农村五保供养对象入院供养协议书

甲方：（敬老院）

乙方：（乡镇人民政府、街道办事处）

丙方：（五保对象所在村委会）

丁方：（五保对象）

为了更好地保障四方的合法权益，明确各自的权利义务，甲乙丙丁四方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方责任：

1、甲方根据丁方或其监护人的申请，并经医院（卫生院）检查无精神病、传染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丁方入住，并由乙方作为供养期间的担保人。

2、甲方根据丁方入住时的身体状况、自理能力确定护理等级及提供相应服务，建立健康档案。以后视丁方身体状况相应调整护理级别。

3、按规定提供与供养对象供养金标准相应的吃、穿、住、医服务。

二、乙方责任：

1、按有关规定做好丁方入院指导工作，协助做好所在区域敬老院管理，维护敬老院周边环境，落实政策规定的各项优惠措施。

2、参与所辖区域敬老院管理，指派人员参与敬老院院务委员会，对敬老院工作定期指导。

三、丙方责任：

1、为确保丁方的权利，做好丁方入院前检查工作。

2、协助做好在院五保户的思想工作，同乙方一道妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户的生活。

3、接受甲方委托，代管供养对象财产。

四、丁方责任：

1、享有甲方提供的所有服务的权利，有参与敬老院民主管理的权利，并有出院的自由。

2、丁方的个人财产应予以登记，丁方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。

3、丁方在供养期间，如出现以下情况之一的，甲方有权终止本协议并通知丙方接丁方出院：

（1）被取消五保供养资格；

（2）经常违反院规，严重妨碍其他供养对象正常生活的；

（3）有传染性疾病或有精神病且病情不稳定的；

（4）不服从甲方制定的规章制度，不服从管理的；

（5）其它原因不宜继续在院供养的。

五、本协议经四方签字或盖章。

六、本协议一式肆份，甲乙丙丁各执壹份，具有同等法律效力。

七、其它约定：

甲方院长（签字）乙方法人代表（签字）（盖章）丙方村主任（签字）丁方：五保对象（签字）（盖章）

年月日