤镜检查正常

6、系列胸片正常

7、胸腔横径和纵径相匹配

心肺供体标准

免疫学：ABO血型一致，超敏病人需要淋巴细胞交叉配型

肺功能：肺部X线片清晰Fio2为0.4时PaO2 11.3Kpa(100mmHg)以上，肺顺应性正常，正常潮气量气道压力4kPa(30mmHg)以下

微生物学：无明显肺部感染，肺分泌物无Gram阴性细菌或霉菌

大小相匹配：心肺和双肺移植供体、肺容积应与受体相同或小，单肺移植供体肺容积可小于手术标准，可以比受体大

供体复苏时间：一般不超过48小时，最长不超过72小时

受体术前维持治疗

1、同心脏移植的原则

2、移植前1-2天用抗生素：按心脏移植手术要求进行全面手术前准备

供体肺的保护：采用低温肺A灌注法

供体心肺的切除：①认真保护心脏和肺灌洗；②轻柔触摸和挤压肺，防止肺损伤；

③分离后纵隔应靠近食管和降主动脉，注意结扎后纵隔，气管周围血管和淋巴管彻底止血；④隆突前的及周围不分离，以便保留来自冠状动脉的侧支血液供应，有利于气管吻合的愈合；⑤避免容量过负荷，防止肺水肿。

手术方法：单肺移植，双肺移植，心肺联合移植：

单肺移植侧的选择：多发病变严重侧或血液灌注差，肺气肿严重侧，如双侧病变程度相近，则多选择右侧为移植侧。肺动脉高压患者行单肺移植术，以右侧为宜。

双肺移植术方法：双肺分侧移植和双侧周期移植

心肺联合移植：先切心，后切肺，保护双侧隔神经，迷走神经和喉返神经。

肺移植术后的处理

1、通气处理；

2、血液动力学的管理；

3、肾功能及液体平衡；

4、抗凝剂的应用；

5、免疫抑制剂的治疗；

6、抗感染治疗；

7、营养及支撑治疗；

8、强力利尿治疗，维持水的负平衡。

心肺移植手术后一般监控

1. 呼吸系统

术后呼吸支持使用定容方式，患者入室时可予纯氧通气。使用最低浓度的氧和最低气道压力提供充足的氧供，可用增加频率和减少潮气量保持足够的每分通气量。为防止气道吻合处发生气压伤，气道峰压应维持在30mmHg以下，可给5-10 cmH2O PEEP，但要避免因长时间应用而影响气管愈合。如病人出现发热、痰中带血、皮下气肿应高度警惕气管吻合口瘘的发生。辅助呼吸期间每2小时气管内滴入抗生素盐水一次，每小时（或按需）吸痰，注意呼吸道的湿化，若分泌物太多吸不尽或有肺不张时，可用纤支镜吸痰，但应严格消毒隔离措施。每4h拍背1次。

病情稳定术后1-3天撤离呼吸机，主要监测动脉血气，病人返ICU后20-30’作血气分析，以后每2~4小时或每改变呼吸参数后20’复查血气，拔气管插管指征与瓣膜替换术病人相同。脱机后给予40%-70%的面罩给氧。24h内每1-2h 监测血气1次，直至患者呼吸平稳。尽管血气正常，但患者仍感呼吸困难，此为移植肺去神经所致，应向其说明情况。拔管后予面罩湿化氧气药雾治疗每4-6小时一次，深呼吸运动或呼吸量计练习以防肺不张，每日作肺部物理治疗4次。术后第一周每日行纤支镜检查、吸痰。

2.循环系统

供心在移植前经受了完全性缺血，由于再灌注损伤，心功能受到不同程度的损害，受心者原已增高的肺血管阻力又会使供心后负荷加重。故手术后早期常可出现心功能不全和各种心律失常。循环功能的严密监护非常重要。

2.1 心电监护

住ICU期间原则上连续实施，12导联心电图每日或隔日录图一次，主要监测ST -T变化了解心肌供血状态和监测心律失常的发生。心率(律)术后早期要求每15min记录一次，稳定后每30~60min记录一次。尤术后第一周警惕夜间出现心动过缓，注意因供心失去神经支配而出现的心率快慢现象。术后心率要求80-100次/分，一般不超过130次/分，心动过缓时主张用异丙肾上腺素或多巴胺或临时起搏治疗。